Utilização da toxina botulínica para o tratamento de cicatriz queloide: revisão de escopo
Use of botulinum toxin for the treatment of keloid scars: scoping review

INTRODUÇÃO

Cicatrizes geralmente são um fato de preocupação para os pacientes que são submetidos a procedimentos cirúrgicos, principalmente se estas forem susceptíveis a surgir em áreas mais visíveis do corpo¹. Feridas operatórias em regiões como a face tendem a apresentar maior impacto estético durante o processo de cicatrização, podendo também haver uma maior tensão na ferida operatória em algumas estruturas miofasciais, resultando em cicatrizes².

O queloide é caracterizado como uma cicatriz de espessura considerável, elevada, resultante do crescimento anormal de tecido cicatricial, que, diferentemente das cicatrizes hipertróficas, se estende para além dos limites da ferida operatória³. Devido a sua fisiologia, os queloides não se desenvolvem em animais, o que dificulta o processo de desenvolvimento de novas terapêuticas, uma vez que o teste em animais não pode ser realizado¹. Além disso, a presença de cicatrizes pode levar a repercussões biopsicossociais, sejam fisiológicas ou limitações sociais em razão da estética⁴. Pensando nestes aspectos, diversos tratamentos são utilizados para a redução destes agravos.

Ainda não há consenso de um tratamento único que seja considerado a melhor alternativa para as cicatrizes queloides. A Biblioteca Virtual em Saúde⁵, com apoio da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica e da Sociedade Brasileira de Dermatologia, apresentam como principais tratamentos para a queloide: radioterapia local, placas de silicone, injeções de fármacos, fitas oclusivas, cirurgia, crioterapia e laserterapia. Estas opções de tratamento visam principalmente a redução dos sintomas, sendo sua regressão ou redução alternativas menos frequentes e ainda em estudo.

Visando uma melhor terapêutica, pesquisas utilizando toxina botulínica estão ganhando cada vez mais espaço. A toxina botulínica tipo A (TBA) age na redução da tensão nas bordas das feridas operatórias durante o processo de cicatrização, contribuindo assim para melhora do aspecto cicatricial, e reduzindo as possibilidades de desenvolvimento e/ou progressão de queloide⁶.

OBJETIVO

Pensando nisto, o presente estudo tem por objetivo apresentar uma revisão de escopo sobre a utilização terapêutica da toxina botulínica para o tratamento de cicatrizes queloides.

MÉTODO

O modelo PICO, com base em Santos et al.⁷, foi usado para a formulação das questões norteadoras deste estudo, sendo considerados: (P) estudos que consideraram pacientes com cicatriz queloide, (I) estudos em que o objetivo principal foi realizar ou descrever intervenções e estratégias com uso de toxina botulínica para estes pacientes, (C) estudos com ou sem grupo controle, (O) estudos que relataram o desenvolvimento e resultados das intervenções a curto, médio e longo prazo. Os estudos realizados até setembro de 2021 foram incluídos nesta revisão, se atendessem aos critérios PICO.

A revisão foi construída de acordo com o Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews: PRISMA-ScR⁸. A pesquisa foi realizada nas bases de dados PubMed/Medline, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e SciELO para identificação de artigos sobre o tratamento de cicatriz queloide com toxina botulínica. A pesquisa foi realizada combinando os termos “botulinum toxin”, “keloid”, “scar” e “treatment”. A utilização dos termos foi realizada de maneira combinada, conforme a ordem anteriormente citada. Os termos são baseados em descritores presentes no Descritores em Ciências da Saúde (DECs).

Foram considerados artigos de qualquer desenho, exceto revisões, em qualquer idioma, desde que houvesse relação com a temática central. Os critérios de exclusão foram: relatórios não publicados, revisões da literatura, estudos de avaliação dos sintomas, artigos publicados no período anterior a 2016 e estudos com ausência de texto na íntegra. Os artigos que se enquadraram nos critérios de elegibilidade foram selecionados pelo título e resumo por duas revisoras e os artigos que não atenderam aos critérios de inclusão foram excluídos. Após a triagem do título e resumo, os estudos foram submetidos a um gerenciador de referências públicas (Mendeley v.1.17.9) para eliminar as duplicatas. O resultado desta seleção pode ser observado na Figura 1.

