Reconstrução mamária com TRAM: avaliação tomográfica abdominal
Breast reconstruction with TRAM: abdominal tomographic evaluation

INTRODUÇÃO

O retalho transverso do músculo reto abdominal (TRAM), descrito por Holmstrom em 1979¹, é um método de reconstrução mamária composto por uma elipse de pele e gordura com base em um músculo isolado em seu pedículo vascular¹.

O uso de tecido autólogo permite uma reconstrução mamária com bons resultados estéticos e dispensa o uso de próteses de silicone para melhor contorno corporal². Sabe-se que os abaulamentos e hérnias surgem, principalmente, na região inferior do abdômen devido à ausência de aponeurose posterior do músculo reto abdominal inferiormente à linha arqueada de Douglas, tornando esta região com altos índices de complicações³. O TRAM tem benefício para a paciente quando puder assegurar uma parede abdominal forte que permita a retomada de atividades laborais⁴. Diante de diversas técnicas estabelecidas, foi descrito por Cunha et al., em 2021⁵, a técnica de sistematização da reconstrução da parede abdominal com tela de polipropileno, em razão de sua fácil reprodução e aplicabilidade⁶, podendo ser eficaz para evitar a ocorrência de altos índices de hérnias abdominais e abaulamentos no pós-operatório descritos na literatura.

Em decorrência de diversas técnicas, os estudos apontam dificuldades para comparar a hérnia e o abaulamento abdominal. Para Mizgala et al.⁶, dentre 150 pacientes, nenhum apresentou hérnia, mas 3 pacientes unipediculados e 8 bipediculados apresentaram protuberância visível. Já Kroll & Marchi⁷ relataram protuberância ou hérnia em 21% dos casos e redução para 5% quando o fechamento fascial em duas camadas da bainha do reto anterior foi realizado.

Alguns autores entendem que a tela é necessária quando a síntese primária não é possível, devido ao risco de infecção e extrusão⁸. A tela sintética adequada deve possuir as seguintes características: não produzir corpo estranho, não ser carcinogênica ou alergênica e ser capaz de resistir a esforços mecânicos. Além disso, o fio deve ser inerte, inabsorvível e monofilamentar⁷.

OBJETIVO

Avaliar tomograficamente o comportamento da estrutura abdominal e incidência de complicações na parede abdominal em paciente submetidas a um mesmo tipo de reconstrução abdominal pós-TRAM.

MÉTODO

O estudo de coorte e prospectivo baseia-se na seleção de pacientes submetidos a TRAM no serviço de cirurgia plástica do Hospital Regional de Sobradinho, DF, a partir de janeiro de 2019 até dezembro de 2020 e que foram realizadas tomografias abdominais préoperatória e com 1 ano de pós-operatório. Foram 14 pacientes operados nesse período, porém apenas oito participantes preencheram os fatores de inclusão. As pacientes foram submetidas ao retalho TRAM monopediculado ou bipediculado, e o reparo da área doadora foi realizado na técnica descrita e padronizada no trabalho prévio de Cunha et al.⁵.

Dentre as 14 pacientes operadas no período pela mesma equipe de cirurgia plástica do Hospital Regional de Sobradinho, duas foram excluídas, por alterações em tomografias pré-operatórias; duas não realizaram tomografias pós-operatórias, uma não assinou o Termo de Consentimento e uma perdeu seguimento. Após os fatores de exclusão, restaram oito pacientes para a pesquisa.

A avaliação das tomografias pré e pós-operatórias foi realizada pelo mesmo médico radiologista e revisada por outro radiologista assistente. Além disso, todos os dados demográficos dos pacientes foram avaliados com base na revisão de prontuário pelo pesquisador responsável, e a autorização para pesquisa foi aprovada por todos os pacientes, por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

As pacientes foram submetidas ao procedimento e a acompanhamento mínimo de 12 meses com a mesma equipe cirúrgica. Todas fizeram tomografias computadorizadas do abdômen sem contraste na avaliação pré-operatória, e retorno ambulatorial foi feito com 15 dias, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia, sendo que após 12 meses foram solicitadas novas imagens tomográficas.

As avaliações de hérnia abdominal, abaulamentos ou demais deformidades na parede abdominal foram analisadas pelo exame de tomografia computadorizada. Os parâmetros avaliados nas tomografias comparativas antes e após a cirurgia foram a presença de hérnia, volume da cavidade abdominal, espessura da parede abdominal, abaulamentos, extrusão da malha e presença de granuloma.

Os pontos de referência utilizados para aferição do volume da cavidade abdominal nas tomografias foram os seguintes: diâmetro longitudinal na linha média do limite superior à sínfise púbica e unidade de medidas em centímetro, transverso e anteroposterior (AP) na altura de L3 (coluna vertebral) e unidade de medidas em cm; o volume final em centímetros cúbicos a partir da fórmula:

Longitudinal x transverso x AP x 0,56.

