Epidemiologia das queimaduras no estado de Minas Gerais. O que mudou em uma década?
Epidemiology of burns in the state of Minas Gerais. What has changed in a decade?

INTRODUÇÃO

Segundo o Ministério da Saúde, atualmente há 46 centros de referência de alta complexidade em assistência a queimados no Brasil, cinco deles em Minas Gerais¹. Devido à prevalência, morbidade, mortalidade, complexidade e altos custos de tratamento das vítimas de queimadura, faz-se necessário estudo epidemiológico permanente para que sejam propostas e validadas estratégias de abordagem, bem como previstos e alocados adequadamente os recursos necessários à prevenção, terapêutica e reabilitação dos pacientes.

O artigo “Epidemiologia das queimaduras no estado de Minas Gerais”, publicado na Revista Brasileira de Cirurgia Plástica², analisa dados do ano de 2010 do Centro de Tratamento de Queimados (CTQ) do Hospital João XXIII, maior da América Latina especializado no tratamento desta enfermidade.

OBJETIVO

Os objetivos deste novo estudo foram investigar os dados epidemiológicos do ano de 2020 de um CTQ de alta complexidade, instalado no Hospital João XXIII, em Belo Horizonte-MG, e compará-los aos dados do mesmo centro apresentados há uma década no referido artigo, para reorientar o planejamento.

MÉTODO

Trata- se de estudo observacional, retrospectivo, baseado em consulta aos prontuários de pacientes internados no CTQ do Hospital João XXIII, incluindo-se enfermarias e centros de tratamento intensivo pediátrico e de adultos, que compara os dados de 2020 aos de fevereiro de 2009 a julho de 2010 do referido artigo. Foram incluídas variáveis do estudo anterior e adicionadas novas variáveis rotineiramente registradas nos prontuários. Excluíram-se deste estudo os pacientes atendidos no setor de urgência, mas não internados, tratados e acompanhados ambulatorialmente. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, registrado sob número CAAE 07134818.7.0000.5119.

RESULTADOS

Em 2020 foram internados no Hospital João XXIII 473 pacientes com queimaduras, sendo 63,4% do sexo masculino (300) e 36,6% do sexo feminino (173). A média de idade foi de 30 anos, e 21,6% (102) tinham idades entre 0 e 4 anos.

Foram internados 40,6% (192) dos pacientes na enfermaria de queimados adultos, com idade média de 44 anos, 31,7% (150) na enfermaria de queimados pediátricos, com idade média de 4 anos, 23,7% (112) no Centro de Tratamento Intensivo (CTI) de adultos, com idade média de 44 anos, e 4,0% (19) no CTI pediátrico, com idade média de 5 anos, sendo 38,1% (180) provenientes da capital e 61,9% (293) do interior do estado de Minas Gerais. A média de internação dos pacientes foi de 25 dias, sendo de 17 dias nas enfermarias, de 26 dias no CTI adulto e de 30 dias no CTI pediátrico.

A superfície corporal queimada (SCQ) média dos pacientes admitidos foi de 18,8%, sendo 19,2% entre os homens e 18,1% entre as mulheres. A SCQ média dos admitidos nas enfermarias foi de 12,6%, dos admitidos no CTI de adultos de 35%, e dos admitidos no CTI pediátrico de 33%.

Sofreram queimadura por acidente 87,5% (414) dos pacientes e, por agressão, 6,1% (29). Queimaduras por tentativa de autoextermínio ocorreram em 6,4% (30) dos pacientes, sendo 70% (21) mulheres e 30% (9) homens.

Em relação ao agente etiológico da queimadura, 34,5% (163) foram causadas por líquidos quentes, atingindo 77,5% (79) dos pacientes de 0 a 4 anos, 23,7% (112) por álcool, 19,9% (94) por calor direto, 9,5% (45) por líquidos inflamáveis, exceto álcool, 6,1% (29) por eletricidade, e 6,3% (30) por outro agente. A SCQ média das queimaduras provocadas por álcool foi de 23,9%, e por líquidos quentes de 12,1%. Entre vítimas de queimadura por álcool, 60,7% (68) eram homens.

No CTI pediátrico 31,5% (6) das crianças foram internadas com queimaduras por chama direta, 26,3% (5) por escaldadura, 15,8% (3) por álcool, 15,8% (3) por inflamáveis, exceto álcool, 5,3% (1) por soda cáustica e 5,3% (1) por abrasão traumática.

Foram realizados 580 desbridamentos cirúrgicos, 473 enxertos autólogos, 8 enxertos homólogos e 24 retalhos. Em relação ao desfecho, 91,1% (431) dos internados receberam alta hospitalar e 1,5% (7) foram transferidos para serviços privados. Foram a óbito 7,4% (35) dos pacientes, correspondentes a 29,5% (33) daqueles admitidos no CTI de adultos e a 10,5% (2) dos admitidos no CTI pediátrico.

