Achados incomuns em ressonância magnética de pacientes com implantes mamários
Unusual findings on MRI of patients with breast implants

INTRODUÇÃO

As mamas têm uma importância fundamental no bem-estar psicossexual da paciente, uma vez que o desejo de melhorar a aparência estética faz parte do autocuidado, seja para reverter flacidez, aumentar volume, rejuvenescer, corrigir assimetria ou reconstruir as mamas¹. Desse modo, o implante de próteses mamárias é uma das cirurgias mais realizadas no mundo, segundo dados divulgados pela Sociedade Internacional de Cirurgia plástica Estética (ISAPS), representando cerca de 15,8% das intervenções cirúrgicas estéticas realizadas em 2018, no mundo².

Em 1889, Gersuny descreveu o aumento das mamas com injeção de parafina no parênquima mamário. Ao longo do tempo, diversos materiais foram utilizados com o objetivo de reconstituir o volume mamário, como próteses de marfim, esponjas de diferentes composições, enxertos dermogordurosos, silicone líquido ou gel³.

A introdução dos implantes de silicone nas mamas teve início em 1963, nos Estados Unidos da América, por meio de Cronin e Gerow, e desde então a referida intervenção cirúrgica é objeto de grandes discussões^4,5. A concepção inicial visava cirurgias estéticas, mas atualmente o campo da reconstrução mamária emprega os implantes em grande escala⁶. Os primeiros implantes eram fabricados com elastômero espesso, em duas metades, as quais eram coladas para formar uma única peça. Ao longo do tempo, vários degraus evolutivos foram superados^7,8.

Sperli descreveu 7 fases evolutivas dos implantes mamários que dependem do tipo do envoltório, com ou sem patch, revestimento e próteses infláveis^9,10. Para a maioria dos tipos de implantes e estilos, houve variações ao longo dos anos, sendo mais comum em nosso meio os implantes de único lúmen com preenchimento de gel⁶.

Apesar das melhorias técnicas cirúrgicas e da segurança dos implantes atuais, os pacientes ainda são confrontados com potenciais complicações, sendo as mais encontradas: hematomas, seromas, infecções, assimetrias, rippling e principalmente as contraturas capsulares, que ainda são as complicações mais comumente vistas, com uma incidência global na ordem de 27%, associadas ao uso de implantes lisos e texturizados das primeiras gerações de próteses^11-13.

Embora a mamografia e a ultrassonografia sejam os exames inicialmente solicitados para investigação, a ressonância magnética nuclear (RMM) é a modalidade de imagem mais útil para a caracterização de implantes mamários, devido a sua alta resolução espacial e pelo fornecimento de uma imagem de contraste entre o implante e os tecidos moles circunjacentes¹⁴. Outra vantagem é a ausência de radiação ionizante. A RMN tem maior sensibilidade (72-94%) e especificidade (85-100%) para constatar rupturas de implante, graças às suas sequências que podem suprimir ou enfatizar o sinal a partir do silicone³.

No protocolo de RMN os aparelhos de alta resolução a composição interna do silicone é melhor visualizada com detalhes em imagem sagital T2 FSE (Fast spin eco), e a imagem em T2 de alta qualidade e com supressão de água pode ser útil para diferenciar o silicone com ruptura intracapsular do líquido periimplante¹⁵. Já a imagem em dois planos é indicada para diferenciar rupturas intracapsulares precoces das dobras formadas na parte inferior e superior do implante. Além disso, a imagem no plano anteroposterior não é recomendada devido aos artefatos ocasionados pelo coração e pelo tórax¹⁵.

Complicações não usuais podem ocorrer, como rupturas intracapsulares e extracapsulares, hematomas tardios e deformidades de contorno, tendo a ressonância magnética como avaliação de imagem padrão-ouro para elucidação diagnóstica¹⁶.

Seromas são complicações tardias pouco comuns, mas que podem se manifestar sem causa definida, cujo tratamento implica a retirada ou a troca das próteses¹⁷. O aparecimento do seroma volumoso depois de um ano após a colocação de implantes é definido como tardio. Em estudos prospectivos, estimou-se que linfoma anaplásico de grandes células relacionadas ao implante mamário (BIA-ALCL) é frequente nas apresentações de seroma tardio¹⁸. Na ocorrência de seroma tardio e que não seja explicável facilmente por infecção ou trauma, deve ser considerado suspeito de doença¹⁹.

