Tratamento da face de mulheres com toxina botulínica do tipo A: revisão de 7 anos
Treating the face of women with botulinum toxin type A: 7-year review

INTRODUÇÃO

Segundo a Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica Estética (ISAPS), o número de procedimentos estéticos cirúrgicos e não cirúrgicos foi estimado em 24,5 milhões em 2020. A toxina botulínica tipo A (BTX-A) é o principal procedimento estético, com mais de 6,2 milhões de injeções¹. Anteriormente, o tratamento com BTX-A visava apenas reduzir as rugas. Na verdade, a harmonização da aparência e a correção dos sinais de envelhecimento, preservando uma aparência cada vez mais natural e viva, tornaram-se objetivos estéticos. Esse resultado específico geralmente é derivado de uma distribuição mais ampla de toxinas para cada área muscular².

A falta de evidências avaliando muitas técnicas descritas para tratar rugas faciais com BTX-A (Tabela 1) resulta em uma grande variedade de pontos e unidades para tratar cada área. A maioria dos artigos avaliou os resultados com escalas subjetivas e arbitrárias que comparavam apenas os resultados com fotos no pré e pós-procedimento³. Atualmente, o tratamento referido é baseado no consenso de especialistas e na experiência pessoal. Uma série maior e mais detalhada de casos e estudos prospectivos são necessários.

Tabela 1 - Descrições da literatura sobre o tratamento com BTX-A segundo autor e região anatômica.

Portanto, este estudo teve como objetivo descrever a experiência do autor no tratamento de rugas faciais de mulheres com BTX-A e sugerir um método de tratamento inicial padronizado.

OBJETIVO

Este estudo teve como objetivo descrever a experiência do autor no tratamento de rugas faciais de mulheres com BTX-A e sugerir um método de tratamento inicial padronizado.

MÉTODO

Uma revisão da literatura científica foi realizada pelo autor principal com uma pesquisa on-line do PubMed (NCBI, US National Library of Medicine) com o Medical Subject Headings (MeSH) “botulinum toxin and esthetics”. A busca inicial resultou em 8.171 artigos. Todos os títulos e resumos foram lidos e selecionados, com 95 artigos solicitados. Estes foram lidos na íntegra e 16 artigos principais foram identificados. Além disso, foi realizada uma busca manual de referências e protocolos adicionais na Academia Americana de Dermatologia, Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos e nas referências cruzadas de artigos selecionados, resultando nos artigos referenciados na seção “Referências”.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC sob o número 1.813.647.

Os dados foram coletados por meio de revisão retrospectiva documental de todos os prontuários médicos da clínica do autor em São Paulo, SP, Brasil, em busca de pacientes do sexo feminino que haviam sido tratadas com BTX-A para redução do terço superior das rugas faciais (desfecho principal), de março de 2010 a agosto de 2017. O tratamento com BTX-A foi realizado conforme recomendação de Gimenez et al.¹³ e considerando o estudo anatômico do músculo occipitofrontal publicado por Glattstein et al.¹⁴.

Os dados fotográficos dos pacientes da clínica foram revisados retrospectivamente por busca de fotos no pré e pós-tratamento (reavaliação de 14 dias), e então as ritides estáticas da região frontal foram classificadas aleatoriamente pelo autor principal, conforme descrito por Carruthers et al.¹⁵. Posteriormente, os dados foram compilados para comparar a gradação das rugas frontais no pré e pós-tratamento no mesmo paciente.

Para permitir a comparação com a literatura, foi considerado apenas o custo médio aproximado do BTX-A no Brasil (Botox, US$ 200,00 – 100U).

As análises estatísticas foram realizadas com porcentagem, média (M) e desvio padrão (DP), utilizando o Microsoft Excel®.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC (nº 1.813.647).

O estudo segue as recomendações do STROBE e não possui patrocinador ou conflitos de interesse.

RESULTADOS

A revisão documental resultou em 53 pacientes do sexo feminino que realizaram 156 tratamentos com BTX-A, com idade média de 45,11 anos.