Figura 1 - Fluxograma de seleção dos artigos da revisão.

Figura 1 - Fluxograma de seleção dos artigos da revisão.

Posteriormente, os artigos em texto completo restantes foram examinados por um terceiro revisor. Qualquer discordância foi resolvida por meio de discussão até que um consenso fosse alcançado, ou com o envolvimento de um quarto revisor. Em seguida, foram extraídos os seguintes pontos de cada estudo, quando disponíveis: autoria, ano de publicação, título, objetivos e resultados. Estes dados foram dispostos em tabelas no Microsoft Word 2016, para análise final de inclusão.

RESULTADOS

A pesquisa bibliográfica inicial encontrou 34 estudos. Destes, 12 estudos foram identificados usando PubMed/Medline, 20 usando a BVS, 2 na SciELO. Após seleção por título e resumo, 32 artigos foram executados em Mendeley para eliminar duplicadas. Os 23 artigos de texto completo resultantes foram revisados para estabelecer se a publicação atendeu aos critérios de inclusão e 5 foram considerados elegíveis (Figura 1).

Dos 5 artigos elegíveis para esta revisão, 1 é estudo de coorte, 2 relatos de caso, 1 ensaio clínico randomizado e 1 estudo caso-controle (Quadro 1). A estratégia de busca e os critérios de inclusão e exclusão do estudo são detalhados na Figura 1.

Quadro 1 - Apresentação dos estudos segundo ano, autoria e tipo de estudo.

Quanto aos tratamentos, os estudos apresentam variações em relação a suas populações, métodos e critérios clínicos, como apresenta a Quadro 2.

Quadro 2 - Apresentação dos estudos segundo autoria e métodos.

Os estudos selecionados apresentam diferentes desfechos e conclusões em relação ao uso da TBA. Na Quadro 3 é possível observar os tratamentos utilizados, resultados e conclusões dos estudos analisados.

Quadro 3 - Estudos segundo autoria, ratamento, resultados e conclusões.

DISCUSSÃO

As questões estéticas e funcionais relacionadas as cicatrizes, em especial queloides, acabam gerando desconforto e insatisfação por parte das pessoas que as têm. Estudos como o de Motoki et al.¹³ apresentam resultados negativos dos entrevistados em relação aos transtornos dimórficos do autoconceito e do corpo, e ainda afirmam que pessoas com queloides em regiões socialmente mais vistas como face, tórax e membros superiores relatam maior impacto negativo em sua imagem corporal.

O desenvolvimento de estratégias de tratamento deste quadro é um desafio para a comunidade científica, uma vez que queloides não se desenvolvem em animais, o que limita as possibilidades de investigação e teste de novos elementos terapêuticos¹. Como possibilidades, a comunidade clínica e científica utiliza estratégias já testadas em outros quadros, além de estudos com células in vitro para gerar novas opções¹⁴. Lee et al.¹⁵ apresentam a terapia combinada como principal alternativa no tratamento de queloides, seja esta terapêutica através lasers, crioterapia ou injeção intralesional de fármacos, apresentando maior segurança e eficácia quando comparada a monoterapias individuais.

Como terapêutica emergente, o uso da toxina botulínica tipo A vem ganhando cada vez mais atenção das comunidades clínica e científica. Pode-se observar esse maior interesse quando neste trabalho foram encontrados inicialmente 34 estudos que relacionavam o uso da TBA para o tratamento do queloide. Nesta revisão, cinco estudos foram elegíveis, variando entre estudo de coorte, relatos de caso, ensaio clínico randomizado e estudo caso-controle. Devido às dificuldades anteriormente citadas do desenvolvimento de novas pesquisas na área, a variação dos tipos de estudo ainda é pouca, o que pode ser visto como um fator de entrave para o tratamento do quadro.