O tipo mais comum de ruptura é a do invólucro do implante (envelope de elastômero)²⁰, cujo vazamento não se estende além da cápsula fibrosa que comumente se forma ao redor dos implantes de silicone, sendo 80 a 90% de todas as rupturas de implantes intracapsulares⁵. Já a ruptura extracapsular é definida como a extrusão tanto do invólucro quanto da cápsula fibrosa, com vazamento macroscópico de silicone^21-23.

OBJETIVO

Realizar um levantamento das alterações encontradas nos exames de ressonância magnética de pacientes portadoras de implantes de silicone, identificar achados não usuais e suas frequências em um grande serviço de radiologia.

MÉTODO

Foi realizado um levantamento retrospectivo no cadastro de uma clínica privada de radiologia de Brasília-DF dos exames realizados em pacientes portadoras de implantes de silicone entre abril de 2015 e março de 2023.

Trata-se de uma série de casos em que foram levantadas as pacientes portadoras de alterações e selecionadas as alterações ditas “não usuais”, pela baixa frequência ou ausência de citação na literatura, após cirurgias de inclusão de prótese de silicone. Foram incluídas no estudo as pacientes que se submeteram ao aumento mamário com uso de implantes com finalidade estética ou reconstrução mamária.

O motivo da realização do exame não foi objeto do estudo. Foi realizado levantamento dos laudos e imagens da ressonância magnética nuclear (RMN) e selecionados para estudo aqueles que mostraram achados incomuns. Ademais, realizou-se revisão da literatura sobre cada um dos casos descritos e listados abaixo.

Por fim, ressalte-se que o presente estudo seguiu os princípios constantes da Declaração de Helsinque, desenvolvida pela Associação Médica Mundial. Ademais, o trabalho foi submetido e aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa, sob o número 75934023.7.0000.0257.

RESULTADOS

Foram submetidas à realização de RMN 211 pacientes portadoras de implantes mamários e encontraram-se alterações nas RMN de 12, o que corresponde a 5,68% do total. Utilizou-se a classificação em 3 grupos:

Grupo 1, com um total de 5 pacientes: 5 pacientes (2,3%) apresentaram volumosa quantidade de líquido pericapsular, sendo 3 desses casos de seroma pericapsular, submetidos a punções aspirativas e dosagem CD30 e ALK1, considerando-se a possibilidade de BIA-ACL, tendo 1 paciente positivo. Outros 3 pacientes (1,4%) apresentaram granuloma capsular e 1 paciente (0,4%) apresentou seroma capsular tardio com conteúdo hemorrágico.

Grupo 2, com um total de 3 pacientes: 2 pacientes (0,9%) apresentaram linfonodopatia axilar; 1 paciente (0,4%) teve rotura intra e extracapsular; 1 paciente (0,4%) nódulo junto à capsula fibrosa do implante; 1 paciente (0,4%) linfonodopatia axilar ipsilateral de provável origem inflamatória/infecciosa e 1 paciente (0,4%) silicone intralinfonodal.

Grupo 3, com um total de 4 pacientes: 1 paciente (0,4%) com edema do músculo peitoral, 2 pacientes com tumor desmoide e 1 paciente (0,4%) com herniação da cápsula fibrosa.

DISCUSSÃO

Diante de diversas complicações relacionadas a implante mamários, a ressonância magnética é o método de escolha para avaliação da integridade de implantes de silicone, pois apresenta maior acurácia do que a mamografia e a ecografia, escolhidas para acompanhamento e rastreio de câncer⁶. Com sensibilidade de até 94% na detecção de ruptura e especificidade entre 85% a 100%, são usadas sequências com e sem supressão de silicone, bem como sequências combinadas para avaliar parênquima e prótese²⁴.

Na avaliação das lesões no parênquima mamário, pode-se utilizar contraste paramagnético, que possui melhor precisão em mamas no pósoperatório recente, devido à distorção arquitetural e ao edema da mama operada²⁴. Essa alteração usual é verificada quando ocorre a contratura capsular, após o aumento das mamas com silicone. A fina cápsula fibrosa normalmente se forma ao redor da prótese e provoca desconforto e deformidade na arquitetura da mama¹⁵.

