Fatores preditivos da permanência em uma Unidade de Queimados
Factors predicting burn unit length-of-stay

INTRODUÇÃO

Devido a uma melhoria generalizada nos cuidados de saúde, os últimos 30 anos apresentaramnos uma redução significativa na taxa de mortalidade de pacientes queimados¹,². Vários fatores são responsáveis por esta mudança, tais como uma melhor compreensão da fisiopatologia das queimaduras graves, o desenvolvimento generalizado de unidades de cuidados intensivos e novas estratégias terapêuticas adaptadas ao paciente, nomeadamente, reanimação agressiva com fluidos, controle rigoroso da infecção e intervenção cirúrgica precoce com cuidadoso desbridamento e enxerto de pele para superar a perda de poder de avaliação da mortalidade por queimaduras.

Portanto, para avaliar a qualidade e a eficiência dos cuidados clínicos, é importante avaliar outros desfechos, como o tempo de internação³, cujo aumento está irrefutavelmente associado a consequências adversas. Uma permanência mais longa em uma unidade de queimados ou unidade de terapia intensiva tem sido associada a maior morbidade física (e psicológica), atraso no retorno ao trabalho, diminuição da produtividade, menor qualidade de vida relacionada à saúde e uma incidência cada vez maior de sintomas psicopatológicos⁴,⁵.

Pacientes queimados são particularmente suscetíveis a infecções. Um tempo de permanência prolongado aumenta o risco de infecção nosocomial, o que por sua vez aumenta o tempo de permanência em uma unidade de queimados, em média, 18 dias. Além disso, foi comprovado que o aumento do tempo de internação está diretamente relacionado ao desenvolvimento de resistência aos antibióticos. As infecções mais comuns neste contexto são causadas por microrganismos agressivos como Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus resistente à meticilina. A infecção por esse microrganismo está associada ao aumento da mortalidade e morbidade por todas as causas.

Por último, um aumento do tempo de permanência está associado a um aumento do custo social e econômico. Em Portugal, o custo médio da estadia numa Unidade de Queimados em 2013 foi de 8032 euros⁶,⁷. Os seguintes fatores têm sido associados a uma permanência mais prolongada: idade⁸,⁹, sexo masculino⁹, percentual de área queimada⁸,⁹, profundidade da queimadura¹⁰, presença de lesão nas vias aéreas⁹, comorbidades ou lesão traumática associada¹¹, necessidade de procedimento cirúrgico⁸,¹⁰ e presença de infecção ou sepse¹⁰.

Neste estudo retrospectivo, os autores pretendem estabelecer quais são os fatores relevantes para o tempo de permanência numa Unidade de Queimados em Portugal, para identificar medidas e intervenções específicas que possam permitir a redução do tempo de internamento e, consequentemente, da morbilidade e mortalidade a ele associadas.

MÉTODO

Neste estudo retrospectivo foram avaliados todos os pacientes internados na Unidade de Cuidados Especiais de Queimados do Hospital Universitário Lisboa Central, em Lisboa, Portugal, entre 1 de janeiro de 2011 e 31 de dezembro de 2020. Foram coletados 745 pacientes. Os pacientes foram excluídos do estudo devido à alta precoce para outra unidade por motivos médicos ou logísticos¹⁰; alta contra ordem médica³ ou admitidos sem quadro de queimadura (necrólise epidérmica tóxica)².

Os dados dos 711 pacientes resultantes foram coletados quanto à idade, sexo, condições médicas prévias, data de admissão e alta da unidade de queimados, mecanismo da queimadura, agente da queimadura, área da queimadura, profundidade da queimadura, lesões traumáticas associadas, necessidade de ventilação, necessidade de fasciotomia ou escarotomia, lesão das vias aéreas, necessidade e momento da intervenção cirúrgica, infecção e local da infecção, parâmetros laboratoriais e resultado clínico. A análise estatística foi realizada utilizando SPSS para Windows. Um valor de p<0,05 foi considerado significativo. (Tabela 1).

Tabela 1 - População de unidade de queimadura.

RESULTADOS

Duração da estadia

O tempo de permanência na unidade de queimados foi em média de 29 dias. O mínimo foi 1 dia e o máximo, 254 dias. Os seguintes fatores estiveram associados ao aumento do tempo de internação: sexo feminino (p-valor 0,048); idade (p-valor 0,002); e presença de comorbidades (p-valor 0,015). (Tabela 2).