Os estudos analisados apresentam variações em suas populações e critérios clínicos, mas é possível observar que em duas pesquisas^10,11 foi utilizada a terapêutica combinada, como defendem Lee et al.¹⁵, apresentando estas duas pesquisas resultados favoráveis à replicação da terapia combinada para o tratamento de queloide. Em relação às amostras e metodologias, pode-se destacar ausência de protocolos de aplicação e deficiências metodológicas consideráveis, principalmente em relação a tamanho de amostras e uniformidade dos tratamentos.

Foi observado também que os estudos destacaram a exclusão de participantes que apresentem alergias aos componentes do tratamento, gestantes e lactantes, que fazem uso de fármacos anticoagulantes ou antiplaquetários, bem como portadores da doença da junção neuromuscular ou utilização de bloqueadores da junção neuromuscular, sendo a efetividade do tratamento com TBA não testada nestas populações, portanto, sem indicação de evidências científicas e replicabilidade clínica para os mesmos^9-11.

Os cinco estudos realizaram a aplicação da TBA de forma intradérmica, seja no rebordo da cicatriz/ferida operatória, ou diretamente no local. Sohrabi & Goutos¹⁶ somam a estes estudos quando afirmam, em sua revisão, que outras pesquisas também apontam a aplicação de TBA em queloide como tratamento em ascensão para minimizar a tensão no rebordo da cicatriz e otimização da atividade dos fibroblastos, implicando diretamente na patogênese da formação das cicatrizes. No presente estudo, ainda foi observada variação da posologia da TBA. Por ser composto de estudos com populações, idades e quadros clínicos distintos, esta revisão não pôde definir um padrão de dosagem da toxina, estando esta posologia ligada e dependente da manifestação clínica, tamanho da cicatriz e evento que desencadeou o processo cicatricial.

Apesar destas variações, os cinco estudos observados se relacionam com os achados resultantes da terapia baseada na TBA. É possível destacar como principais resultados a aceleração do processo de cicatrização de feridas operatórias e redução da formação cicatricial², resultados significativos a curto prazo na redução de queloides⁹, melhora e manutenção dos aspectos estéticos, funcionais e sintomáticos, principalmente de dor e coceira^10-12. Em outras revisões^5,16 também foi possível encontrar a replicabilidade destes resultados, sendo a utilização da TBA para queloide uma possibilidade de tratamento clínico eficaz e com evidências já apresentadas em meio clínico e científico.

A utilização da toxina botulínica tipo A para o tratamento de cicatrizes queloides se justifica principalmente por seus mecanismos quimioimobilizadores da musculatura da região, e atuação na atividade fibroblástica. Os estudos concluem que a utilização da toxina botulínica tipo A tem melhor ação no início do processo de cicatrização, com ação direta nos fibroblastos², que este tratamento apresenta menos reações adversas e melhores resultados a curto prazo quando comparado a outros tratamentos farmacológicos injetáveis^9,10, que esta alternativa age melhor no gerenciamento de sintomas em diferentes populações e manifestações clínicas⁵, até mesmo em idade pediátrica¹⁶, encorajando, assim, a comunidade clínica a considerar a TBA com alternativa terapêutica para casos selecionados e bem analisados de queloides, levando sempre em consideração as particularidades clínicas e de manifestação do quadro.

CONCLUSÃO

Os estudos mais recentes sugerem um bom potencial de ação da utilização da toxina botulínica tipo A para o tratamento de cicatrizes queloides, principalmente para resultados a curto prazo, e redução de sintomas locais como a dor e prurido, quando comparada a outros tratamentos farmacológicos. Entretanto, existem deficiências nos estudos por serem dotados de pequenas populações, curtos períodos de acompanhamento e ausência de homogeneidade nos resultados encontrados. Dessa forma, é necessário que se desenvolvam maiores estudos com melhores metodologias, objetivando uma melhor definição da utilização de TBA para o tratamento de queloides em diferentes situações, e o desenvolvimento de protocolos unificados de gestão de cicatrizes para melhor replicabilidade clínica.