Existem diversos sinais encontrados na RMN que correspondem a complicações dos implantes de silicone, sendo descritos na literatura achados compatíveis com ruptura extracapsular (sinal de fechadura ou o sinal de noix)⁶. Além disso, na imagem ponderada em sagital, o sinal da linha subcapsular corresponde ao rompimento intracapsular. O referido sinal é conhecido como salad oil (focos de hipersinal em T2 no interior da prótese)²⁴.

Dois pacientes apresentaram ruptura intracapsular, conforme evidenciado na Figura 8C, que retrata o sinal de linguine, presença de várias linhas curvilíneas hipointensas dentro do gel de silicone.

Já o sinal radiológico de contratura capsular evidenciado nas Figuras 1C e 2D pode ser analisado como o aumento do diâmetro anteroposterior do implante, associado à assimetria e à forma arredondada do mesmo⁸.

Figura 1 - A e B. Sequências T2 em plano axial evidenciando volumoso seroma pericapsular bilateral, discretamente maior à direita. C. Sequência T1 pós-contraste em plano axial evidenciando discreto espessamento e realce da capsula fibrosa (setas).

Figura 1 - A e B. Sequências T2 em plano axial evidenciando volumoso seroma pericapsular bilateral, discretamente maior à direita. C. Sequência T1 pós-contraste em plano axial evidenciando discreto espessamento e realce da capsula fibrosa (setas).

Os volumosos seromas tardios foram encontrados no grupo 1 e exemplificados nas Figuras 1A, 1B, 2A e 3C. Na literatura, as possíveis suposições etiológicas apontam para ruptura da prótese, o que não ocorreu em nenhum caso²⁵. No entanto, em estudos prospectivos, estimou-se o BIA-ALCL ocorre em 9 a 13% das apresentações dos seromas tardios¹⁷. Mas tal fato poderia ser justificado por outras causas, como, por exemplo, o atrito entre a prótese e a loja orgânica, o processo inflamatório crônico e metaplasia da face interna da cápsula¹⁰.

Figura 2 - A. Sequência T2 em plano axial evidenciando volumoso seroma pericapsular à direita, discretamente hiperproteico. B e C. Sequências T1 pós-contraste (B) e T2 (C) em plano axial evidenciando imagem nodular capsular hiperintensa em T2 e com realce heterogêneo e persistente no aspecto posterior do implante direito, sugestiva de granuloma capsular de silicone induzido (setas). D. Sequência T1 pós-contraste em plano axial evidenciando alteração da morfologia do implante direito, com redução das lobulações associada a espessamento e realce pericapsular difuso e irregular, sugestiva de contratura capsular.

Figura 2 - A. Sequência T2 em plano axial evidenciando volumoso seroma pericapsular à direita, discretamente hiperproteico. B e C. Sequências T1 pós-contraste (B) e T2 (C) em plano axial evidenciando imagem nodular capsular hiperintensa em T2 e com realce heterogêneo e persistente no aspecto posterior do implante direito, sugestiva de granuloma capsular de silicone induzido (setas). D. Sequência T1 pós-contraste em plano axial evidenciando alteração da morfologia do implante direito, com redução das lobulações associada a espessamento e realce pericapsular difuso e irregular, sugestiva de contratura capsular.

Figura 3 - A, B e C. Sequências T2 (A e B) e T1 pós-contraste (C) em plano axial evidenciando volumoso seroma pericapsular hiperproteico heterogêneo à direita, e espessamento e realce pericapsular difuso. D e E. Sequências T1 pós-contraste (D) e T2 (E) em plano axial evidenciando imagem nodular capsular hiperintensa em T2 e com realce heterogêneo e persistente no implante esquerdo, sugestiva de granuloma capsular de silicone induzido (seta).

Figura 3 - A, B e C. Sequências T2 (A e B) e T1 pós-contraste (C) em plano axial evidenciando volumoso seroma pericapsular hiperproteico heterogêneo à direita, e espessamento e realce pericapsular difuso. D e E. Sequências T1 pós-contraste (D) e T2 (E) em plano axial evidenciando imagem nodular capsular hiperintensa em T2 e com realce heterogêneo e persistente no implante esquerdo, sugestiva de granuloma capsular de silicone induzido (seta).