Tabela 2 - Análise dos fatores que influenciam o Tempo de Permanência. (T – teste-t; A – ANOVA unidirecional; S – classificação de Spearman).

	Média Estatística	Valor p
Sexo
Masculino	27	0,048 T
Feminino	31
Idade		0,002 S
Faixa etária – anos
<20	16
21-40	25	0,007 A
41-60	30
61-80	33
81-100	31
Comorbidades Médicas
Sim	31	0,015 T
Não	27
Mecanismo de queima
Térmico	30	0,000 A
Elétrico	20
Químico	17
Queimadura Térmica
Sim	30	0,000 T
Não	19
Queimadura Elétrica
Sim	20	0,001 T
Não	30
Queimadura Química
Sim	17	0,048 T
Não	29
Lesão de Fogo
Sim	35	0,000 T
Não	23
Lesão por Líquido Quente
Sim	24	0,000 T
Não	31
Lesão por queimadura de contato
Sim	23	0,167 T
Não	29
Agente de queimaduras
Fogo	35
Líquido Quente	24	0,000 A
Elétrico	20
Queimadura de Contato	23
Químico	17
Área de superfície corporal		0,000 S
Área de superfície corporal (%)
<10%	20
11-20%	32
21-30%	45
31-40%	48
41-50%	71	0,000 A
51-60%	94
61-70%	40
71-80%	32
81-90%	61
> 90%	5
Área de superfície corporal até 10%
Sim	20	0,000 T
Não	40
Área de superfície corporal de 10 a 20%
Sim	24	0,000 T
Não	52
Área de superfície corporal de 20 a 30%
Sim	26	0,000 T
Não	58
Área de superfície corporal de 30 a 40%
Sim	27	0,000 T
Não	64
Área de superfície corporal de 50 a 60%
Sim	28	0,000 T
Não	60
Área de superfície corporal de 50 a 60%
Sim	29	0,012 T
Não	44
Área de superfície corporal de 60 a 70%
Sim	29	0,018 T
Não	45
Área de superfície corporal de 70 a 80%
Sim	29	0,005 T
Não	54
Área de superfície corporal de 80 a 90%
Sim	29	0,344 T
Não	5
Queimadura de 3º Grau
Sim	37	0,000 T
Não	20
Necessidade de Ventilação Mecânica
Sim	36	0,000 T
Não	26
Duração da Ventilação Mecânica – n=208		0,000 S
Duração da Ventilação Mecânica > 12 dias
Sim	57	0,000 T
Não	28
Lesão Inalatória
Sim	43	0,000 T
Não	26
Trauma Associado
Sim	34	0,125 T
Não	29
Necessidade de escarotomia
Sim	50	0,000 T
Não	25
Necessidade de intervenção cirúrgica
Sim	36	0,000 T
Não	13
Número de Intervenções Cirúrgicas – n=505		0,000 S
Tempo da 1ª Intervenção Cirúrgica - n=505		0,000 S
Tempo da 1ª Intervenção Cirúrgica - n=505
Primeiros 5 dias	27
Primeiros 10 dias	37
Primeiros 15 dias	35
Primeiros 20 dias	40
Depois de 20 dias	61
Primeiros 5 dias
Sim	27	0,000 T
Não	39
Primeiros 10 dias
Sim	33	0,003 T
Não	40
Primeiros 15 dias
Sim	34	0,000 T
Não	48
Primeiros 20 dias
Sim	34	0,000 T
Não	61
Infecção documentada
Sim	40	0,000 T
Não	20
Infeção nosocomial
Sim	46	0,000 T
Não	19
Número de infecções documentadas – n=328		0,000S
Número de infecções documentadas – n=328
1-2 infecções	30
3-4 Infecções	52	0,000 A
5-6 Infecções	60
Mais de 6 infecções	107
Infecções mucocutâneas
Sim	41	0,000 T
Não	26
Infecção respiratória
Sim	50	0,000 T
Não	27
Infecção urinária
Sim	50	0,000 T
Não	22
Infecção sistêmica
Sim	51	0,000 T
Não	24
Valor mínimo de hemoglobina (g/dl)		0,000 S
Anemia (Hb < 8g/dl)
Sim	43	0,002 T
Não	28
Valor Máximo de Creatinina (mg/dl)		0,002 S
Doença Renal Aguda (Creatinina >1,2mg/dl)
Sim	38	0,000 T
Não	28
Valor Mínimo de Proteína (g/l)		0,000 S
Hipoproteinemia (proteína total <60g/l)
Sim	32	0,000 T
Não	19
Valor mínimo de albumina (g/l)		0,000 S
Hipoalbuminemia (Albumina <35g/l)
Sim	32	0.000 T
Não	16
Ameaça à vida
Muito baixa (ABSI 2-3)	12
Moderada (ABSI 4-5)	20
Moderadamente grave (ABSI 6-7)	29	0,000 A
Séria (ABSI 8-9)	42
Severa (ABSI 10-11)	73
Máxima (ABSI 12 ou Superior)	42
Mortalidade > 50% segundo ABSI (>10)
Sim	63	0,000 T
Não	27
Escore de Baux		0,000S
Escore de Baux Modificado		0,000S
Mortalidade > 50% segundo Escore Baux Modificado (≥140)
Sim	55	0,000 T
Não	29
Morte
Sim	33	0,283 T
Não	29

