Tração cutânea como complemento ao retalho paraescapular em grande perda oncológica: relato de caso
Cutaneous traction as a complement to the parascapular flap in major cancer loss: case report

INTRODUÇÃO

O carcinoma espinocelular (CEC) é um tumor maligno dos queratonócitos epidérmicos que invade a derme, podendo gerar metástases. Possui maior incidência em indivíduos com mais de 50 anos, sendo as principais etiologias: exposição solar e a agentes carcinógenos¹.

Os locais mais afetados são couro cabeludo, dorso das mãos, lábio inferior, orelhas, face, mucosa bucal e genitália externa¹.

As características clínicas da lesão apresentam-se desde pápulas ou placas eritematosas com superfície escamosa ou crostosa a nódulos hiperceratosos, muitas vezes com aparência verrucosa¹.

O diagnóstico é confirmado por meio de biópsia, sendo então realizado o estadiamento pela tabela TNM, podendo, além da ressecção tumoral, ocorrer esvaziamento ganglionar e tratamento das metástases, caso necessário².

O objetivo deste trabalho é descrever a sutura de Góes et al.³ como complemento ao retalho paraescapular⁴, utilizado reconstrutivamente pós-excisão de CEC.

RELATO DE CASO

Paciente, 50 anos, sexo masculino, branco e auxiliar de construção civil, procurou atendimento devido a lesão ulcerada, com dimensões de 5,7 x 5,2cm no ombro esquerdo, com aspecto de CEC, confirmado por biópsia (Figura 1).

Figura 1 - Lesão ulcerada com dimensão de 5,7 x 5,2cm.

Figura 1 - Lesão ulcerada com dimensão de 5,7 x 5,2cm.

Exames pré-operatórios (laboratoriais e cardiológicos) foram realizados, sendo normais e com risco cirúrgico grau 1. Após demarcação da área tumoral com margens de segurança oncológicas, o paciente foi submetido a anestesia geral e posicionado em decúbito lateral direito (Figura 2).

Figura 2 - Paciente em posicionamento cirúrgico.

Figura 2 - Paciente em posicionamento cirúrgico.

A lesão foi ressecada com margens oncológicas e enviada para exame anatomopatológico, com resultado de carcinoma espinocelular invasivo grau 3 de diferenciação, invasão até o tecido subcutâneo (Classe V), margens livres, sem acometimento angiolinfático detectado e ausência de invasão perineural.

Foi demarcado retalho paraescapular⁴, com dimensões de (21cm x 6,5cm), baseado na artéria paraescapular, ramo da artéria axilar esquerda (Figura 3).

Figura 3 - Demarcação do retalho paraescapular.

Figura 3 - Demarcação do retalho paraescapular.

O retalho foi elevado e rodado para atingir a região de ombro esquerdo (Figuras 4 e 5), sendo realizada sutura do mesmo ao seu novo leito com nylon 3-0 e nylon 4-0. Este cobriu totalmente a área da ressecção tumoral.

Figura 4 - Elevação e rotação do retalho paraescapular.

Figura 4 - Elevação e rotação do retalho paraescapular.

Figura 5 - Elevação e rotação do retalho paraescapular.

Figura 5 - Elevação e rotação do retalho paraescapular.

A área doadora do retalho foi reparada através de avanço dos retalhos locais e sutura com nylon 3-0 e 2-0 (Figura 6).

Figura 6 - Reparo da região doadora com nylon 3-0 e 2-0.

Figura 6 - Reparo da região doadora com nylon 3-0 e 2-0.

Após 24 horas, houve deiscência de sutura na parte distal do retalho e sofrimento da extremidade deste, devido à congestão venosa (Figura 7).

Figura 7 - Deiscência em extremidade distal do retalho paraescapular.

Figura 7 - Deiscência em extremidade distal do retalho paraescapular.