Pinchuk & Tymofii²⁶, em casuística de 569 pacientes que fizeram inclusão de próteses mamárias, relataram 6 casos de seroma tardio, ocorridos entre 2 anos e 10 anos de pós-operatórios. Na opinião dos autores, o atrito da prótese contra a superfície interna da cápsula orgânica foi um dos principais motivos para a metaplasia sinovial dessa superfície, mas também a infecção crônica e a consequente a formação do seroma.

A drenagem linfática da mama ocorre principalmente por 3 vias: supraclavicular, axilar e mamária interna, justificando o quadro de linfadenopatia local nos casos de ruptura de prótese²⁷, semelhante ao ocorrido com o caso 8 e demonstrado na Figura 8D. A linfadenopatia por silicone é um achado não usual em ressonância magnética e tem um mecanismo mal compreendido. No entanto, acredita-se que ocorre o transporte de partículas de silicone para os linfonodos através de macrófagos no sistema reticuloendotelial. Nesses casos, o diagnóstico de câncer de mama deve ser excluído²⁵.

Ao contrário da ruptura, o vazamento de gel de silicone é microscópico através de um envoltório do implante intacto. Esse fenômeno está relacionado com a afinidade química entra a camada externa do elastômero de silicone e gel nele contidos¹⁴. O contato com a casca exterior pode romper laços não covalentes moleculares entre as cadeias poliméricas, causando inchaço e enfraquecimento do próprio reservatório. Uma vez que se separa do seu envoltório, o silicone pode migrar, atingindo membros superiores, linfonodos inguinais e fluido pleural. Assim, pode-se explicar a possível alteração em dois pacientes do grupo 2 com linfonodopatia axilar e silicone intralinfonodal. Quando o extravasamento de gel é extenso, pode ser detectado por exame de imagem, havendo a formação do sinal da lágrima invertida^6,10.

Foi evidenciado granuloma capsular em duas pacientes, conforme observado nas Figuras 2D, 4A e 4B. Ainda, atestou-se edema do músculo peitoral em uma paciente, consoante demonstrado na Figura 9A. As alterações em questão podem ser explicadas pela literatura. No caso, o silicone gel do implante pode ter o seu envoltório dissolvido com o tempo, tornando o seu revestimento mais fino, ou até mesmo dissolvido por completo, o que torna o produto viscoso dentro da cápsula fibrosa orgânica. Desse modo, em certos casos há a migração do produto viscoso para tecidos vizinhos, o que pode formar granulações, inflamação da pele com rash cutâneo, urticária, calcificações, migração para linfonodos ou mesmo infiltração em músculos do tórax, simulando tumores²⁵.

Figura 4 - A e B. Sequências T1 pós-contraste (A) e T2 (B) em plano axial evidenciando imagem nodular capsular hiperintensa em T2 e com realce heterogêneo e persistente no implante esquerdo, sugestiva de granuloma capsular de silicone induzido (seta).

Figura 4 - A e B. Sequências T1 pós-contraste (A) e T2 (B) em plano axial evidenciando imagem nodular capsular hiperintensa em T2 e com realce heterogêneo e persistente no implante esquerdo, sugestiva de granuloma capsular de silicone induzido (seta).

Figura 5 - A, B e C. Sequências T1 pós-contraste em plano axial evidenciando realce do parênquima mamário no terço posterior dos quadrantes mediais da mama esquerda, junto ao implante mamário, associado a realce da capsula fibrosa e espessamento e realce cutâneo local. D. Reconstrução 3D MIP (projeção de intensidade máxima) em plano sagital evidenciando estes achados.

Figura 5 - A, B e C. Sequências T1 pós-contraste em plano axial evidenciando realce do parênquima mamário no terço posterior dos quadrantes mediais da mama esquerda, junto ao implante mamário, associado a realce da capsula fibrosa e espessamento e realce cutâneo local. D. Reconstrução 3D MIP (projeção de intensidade máxima) em plano sagital evidenciando estes achados.

Figura 6 - A e B. Sequências T2 em plano axial evidenciando seroma pericapsular heterogêneo à esquerda (setas), além de redução das lobulações deste implante. C. Sequências T1 pós-contraste em plano axial evidenciando espessamento e realce difuso da capsula fibrosa do implante esquerdo (seta).