O ponto de referência utilizado para avaliar a espessura da parede foi paramediana à direita na altura do umbigo e unidade de medida em milímetros.

Os fatores de inclusão do trabalho foram pacientes submetidos a colocação de tela de polipropileno na reconstrução mamária unilateral ou bilateral com retalho TRAM monopediculado ou bipediculado, pacientes com tomografia pré-operatória e após 12 meses de cirurgia.

RESULTADOS

Na consulta pré-operatória foi avaliado o perfil demográfico das pacientes submetidas a cirurgia: duas pacientes eram hipertensas, e nenhuma era diabética ou tabagista (Tabela 1). A média de idade das oito pacientes foi de 42 anos (Tabela 1).

Tabela 1 - Dados demográficos.

Das oito pacientes, sete (87,5%) receberam retalhos bipediculados e uma (12.5%) recebeu retalhos monopediculados (Tabela 1). A mama esquerda foi operada em quatro pacientes (50%); e a mama direita em três pacientes (37,5%), e uma paciente (12,5%) foi operada bilateralmente (Tabela 1). Ademais, quatro pacientes foram submetidas a reconstrução imediata (50%), três pacientes com reconstrução tardia (37,5%) e uma paciente (12,5%) com reconstrução imediata do lado esquerdo e tardio do lado direito (Tabela 1). Ao se questionar sobre o grau de satisfação do aspecto estético das mamas, sete pacientes responderam estar satisfeitas e uma insatisfeita.

As pacientes que foram submetidas a reconstrução tardia tiveram um tempo de espera entre a mastectomia e a reconstrução mamária de aproximadamente 18 meses. Todas as pacientes apresentaram diagnóstico do exame anatomopatológico de carcinoma ductal invasivo (CDI) e apenas uma paciente apresentou metástase para linfonodo axilar (Tabela 2). Além disso, duas pacientes foram submetidas somente a radioterapia adjuvante (25%), uma paciente (12,5%) submetida a radioterapia adjuvante e quimioterapia neoadjuvante, três pacientes (37,5%) submetidas a quimioterapia e radioterapia adjuvante (Tabela 2), e duas pacientes não foram submetidas a tratamentos complementares.

Tabela 2 - Tratamentos oncológicos e resultado anatomopatológico.

Ainda, uma paciente (12,5%) apresentou tromboembolismo pulmonar (TEP) após o primeiro dia da cirurgia, o que foi evidenciado por angiotomografia de tórax, e, por isso, ficou internada por 3 dias. Apenas duas pacientes (25%) precisaram de nova operação, sendo que a paciente que apresentou TEP também evoluiu com infecção do retalho à direita, com necessidade de sucessivos desbridamentos. A outra paciente necessitou de drenagem de hematoma.

Em geral, foi evidenciada uma redução do tamanho da cavidade abdominal média de 14,5% nas pacientes submetidas a TRAM e 17,9% na paciente submetida a TRAM monopediculado (Tabela 3). Ademais, foi demonstrada uma redução média de 14,2% na espessura da parede abdominal no geral, e a maior redução foi em uma paciente com reconstrução mamária bilateral tardia, por retalho bipediculado, com 50,7% (Tabela 3). Nenhuma paciente apresentou abaulamento.

Tabela 3 - Comparação de tomografias computadorizadas de abdome pré e pósoperatórias com as respectivas variações totais (VT); redução média total (RMT); paciente com maior variação (MV), e paciente com menor variação (MEV).

Tabela 4 - Comparação do tipo de pedículo com os parâmetros avaliados em tomografias.

Apenas uma paciente apresentou hérnia umbilical de 2,04cm em tomografia pósoperatória (Figura 3). Outra paciente apresentou seroma com 11 meses de pósoperatório na região supraumbilical entre a aponeurose e a tela, medindo 9,55ml (Figuras 1 e 2). Outra paciente apresentou fibrose ao redor da tela (Figuras 5 e 6). Foi evidenciado em uma paciente (12,5%) granuloma de fio pela tomografia aos 6 meses, sem repercussões clínicas (Figura 4).

Figuras 1 e 2 - Tomografia computadorizada sem contraste: Seroma tardio.

Figuras 1 e 2 - Tomografia computadorizada sem contraste: Seroma tardio.

Figura 3 - Tomografia computadorizada evidenciando hérnia umbilical.

Figura 3 - Tomografia computadorizada evidenciando hérnia umbilical.

Figura 4 - Tomografia computadorizada: Granuloma.

Figura 4 - Tomografia computadorizada: Granuloma.

Figuras 5 e 6 - Tomografia computadorizada: Fibrose peritela.

Figuras 5 e 6 - Tomografia computadorizada: Fibrose peritela.