Entre os óbitos, 94,3% (33) ocorreram no CTI de adultos, sendo 54,6% homens e 45,4% mulheres, com idade média de 43 anos e SCQ média de 49,7%. A SCQ média entre os homens que faleceram nessa unidade foi de 47,4%, e entre as mulheres, de 52,4%. A mediana do tempo de internação até o óbito foi de 9 dias. Em relação à causa das queimaduras que levaram aos óbitos nessa unidade, 63,6% (21) foram por acidente, 15,2% (5) por agressão física e 21,2% (7) por autoextermínio. Entre os 30 pacientes que tentaram autoextermínio, 23,3% (7) foram a óbito, com média de idade também de 43 anos, e SCQ média de 69%. As queimaduras que mais provocaram óbito foram causadas por álcool, em 42,4% (14) dos pacientes, seguidas pelas provocadas por calor direto, em 33,3% (11) dos casos, por inflamáveis, exceto álcool, em 15,2% (5) dos casos, e por agente gasoso, químico ou elétrico em 9,1% (3) dos casos.

Entre os óbitos, 5,7% (2) ocorreram no CTI pediátrico, ambos por queimaduras causadas por acidentes, um deles por queimadura de vias aéreas e outro por pneumonia de aspiração.

A principal causa dos óbitos foi sepse, correspondendo a 57,1% (20) dos casos, 28,6% (10) faleceram por disfunção de múltiplos órgãos e sistemas, e 14,3% (5) faleceram por outras causas. Os germes mais prevalentes, que causaram septicemia e óbito, foram Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis e Enterobacter cloacae.

Não houve óbito nas enfermarias. Entre os pacientes que faleceram em 2020, apenas um foi detectado como positivo para Covid-19. A causa do seu óbito foi sepse com foco nas feridas cutâneas.

Comparando-se dados de 2010 aos de 2020, verifica-se que as maiores vítimas de queimaduras continuam sendo homens, adultos jovens, com superfícies corporais queimadas equivalentes, internados por tempo superior a três semanas (Tabela 1).

Tabela 1 - Comparação entre internados no Centro de Tratamento de Queimados em 2010 e em 2020.

Entretanto, nesse período houve inversão da procedência dos pacientes. Em 2010, a maioria dos pacientes internados residia na capital. Em 2020, a maioria residia no interior do estado (Figura 1).

Figura 1 - Estratificação dos internados no Centro de Tratamento de Queimados por procedência.

Figura 1 - Estratificação dos internados no Centro de Tratamento de Queimados por procedência.

As queimaduras por acidente foram ainda mais frequentes e causaram mais óbitos em 2020, ao contrário das queimaduras por tentativa de autoextermínio (Figuras 2, 3, 4).

Figura 2 - Estratificação dos internados no Centro de Tratamento de Queimados por intencionalidade das queimaduras.

Figura 2 - Estratificação dos internados no Centro de Tratamento de Queimados por intencionalidade das queimaduras.

Figura 3 - Estratificação do desfecho dos internados no Centro de Tratamento de Queimados por queimadura acidental.

Figura 3 - Estratificação do desfecho dos internados no Centro de Tratamento de Queimados por queimadura acidental.

Figura 4 - Estratificação do desfecho dos internados no Centro de Tratamento de Queimados por tentativa de autoextermínio.

Figura 4 - Estratificação do desfecho dos internados no Centro de Tratamento de Queimados por tentativa de autoextermínio.

Tentativas de autoextermínio mantiveram-se predominantes entre pacientes do sexo feminino em 2010 (66%) e em 2020 (70%), e causaram 39% dos óbitos em 2010, e 20% em 2020. Entre os óbitos por autoextermínio, em 2010 foram de pacientes mais jovens, com acometimento de menor SCQ (Tabela 2). Estes dados assemelham-se aos publicados em estudo específico do mesmo CTQ³.

Tabela 2 - Comparação entre óbitos por autoextermínio dos internados no Centro de Tratamento de Queimados em 2010 e em 2020.

Em 2010 o álcool foi o agente etiológico mais prevalente. Em 2020 manteve- se relevante, mas foi superado por líquidos quentes (Figura 5), principalmente até a idade de 4 anos em ambos os períodos. A partir dos 5 anos de idade, o principal agente etiológico foi o álcool em ambos os estudos. Nesse período, manteve-se como o agente etiológico que provocou queimaduras mais graves, com SCQ média de 28% em 2010 e de 23,9% em 2020, responsável por 52,7% dos pacientes que foram a óbito em 2010, e por 40% em 2020.

Figura 5 - Estratificação dos internados no Centro de Tratamento de Queimados por agente etiológico das queimaduras.

Figura 5 - Estratificação dos internados no Centro de Tratamento de Queimados por agente etiológico das queimaduras.

Em 2010 o autor identificou mortalidade de 16,3%, com tendência de queda, e em 2020 a mortalidade realmente diminuiu para 7,4%. O número médio de procedimentos cirúrgicos por paciente foi coincidente nos dois períodos (2,28 versus 2,24). Foram 0,85 procedimentos de enxerto autólogo por paciente em 2010 e de 1,00 por paciente em 2020.