Figura 6 - A e B. Sequências T2 em plano axial evidenciando seroma pericapsular heterogêneo à esquerda (setas), além de redução das lobulações deste implante. C. Sequências T1 pós-contraste em plano axial evidenciando espessamento e realce difuso da capsula fibrosa do implante esquerdo (seta).

Figura 7 - A e B. Sequências T2 em plano axial evidenciando seroma pericapsular heterogêneo à direita (setas). C. Sequência T1 pós-contraste em plano axial evidenciando espessamento e realce difuso da capsula fibrosa do implante direito (seta).

Figura 7 - A e B. Sequências T2 em plano axial evidenciando seroma pericapsular heterogêneo à direita (setas). C. Sequência T1 pós-contraste em plano axial evidenciando espessamento e realce difuso da capsula fibrosa do implante direito (seta).

Figura 8 - A, B e C. Sequências T2 em plano axial evidenciando diminutas inclusões líquidas de permeio ao implante esquerdo (A e C) e “sinal do linguine” (B), sugestivos de rotura intracapsular do lúmen externo. D. Sequência T1 em plano axial evidenciando linfonodomegalia axilar esquerda, com sinal heterogêneo e semelhante ao do silicone (seta), podendo corresponder a silicone intralinfonodal e sugerindo rotura extracapsular ipsilateral.

Figura 8 - A, B e C. Sequências T2 em plano axial evidenciando diminutas inclusões líquidas de permeio ao implante esquerdo (A e C) e “sinal do linguine” (B), sugestivos de rotura intracapsular do lúmen externo. D. Sequência T1 em plano axial evidenciando linfonodomegalia axilar esquerda, com sinal heterogêneo e semelhante ao do silicone (seta), podendo corresponder a silicone intralinfonodal e sugerindo rotura extracapsular ipsilateral.

Figura 9 - A. Sequência T2 em plano axial evidenciando perda das lobulações e morfologia arredondada do implante direito, associadas a seroma pericapsular deslocando este implante anteriormente, além de edema difuso do músculo peitoral subjacente (seta) e do aspecto medial do musculo peitoral contralateral (seta). B, C e D. Sequências T1 pós-contraste em plano axial (B e C) e sagital (D) evidenciando acentuado espessamento e realce pericapsular difuso irregular do implante direito, sobretudo no seu aspecto posterossuperior (C e D - seta), com extensão pré-esternal em direção à capsula fibrosa do implante contralateral (B - seta) e associado a espessamento e tênue realce cutâneo nos quadrantes inferiores e mediais da mama direita.

Figura 9 - A. Sequência T2 em plano axial evidenciando perda das lobulações e morfologia arredondada do implante direito, associadas a seroma pericapsular deslocando este implante anteriormente, além de edema difuso do músculo peitoral subjacente (seta) e do aspecto medial do musculo peitoral contralateral (seta). B, C e D. Sequências T1 pós-contraste em plano axial (B e C) e sagital (D) evidenciando acentuado espessamento e realce pericapsular difuso irregular do implante direito, sobretudo no seu aspecto posterossuperior (C e D - seta), com extensão pré-esternal em direção à capsula fibrosa do implante contralateral (B - seta) e associado a espessamento e tênue realce cutâneo nos quadrantes inferiores e mediais da mama direita.

Figura 10 - Sequências T1 pós-contraste em plano axial (A e B) e T2 em plano axial (C e D) evidenciando herniação da cápsula fibrosa com conteúdo heterogêneo no quadrante inferolateral da mama direita (setas). E. Sequência T1 pós-contraste em plano sagital evidenciando a localização subcutânea da herniação, em íntimo contato com a pele (seta).

Figura 10 - Sequências T1 pós-contraste em plano axial (A e B) e T2 em plano axial (C e D) evidenciando herniação da cápsula fibrosa com conteúdo heterogêneo no quadrante inferolateral da mama direita (setas). E. Sequência T1 pós-contraste em plano sagital evidenciando a localização subcutânea da herniação, em íntimo contato com a pele (seta).