DISCUSSÃO

O músculo reto abdominal se origina do púbis (entre o tubérculo púbico e a sínfise) e se insere na quinta à sétima cartilagem costal e no processo apófise xifoide do esterno⁹. Possui de 3 a 4 inserções tendíneas horizontais que são aderidas à camada anterior do reto¹⁰, e sua irrigação é classificada como tipo III de Mathes e Nahai (artéria epigástrica superior e inferior), possui de 6 a 10 perfurantes^11,12.

Embora as reconstruções de mama com o TRAM sejam em regra bem sucedidas, há certa preocupação entre os cirurgiões quando da utilização do TRAM, devido à necessidade de manter a competência da parede abdominal no pós-operatório. Em 1976, D. Ralph Millard foi pioneiro na ideia de reconstruir a mama feminina a partir de uma ilha de pele abdominal orientada verticalmente, ou seja, com retalho musculocutâneo vertical do reto abdominal¹³.

As pacientes participantes desse estudo são heterogêneas e, idealmente, foram comparadas com o mesmo tipo de pedículo, tempo de reconstrução e sem alterações na parede abdominal no pré-operatório. Apenas uma paciente apresentou uma pequena hérnia umbilical e também apenas uma apresentou granuloma de fio com sinais inflamatórios. Complicações não foram avaliadas em outro estudo devido à sistematização da técnica usada ter sido aplicada primeiramente nesses grupos de pacientes após 2019⁵.

Nos retalhos monopediculados, o menor defeito na área doadora e a preservação do músculo reto abdominal contralateral influenciam na menor incidência de hérnias e abaulamento¹⁴. Nesse estudo, 1 paciente apresentou seroma tardio na tomografia computadorizada, enquanto outro apresentou fibrose peritela, mas nenhuma imagem radiológica desse grupo apresentou abaulamento ou grandes deformidades na parede abdominal. Os primeiros estudos surgiram em 1987 com Hartrampf et al.⁴, que avaliaram complicações de 335 pacientes submetidas a reconstrução mamária com TRAM. A taxa geral de complicações da parede abdominal foi de 1,5%, sendo 0,3% referente a hérnia abdominal, 0,6% a abaulamento abdominal e 0,6% a defeito na bainha superior do músculo do reto abdominal⁴.

O uso de tela de polipropileno com sistematização dos pontos de fixação, corroborado em outro estudo com a mesma equipe cirúrgica, proporcionou baixo índice de hérnia e nenhum abaulamento e extrusão da malha⁵.

Esse trabalho foi inovador, por analisar as diferenças de volume da cavidade abdominal e a espessura da parede abdominal, antes e após a cirurgia. A redução média do volume da cavidade abdominal teve intervalo de variação total de 8,9% a 23,8%, e a espessura da parede abdominal de 5,6% a 50,7%.

Devido à reação inflamatória causada pela tela, é desencadeada a fibrose peritela, o que pode justificar, em alguns casos, a baixa taxa de redução média da espessura da parede abdominal. A alteração mais significativa de redução da espessura da parede abdominal (50,7%) ocorreu em uma paciente, a qual foi submetida ao retalho bipediculado, porém não houve complicações. Entretanto, a paciente com hérnia umbilical no pós-operatório apresentou variação de 9,2% da parede abdominal.

Mesmo com esses dados, não houve correlação entre essa redução e alterações como hérnias, abaulamentos, extrusões da malha, granulomas de fio ou outras anormalidades.

Diferentemente dos estudos anteriores publicados, em que foram avaliados prioritariamente pelo exame físico e, somente em casos de dúvida se realizava o ultrassom abdominal no pós-operatório, o presente trabalho considerou relevante a realização do exame de tomografia pré-operatório, para analisar a existência de deformidades prévias^15,16.

Apenas duas pacientes apresentaram nas tomografias de pós-operatório alterações compatíveis com seroma tardio e fibrose peritela. Segundo Baroudi & Ferreira¹⁷, as cirurgias abdominais evoluem com seroma devido ao espaço morto resultante do descolamento e resultando em incidências com variação 2,1 a 9,4%7. Conforme Scevola et al.¹⁸, analisando 769 reconstruções mamárias com TRAM, o uso de dois drenos no abdome diminui a incidência de seroma. E já foi evidenciado em diversos estudos que o uso de tela de polipropileno para correção de quaisquer defeitos na parede abdominal induz intensa reação inflamatória, com formação de fibrose, e diminuição da elasticidade da parede^19,20.

CONCLUSÃO

Nesse estudo, a tomografia após a cirurgia demonstrou redução média de 14,5% no volume da cavidade abdominal e 14,2% na espessura da parede abdominal. Não foi evidenciado aparecimento de hérnia abdominal, abaulamentos, extrusão da malha ou outras deformidades. Além disso, apesar de os retalhos bipediculados apresentarem maior variação de espessura da parede abdominal, não houve correlação na parede abdominal ou complicações.

Apesar da avaliação de um pequeno número de casos, foram constatados tomograficamente resultados satisfatórios, evitando o aparecimento de complicações na técnica reconstrutiva aplicada.