Utilizou-se a tração cíclica e contínua das margens cutâneas³ para realizar o fechamento parcial da área cruenta e pequena parte deixou-se para cicatrização por segunda intenção (Figura 8).

Figura 8 - Utilização da Sutura de Góes para fechamento parcial da deiscência.

Figura 8 - Utilização da Sutura de Góes para fechamento parcial da deiscência.

A extremidade distal do retalho paraescapular⁴ com a congestão venosa evoluiu para necrose seca de uma área maior que a inicial, a qual não necessitou de desbridamento (Figura 9).

Figura 9 - Necrose seca em extremidade distal do retalho paraescapular.

Figura 9 - Necrose seca em extremidade distal do retalho paraescapular.

Procedeu-se acompanhamento do paciente, sendo necessária realização de tratamento radioterápico, com boa evolução e adequada cicatrização da ferida operatória (Figuras 10 e 11).

Figura 10 - Pós-operatório tardio após realização de radioterapia.

Figura 10 - Pós-operatório tardio após realização de radioterapia.

Figura 11 - Pós-operatório tardio após realização de radioterapia.

Figura 11 - Pós-operatório tardio após realização de radioterapia.

DISCUSSÃO

A literatura cita inúmeros métodos para cobertura do defeito relatado, entre eles: enxerto de pele⁵, retalho miocutâneo do músculo grande dorsal⁶, retalho miocutâneo do trapézio⁷ e retalhos microcirúrgicos⁸. A preferência pelo retalho paraescapular⁴ é devido à maior capacidade de cobertura de grandes áreas, além da preservação muscular em relação aos outros retalhos miocutâneos, que geram grande perda funcional, necessitando de longos períodos para compensação, caso dos retalhos grande dorsal⁶ e trapézio⁷.

O tratamento com microcirurgia⁸ é altamente especializado, não havendo em nosso Serviço os devidos equipamentos, motivo pelo qual ficamos impossibilitados de realizá-lo.

Devido à profissão do paciente (auxiliar de construção civil), o enxerto de pele⁵ fatalmente sofreria perda com a atividade laboral, ocasionando mau prognóstico.

O retalho paraescapular⁴ é descrito na literatura com comprimento de até 30cm. Considerando a altura de 1,82m do paciente, o comprimento do retalho estava adequado para sua utilização, tendo como vantagem a garantia de cobertura espessa - resistente a traumas e sem mobilização de músculos, possibilitando o retorno precoce do paciente às atividades.

O fechamento da ferida por tração cutânea, preconizado, em 2004, por Carlos Henrique Fröner S. Góes e colaboradores³, foi realizado em enfermaria no segundo dia de pós-operatório para corrigir a deiscência. Para tanto, utilizou-se fio Prolene 2, com inserção em área posterior ao descolamento, exteriorizando-a no interior da ferida, em direção à outra margem, sendo encapado o fio através da agulha com segmento de cateter. Por meio do retorno do fio de maneira inversa, completouse um “U” bilateralmente. Tracionou-se os dois fios de cada margem simultaneamente, aproximando as bordas com determinado ponto de tensão máxima. Por meio de repetidas trações, promoveu-se maior relaxamento da pele e possibilidade de fechamento parcial. Isso evitou a realização de novo procedimento em centro cirúrgico, fato que ocasionaria grande estresse emocional ao paciente e maiores custos à instituição mantenedora.

A sutura mostrou-se um método eficiente, promovendo fechamento parcial do defeito (80% da área de deiscência), facilidade e tempo reduzido para realização. Além da correção do defeito residual em tempo único.

CONCLUSÃO

A sutura proposta por Góes et al.³ mostrou-se um complemento ao retalho paraescapular⁴ na cobertura de ressecção de grandes áreas tumorais, tendo como vantagens o baixo custo e fácil realização. Além disso, a tração cutânea promoveu uma correção satisfatória de grandes deiscências em pós-operatório de retalho paraescapular⁴.