ABSI - Abbreviated Burn Severity Index

Tabela 2 - Análise dos fatores que influenciam o Tempo de Permanência. (T – teste-t; A – ANOVA unidirecional; S – classificação de Spearman).

Em relação às lesões, os seguintes fatores estiveram associados ao aumento do tempo de internação: queimaduras térmicas (p-valor 0,000), principalmente se o agente térmico for fogo (p-valor 0,000); queimaduras de terceiro grau (p-valor 0,000); necessidade de ventilação mecânica (p-valor 0,000); lesão de via aérea estabelecida (p-valor 0,000); necessidade de fasciotomias ou escarotomias descompressivas (p-valor 0,000) e percentual de área corporal (p-valor 0,000). É importante a comparação entre pacientes extubados precocemente (primeiros 12 dias) e não extubados precocemente, que tiveram um tempo de internação significativamente (valor de p 0,000) maior (média de 28 vs. 57 dias).

A presença de traumatismo associado não se associou significativamente ao aumento do tempo de internação (p-valor 0,125) (Tabela 2).

O desbridamento adequado com ou sem enxerto é a base do tratamento de queimaduras. Na nossa amostra, a necessidade de cirurgia esteve significativamente associada ao aumento do tempo de internamento (p-valor 0,000), assim como o momento da cirurgia (p-valor 0,000). Os pacientes submetidos a cirurgia nos primeiros 5 dias tiveram tempo médio de permanência de 27 dias, porém, quando a cirurgia foi realizada após o 20º dia, o tempo médio de permanência foi de 61 dias.

A presença de infecção (valor-p 0,000), o número de infecções (valor-p 0,000) e a presença de microrganismo nosocomial (valor p 0,000) correlacionaram-se positivamente com o tempo de internação (Tabela 2). A presença de anemia (p-valor 0,002); insuficiência renal (valor p 0,000), hipoproteinemia (valor p 0,000) e hipoalbuminemia (valor p 0,000) também foram positivamente correlacionadas com um aumento no tempo de internação.

Os índices clássicos de prognóstico de queimaduras, como o Abbreviated Burn Severity Index e o Modified Baux Score, apresentaram forte correlação com o tempo de internação (p-valor 0,000).

DISCUSSÃO

A evolução dos cuidados com queimaduras levou a um aumento da taxa de sobrevivência dos pacientes queimados, o que tornou alguns índices clássicos desatualizados em termos de prognóstico. Por outro lado, o tempo de internamento é uma variável objetiva, fácil de medir e comparar e que ganha cada vez mais relevância como métrica na avaliação da qualidade dos cuidados de saúde em pacientes queimados. Um tempo de permanência mais prolongado em uma unidade de queimados está associado a um maior número de infecções, maior morbidade, maior mortalidade e custos. Portanto, é relevante compreender quais fatores contribuem para o aumento desta métrica, para acessar potenciais ações para enfrentar este problema.

Em nosso estudo, o tempo médio de internação foi de 29 dias, variando de 1 a 254 dias. Comparado com a literatura atual¹², esse valor é superior. Porém, em nossa unidade, esses dados representam apenas os pacientes internados na Unidade de Tratamento de Queimados, que é equivalente a uma unidade de terapia intensiva e, portanto, a maioria dos pacientes queimados são graves e não são passíveis de cuidados de enfermaria padrão, nos quais a maioria dos estudos publicados se concentra.