DISCUSSÃO

Comparar momentos distintos do mesmo centro de tratamento permite avaliar indicadores que validem o planejamento vigente ou alertem para a necessidade de correções. Comparar dados de centros diferentes é tarefa desafiadora, uma vez que, apesar de o tratamento de queimados estar bem estabelecido na literatura mundial, há variáveis de difícil isolamento e controle, como a pressão que a demanda impõe com recursos limitados do serviço público, a transferência tardia de pacientes de centros não especializados, e a eficiência do atendimento pré-hospitalar, que gera admissões de pacientes com prognóstico muito desfavorável, cujo desfecho mais provável teria sido o óbito na cena do trauma. Há casos dramáticos de pacientes com a SCQ próxima a 100%, que chegam ao pronto-atendimento orientados e conversando, mas cujo desfecho para o óbito é, na prática atual, irreversível.

Globalmente, a mortalidade por queimadura é em torno de 5%⁴. Entretanto, conforme o escopo da publicação, encontram-se dados muito diferentes na literatura mundial, como taxa de mortalidade de 37,75% em estudo no Irã⁵, de 36,12% em estudo que excluiu crianças no Paquistão⁴, de 23,4% nos Camarões⁶, de 5,3% nos Estados Unidos⁴, e de 4,3% na Espanha⁷, em estudo em que apenas 9,7% eram queimados graves e cuja SCQ média foi de apenas 8,3%.

O presente trabalho visou à comparação da evolução do mesmo centro de tratamento quando se posicionou perante os dados da literatura há uma década. A publicação de dados muito favoráveis são sempre inspiração para se espelhar em resultados melhores. Em relação à comparação de dados muito específicos em períodos diferentes, não se pode concluir sobre recortes de resultados aparentemente melhores em estudos não dirigidos para este fim específico, pois a disponibilidade de recursos pode depender de variáveis não isoladas, como a complexidade dos casos internados no mesmo momento.

Entre os períodos estudados identificou-se maior encaminhamento de pacientes graves para tratamento na capital do estado, ficando os centros do interior responsáveis por pequenos e médios queimados locais. No CTQ do Hospital João XXIII buscou-se intensificar a realização de desbridamentos e enxertias cutâneas precoces e no mesmo tempo cirúrgico, conforme orienta a literatura⁸, com objetivo de diminuir a taxa de mortalidade. A utilização de enxertos homólogos não foi maior devido à disponibilidade limitada nos bancos de pele do país. Empenhou-se, também, em intensificar o esforço de se decidir levar cobertura cutânea a feridas com tempos de epitelização limítrofes, para que não cicatrizassem espontaneamente e gerassem sequelas de retração.

O aumento de óbitos por queimadura acidental entre os períodos avaliados demonstra a necessidade de intensificação das ações de prevenção. Mantém-se o protagonismo do álcool nos desfechos mais desfavoráveis a partir dos 5 anos de idade, e a necessidade de atenção especial e dirigida para regulamentação da comercialização dessa substância e campanhas preventivas de conscientização da população.

Há diversas ações em curso visando à melhora dos indicadores. A solicitação de aquisição de tecnologia para microenxertia a Meek⁹ objetiva buscar alternativa para casos mais graves, em que não há regiões doadoras de pele suficientes para enxertia autóloga. Atualmente, utiliza-se expansão em tela no referido CTQ, em que a pele recrutada para enxertia é conduzida junto a um rolo perfurador, que produz cortes lineares transfixantes por toda sua superfície. Ao ser tracionada, os cortes tornam-se orifícios, com consequente aumento da área da pele, duplicando-a, triplicando-a ou quadruplicando-a, conforme a decisão do cirurgião. Já a técnica Meek produz cortes ortogonais na pele recrutada para enxertia. Ao ser transferida sobre curativo pré-sanfonado, que permite tração em ambas as direções, produz uma matriz de pequenos enxertos quadriculares, expandindo a pele recrutada em até nove vezes, permitindo cobrir áreas mais extensas.

A solicitação de aquisição de matrizes extracelulares objetiva possibilitar a simplificação de procedimentos selecionados em regiões com exposição de estruturas nobres sem disponibilidade de retalhos locais, para permitir tratamento com enxertia cutânea e abreviação do tempo de internação, diretamente associado à mortalidade. Outras ações são a criação de serviço estadual de regulação de transferências ao CTQ de alta complexidade, incentivo à criação de novos centros de tratamento de grandes queimados no estado, proposta de criação de programa de capacitação à distância do não especialista, sensibilização do poder público para a realização de campanha permanente de prevenção a queimaduras e para inclusão de disciplina de prevenção a acidentes no currículo escolar.

CONCLUSÃO

O perfil da vítima de queimadura atendido no CTQ Professor Ivo Pitanguy foi mantido em grande parte em 10 anos. Entretanto, aumentou o número de atendimentos ao paciente do interior do estado, e líquidos quentes ultrapassaram o álcool como agente provocador de queimadura mais prevalente. A experiência e a busca da conformidade com o tratamento baseado na literatura mundial resultaram em indicadores mais favoráveis, sendo a diminuição da mortalidade o mais significativo.