Figura 11 - Na topografia do músculo peitoral esquerdo, nos seus aspectos central e medial, no nível do segundo ao quinto espaços intercostais, há imagem nodular heterogênea sólido-cística, de paredes espessas irregulares e com realce heterogêneo, medindo 9,4 x 7,2 x 5,0cm, com realce inicial rápido e curva cinética do tipo persistente. Esta imagem nodular exibe íntimo contato com a cápsula do implante (com realce desta e deslocando o implante anteriormente) e exibe ainda contiguidade com a musculatura intercostal posteriormente (com realce desta), acolado à pleura pulmonar e pericárdio nos respectivos espaços intercostais e sem realce dos arcos e cartilagens costais adjacentes.

Figura 11 - Na topografia do músculo peitoral esquerdo, nos seus aspectos central e medial, no nível do segundo ao quinto espaços intercostais, há imagem nodular heterogênea sólido-cística, de paredes espessas irregulares e com realce heterogêneo, medindo 9,4 x 7,2 x 5,0cm, com realce inicial rápido e curva cinética do tipo persistente. Esta imagem nodular exibe íntimo contato com a cápsula do implante (com realce desta e deslocando o implante anteriormente) e exibe ainda contiguidade com a musculatura intercostal posteriormente (com realce desta), acolado à pleura pulmonar e pericárdio nos respectivos espaços intercostais e sem realce dos arcos e cartilagens costais adjacentes.

Figura 12 - No quadrante superomedial da mama esquerda, 11h, terço posterior, próximo à região preesternal, há realce do tipo nodular, irregular, espiculado, heterogêneo, medindo 3,4 x 3,2 x 2,2cm, distando 9,7cm do complexo areolopapilar e invadindo a metade anterior da musculatura peitoral ipsilateral, com realce inicial rápido e curva cinética do tipo persistente.

Figura 12 - No quadrante superomedial da mama esquerda, 11h, terço posterior, próximo à região preesternal, há realce do tipo nodular, irregular, espiculado, heterogêneo, medindo 3,4 x 3,2 x 2,2cm, distando 9,7cm do complexo areolopapilar e invadindo a metade anterior da musculatura peitoral ipsilateral, com realce inicial rápido e curva cinética do tipo persistente.

A fibromatose desmoide (DF) é tumor miofibroblástico não metastático, raro, localmente agressivo, com taxas altas de recorrência (24-77%) e curso clínico imprevisível. A incidência é de aproximadamente 0,2% de todas as neoplasias da mama²⁸. O local mais acometido é o intra-abdominal, sendo na mama uma condição extremamente rara²⁹. Foram encontrados 2 pacientes nos quais inicialmente foi levantada a hipótese de tumor mamário maligno, que o resultado da biópsia e imuno-histoquímica confirmou ser tumor desmoide. Na imuno-histoquímica a presença positiva de actina e vimentina, desmina raramente é positiva, enquanto S100 e CD34 são negativos, sendo úteis para o diagnóstico de tumor desmoide²⁹.

Na ressonância magnética os tumores desmoides são tipicamente massas irregulares, de contorno mal definidos, hipointensos e isointenso em relação ao músculo em sequências ponderadas em T1 e com hiperintensidade de sinal variável em sequências ponderadas em T2³⁰. Esses achados são evidenciados nas Figuras 11A,11B, 12A e 12B.

A investigação diagnóstica por meio de exames de imagens como a ressonância magnética pode facilitar a elucidar as complicações ditas “não usuais” em cirurgias de próteses mamária. Diante dessas possíveis alterações, a paciente deve ser previamente informada sobre a inclusão de próteses mamárias, que sua decisão poderá ter implicações futuras, sendo necessárias novas intervenções cirúrgicas para tratamento caso ocorram complicações.

CONCLUSÃO

Estima-se que existam 50 milhões de mulheres com próteses de mama no mundo. O número de mulheres submetidas a aumento de mama com implantes de silicone tende a aumentar e o Brasil é um dos principais países em números estatísticos. Com base nessa tendência, o número de complicações ditas “não usuais” passa ser um desafio diagnóstico para o cirurgião plástico e o radiologista.

No presente estudo, foi encontrada baixa incidência de complicações não usuais, sendo 12 casos em 211 analisados por meio da ressonância magnética das mamas. Esse método diagnóstico permite auxiliar na detecção precoce dessas alterações e possibilita maior segurança para acompanhamento no pósoperatório, devido sua alta sensibilidade e especificidade, apresentando um papel central na orientação terapêutica.