Da mesma forma que outros estudos, alguns fatores associados ao aumento do tempo de internação foram idade, comorbidades e fatores relacionados à gravidade da queimadura, como área de pele queimada, profundidade da queimadura e necessidade de escarotomia descompressiva ou fasciotomia. A lesão inalatória é, na literatura atual, o fator de maior impacto nos pacientes queimados. Em nossa coorte, a presença de lesão de vias aéreas com ou sem necessidade de ventilação mecânica foi associada ao aumento do tempo de internação. Da mesma forma, a extubação precoce foi associada a uma diminuição do tempo de internação.

Ao contrário da literatura atual, na nossa coorte o sexo feminino foi associado a um aumento estatisticamente significativo do tempo de internação. Isto pode ser devido à idade mais avançada das mulheres em relação aos homens, levando a mais queimaduras em idades avançadas, em que existe uma condição mais frágil e dependente.

O momento do desbridamento cirúrgico é um tema controverso no atendimento ao paciente queimado¹³,¹⁴,¹⁵. Tradicionalmente, uma abordagem conservadora com trocas seriadas de curativos permite que o tecido necrótico se separe do leito saudável da ferida que mais tarde seria enxertado de pele. Contudo, se esta abordagem fosse prolongada, a libertação constante de fatores pró-inflamatórios resultaria num estado inflamatório sistêmico, o que agravaria o desequilíbrio metabólico, imunológico e sistêmico, levando à falência de múltiplos órgãos e à morte. Além disso, um atraso maior no desbridamento cirúrgico muitas vezes levaria à infecção das áreas queimadas, agravando o risco de morte, e a problemas cicatriciais nefastos, como cicatrizes hipertróficas ou contraturas articulares, que podem prejudicar a qualidade de vida do paciente.

A presença dessas cicatrizes, em áreas delicadas esteticamente funcionais, pode exigir procedimentos adicionais para correção. Janzekovic¹⁶ descreveu o desbridamento tangencial em 1970 e alterou o paradigma do atendimento cirúrgico ao paciente queimado. Ele propôs uma intervenção mais precoce com desbridamento mecânico agressivo e enxerto de pele¹¹ para reduzir o tempo de exposição da ferida, reduzindo o estresse metabólico, a taxa de infecção e, portanto, as complicações e a taxa de mortalidade. Além disso, o tempo de internação e, consequentemente, os custos são reduzidos¹³. Isto foi particularmente verdadeiro em pacientes sem lesão das vias aéreas¹⁴.

Alguns autores ainda defendem uma abordagem mais tardia, alegando que uma maior perda sanguínea e, consequentemente, uma maior necessidade de transfusão leva a maior sofrimento metabólico e hemodinâmico. Além disso, alguns autores defendem que a profundidade precoce da queimadura é difícil de determinar, tornando a distinção entre quais áreas cicatrizarão espontaneamente e quais necessitarão de desbridamento e enxertia uma decisão difícil nos primeiros dias, mesmo para cirurgiões experientes em queimaduras.

Essa dificuldade decorre da heterogeneidade de uma queimadura, onde é comum que um paciente apresente lesões com diferentes prognósticos em continuidade e muitas vezes em padrão manchado; e o fato de que as queimaduras são uma lesão em evolução. A zona de estase apresenta uma área potencialmente reversível, e a fluidoterapia adequada e a prevenção de infecções podem melhorar muito o resultado desta área¹⁵. Em suma, aqueles que defendem uma abordagem tardia sugerem que adiar a abordagem cirúrgica por alguns dias irá permitir uma avaliação mais precisa e evitar intervenções desnecessárias.

Em nossa coorte, que replica a literatura atual, observamos uma relação diretamente proporcional entre o momento cirúrgico da primeira intervenção e o tempo de internação (Figura 1). Os pacientes que foram submetidos a uma intervenção mais precoce tiveram menor tempo de internação. Isto abre um caminho para melhores cuidados com queimaduras – uma abordagem mais precoce pode proporcionar um período de internamento mais curto, o que pode levar a uma diminuição do risco de infecção, especialmente infecção nosocomial, e a uma redução de custos. Esta abordagem demonstrou superar os benefícios de uma intervenção cirúrgica tardia¹⁷,¹⁸.

Figura 1 - Relação entre o primeiro dia de intervenção cirúrgica e o tempo total de internação.

Figura 1 - Relação entre o primeiro dia de intervenção cirúrgica e o tempo total de internação.

