Reconstrução da columela nasal com utilização de retalhos nasolabiais bilaterais: relato de caso
Reconstruction of the nasal columella using bilateral nasolabial flaps: case report

INTRODUÇÃO

A reconstrução de um defeito total na columela nasal constitui um desafio para os cirurgiões, sendo possível realizá-la em um ou vários estágios¹,². Dentre as alternativas para o reparo da columela nasal, podemos optar por retalhos locais, entre os quais, o nasolabial bilateral³.

A literatura relata inúmeras outras reconstruções: o retalho indiano⁴, o retalho do músculo frontal em forma de “U”²,⁵ e o retalho unilateral nasolabial⁶ para reparação da columela nasal.

Buscando uma opção cirúrgica pós-excisão de extenso tumor (carcinoma basocelular - CBC) na columela com margens de segurança oncológicas, deparamo-nos com o retalho nasolabial bilateral³, objeto do presente relato de caso, que se mostrou uma solução pouco agressiva, de rápida resolução e realizado com anestesia local e sedação.

OBJETIVO

Este trabalho tem como objetivo descrever a reconstrução da columela nasal utilizando o retalho nasolabial bilateral³ após defeito complexo causado por ressecção de carcinoma basocelular.

RELATO DE CASO

J.A.S., branco, sexo masculino, 50 anos. Apresentou um CBC esclerodermiforme na região da columela nasal, documentado em biópsia anterior à ressecção cirúrgica.

Posteriormente, houve ressecção tumoral com critérios oncológicos e anestesia com solução de Klein modificada⁷ (100ml de solução fisiológica a 0,9%, 20ml de lidocaína a 2% sem vasoconstritor + 1 ampola de adrenalina 1/1000 + 4ml de bicarbonato de sódio a 8,4%) e sedação com midazolan + fentanil, realizada pelo anestesista.

Após a ressecção tumoral com margens de segurança oncológicas, sucedeu-se um grande defeito na parte anterior do nariz envolvendo a columela nasal (Figura 1).

Figura 1 - Aspecto da ponta nasal após ressecção de carcinoma basocelular.

Figura 1 - Aspecto da ponta nasal após ressecção de carcinoma basocelular.

Realizou-se a demarcação bilateral dos retalhos nasolabiais, baseada na artéria facial anterior³. A posteriori, houve a elevação do retalho, transposição e sutura ao novo leito. A área doadora foi reparada com avançamento de retalhos locais (Figura 2).

Figura 2 - Demarcação cirúrgica para primeiro refinamento.

Figura 2 - Demarcação cirúrgica para primeiro refinamento.

Após 2 meses, procedeu-se o segundo tempo, com refinamento do retalho (Figura 3). Posteriormente, houve nova etapa de refinamento, na qual chegamos ao resultado final (Figura 4).

Figura 3 - Pós-operatório do refinamento.

Figura 3 - Pós-operatório do refinamento.

Figura 4 - Resultado final.

Figura 4 - Resultado final.

DISCUSSÃO

O carcinoma basocelular é o tumor de pele não melanoma mais frequente no nosso meio, apresentando vários subtipos, segundo Terzian et al.⁸: nodular, nódulo ulcerativo, plano cicatricial, esclerodermiforme, terebrante e pigmentado. Desses subtipos, apresentam maior agressividade o terebrante e o esclerodermiforme, sendo o último o que apresenta o maior número de recidivas. Atinge principalmente a face, acometendo predominantemente as áreas de maior exposição solar⁹.

O tratamento cirúrgico é o preferido quando o tumor apresenta grandes extensões. Nesse caso, foi preconizada a anestesia local com solução de Klein modificada⁷ associada a sedação, a qual proporcionou analgesia e vasoconstrição adequada para a realizarmos a ressecção tumoral com boa visibilidade e a confecção dos retalhos para a sua reconstrução, evitando assim o uso da anestesia geral, a qual oferece maiores riscos para o paciente e maior custo para a instituição.

A revisão de literatura nos mostrou inúmeras opções para reconstrução da columela nasal, desde retalhos da região frontal⁵ até retalhos da região infraclavicular¹⁰. Porém, sendo as mais simples e menos agressivas o retalho nasolabial unilateral⁶ e o retalho nasolabial bilateral³. Paletta & Van Norman¹¹, em 1962, citaram que, quando um defeito nasal consiste em perda columelar total, o retalho nasolabial unilateral fornece um excelente meio de reconstrução.

Ingracio et al.¹, em 2014, advogaram o uso do retalho nasolabial unilateral para reconstrução da columela de pedículo superior como sendo a escolha adequada, levando-se em consideração a manutenção da musculatura orbicular oral.

Entretanto, a opção pelo retalho nasolabial bilateral em relação ao unilateral se deu pela maior quantidade de tecido para a reparação de um extenso defeito, ao posicionamento deste para simular a columela e maior versatilidade em cobrir uma grande área a ser reconstruída³.

Kaplan¹², em 1972, relatou este mesmo retalho como uma ilha de pele na região do sulco nasolabial, baseado na artéria facial com pedículo inferior à altura da asa e dorso nasal. Porém, recomenda-se a demarcação com um Doppler para rotação deste. Não utilizamos esta opção devido à execução do mesmo retalho com pedículo superior retirado próximo ao lábio, buscando maior quantidade de pele e menor risco de cicatrizes hipertróficas.

Lewis¹³, em 1990, demonstrou que a reconstrução da columela pode ser feita com retalho bilateral do lábio, utilizando mucosa e músculo da região intraoral do lábio superior. Não utilizamos esta técnica devido à quantidade insuficiente de tecido que a mesma nos forneceria para a confecção da reconstrução.

Mendelson et al.¹⁰, em 1979, citaram um retalho tubular retirado da região cervical em quatro tempos para reconstrução desta unidade nasal. Este tipo de reconstrução não foi realizada devido à necessidade de quatro ou mais tempos cirúrgicos. Além disso, a cicatriz da área doadora (região infraclavicular) tornase extensa e com grande chance de gerar uma cicatriz hipertrófica.

Outros retalhos para reconstrução columelar não foram preconizados (Orticochea¹⁴ e Millard⁵), devido à necessidade de vários tempos cirúrgicos e, às vezes, ocasionar oclusão parcial de um dos olhos.

CONCLUSÃO

O retalho nasolabial bilateral, utilizado para a reconstrução da columela, mostrou-se viável, de fácil execução e com boa perfusão. Ademais, possibilitou um resultado satisfatório no aspecto columelar e incisões praticamente imperceptíveis na área doadora. No entanto, apresentou a desvantagem de necessitar de dois refinamentos cirúrgicos para apresentar um resultado estético satisfatório.