Em nossa coorte, vários fatores foram associados a um atraso na primeira intervenção cirúrgica, como pacientes que são criticamente instáveis para tolerar um procedimento cirúrgico, pacientes que têm múltiplas áreas pequenas que cicatrizam favoravelmente com trocas de curativos, falta de tempo na sala de cirurgia e necessidade de atrasar a cirurgia devido ao uso de anticoagulantes orais.

Pacientes queimados são suscetíveis a infecções, especialmente por organismos nosocomiais multirresistentes. Em nossa coorte, 46% dos pacientes foram diagnosticados com pelo menos uma infecção. O tempo médio de internação em pacientes que tiveram infecção foi de 40 dias, o que contrasta com 20 dias em pacientes que nunca tiveram um microrganismo identificado nas culturas de admissão ou necessitaram de qualquer investigação séptica adicional. Esta diferença é ainda maior quando as infecções nosocomiais (definida como infecção que se desenvolve nas primeiras 48 horas após a admissão), em que o tempo médio de internação foi de 46 dias.

Curiosamente, esse aumento no tempo de internação foi independente do sistema afetado (mucocutâneo, urinário, hematológico ou brônquico). Aí, a prevenção de infecções é uma área na qual melhorias significativas podem traduzir-se na redução do tempo de internamento, promovendo a causa para o desenvolvimento de estratégias específicas para o controle e prevenção de infecções.

Alguns resultados laboratoriais refletem um agravamento do estado clínico e estão também associados a um aumento do tempo de internamento. Hemoglobina baixa (definida como valor laboratorial de hemoglobina inferior a 8,0g/dL); insuficiência renal (definida por creatinina sorológica acima de 1,2mg/ dL); hipoproteinemia (definida por proteína sorológica inferior a 60g/L) e hipoalbuminemia (definida por albumina sorológica inferior a 35g/L) foram todas estatisticamente significativas para prever um aumento no tempo de internação.

Os índices de prognóstico clássicos, como o Índice Abreviado de Gravidade da Queimadura e o Escore de Baux Modificado, incluem fatores conhecidos que influenciam a morbidade, como área

superficial queimada e lesão das vias aéreas. Como dito anteriormente, esses fatores também apresentam forte correlação com o tempo de permanência.

A mortalidade intra-hospitalar em Portugal permanece comparativamente elevada (7,7%)⁷ quando comparada com outros países do sul da Europa, mas está diminuindo constantemente. Em nossa coorte, a mortalidade foi de 6%. As taxas de mortalidade por queimaduras são normalmente calculadas com base na população geral que sofreu queimaduras. Este grupo é heterogêneo e inclui pequenas áreas de queimaduras, graus de queimaduras menos graves e reflete principalmente pacientes que são tratados em sua maioria com troca de curativos em ambulatório ou com curta permanência em enfermaria. A taxa de mortalidade em nossa coorte reflete apenas pacientes internados em Unidade de Cuidados Especiais para Pacientes Queimados.

Como nota final, o autor gostaria de reconhecer algumas limitações do estudo. Primeiro, o estudo tem desenho retrospectivo, o que não permite a randomização dos pacientes. Em segundo lugar, alguns fatores possivelmente importantes não foram avaliados, como a necessidade de transfusão, o padrão de resistência dos microrganismos e qual terapia antibiótica foi realizada. Escalas de resultados funcionais e estéticos não foram acessadas. Estudos multicêntricos maiores podem permitir uma melhor estratificação dos pacientes de acordo com a área de superfície queimada ou comorbidades do paciente, o que pode ser capaz de combater a heterogeneidade desta população específica de pacientes e permitir uma conclusão mais prática e aplicável diariamente.

CONCLUSÃO

Este estudo permite afirmar que variáveis relacionadas à maior gravidade da queimadura, como área queimada, necessidade de ventilação mecânica, necessidade de fasciotomia ou escarotomia, lesão de vias aéreas e presença de queimaduras de terceiro grau têm efeito significativo no tempo de internação. Contudo, na opinião do autor, a conclusão mais relevante deste estudo retrospectivo é a confirmação de que existem fatores modificáveis – como o tempo até a primeira intervenção e o número de infeções documentadas – que podem efetivamente reduzir o tempo de internamento. Estas duas áreas devem ser o foco do atendimento ao paciente para melhorar os resultados relacionados à saúde.

A conclusão do nosso estudo está de acordo com a literatura médica atual.