Registros fotográficos completos dos pacientes (pré e pós-tratamento) foram encontrados em 46 dos 156 atendimentos (Figuras 1A-H e 2A-H). As ritides estáticas frontais dos pacientes foram classificadas conforme descrito anteriormente. Cerca de 5% foi classificado como 0 e não apresentava rugas pré ou pós-procedimento; 48% foram classificados como 1 no pré-tratamento, e todos tiveram suas ritides classificadas como 0 no pós-tratamento; 33% foram classificadas como 2 no pré-tratamento e 70,58% tiveram remissão total das rugas no pós-tratamento (classificadas como 0); 9% foram classificados como 3 antes do tratamento e 50% foram classificados como 0 no pós-tratamento; e 5% foram classificados como 4 e foram classificados como 1 ou 2 no pós-tratamento, evidenciando apenas remissão parcial das rugas estáticas.

Figura 1 - A: D.M.L.C.S., 68 anos, pré-tratamento em posição estática; B: D.M.L.C.S., 68 anos, posição estática pós-tratamento; C: D.M.L.C.S., 68 anos, pré-tratamento de elevação máxima da sobrancelha; D: D.M.L.C.S., 68 anos, elevação máxima do supercílio pós-tratamento; E: D.M.L.C.S., 68 anos, pré-tratamento de contração dos músculos corrugador máximo, procerus e bunny lines; F: D.M.L.C.S., 68 anos, contração máxima dos músculos corrugadores, procerus e bunny lines pós-tratamento; G: D.M.L.C.S., 68 anos. Pré-tratamento de sorriso forçado; H: D.M.L.C.S., 68 anos. Sorriso forçado pós-tratamento.

Figura 1 - A: D.M.L.C.S., 68 anos, pré-tratamento em posição estática; B: D.M.L.C.S., 68 anos, posição estática pós-tratamento; C: D.M.L.C.S., 68 anos, pré-tratamento de elevação máxima da sobrancelha; D: D.M.L.C.S., 68 anos, elevação máxima do supercílio pós-tratamento; E: D.M.L.C.S., 68 anos, pré-tratamento de contração dos músculos corrugador máximo, procerus e bunny lines; F: D.M.L.C.S., 68 anos, contração máxima dos músculos corrugadores, procerus e bunny lines pós-tratamento; G: D.M.L.C.S., 68 anos. Pré-tratamento de sorriso forçado; H: D.M.L.C.S., 68 anos. Sorriso forçado pós-tratamento.

Figura 2 - A: A.L.A., 32 anos, pré-tratamento em posição estática; B: A.L.A., 32 anos, pré-tratamento em posição estática; C: A.L.A., 32 anos, pré-tratamento de elevação máxima do supercílio; D: A.L.A., 32 anos, elevação máxima do supercílio pós-tratamento; E: A.L.A., 32 anos, contração dos músculos corrugadores máximos, procerus e bunny lines pré-tratamento; F: A.L.A., 32 anos, contração máxima dos músculos corrugadores, procerus e bunny lines pós-tratamento; G: A.L.A., 32 anos, sorriso forçado pré-tratamento de sorriso forçado; H: A.L.A., 32 anos, Sorriso forçado pós-tratamento.

Figura 2 - A: A.L.A., 32 anos, pré-tratamento em posição estática; B: A.L.A., 32 anos, pré-tratamento em posição estática; C: A.L.A., 32 anos, pré-tratamento de elevação máxima do supercílio; D: A.L.A., 32 anos, elevação máxima do supercílio pós-tratamento; E: A.L.A., 32 anos, contração dos músculos corrugadores máximos, procerus e bunny lines pré-tratamento; F: A.L.A., 32 anos, contração máxima dos músculos corrugadores, procerus e bunny lines pós-tratamento; G: A.L.A., 32 anos, sorriso forçado pré-tratamento de sorriso forçado; H: A.L.A., 32 anos, Sorriso forçado pós-tratamento.

A M total de unidades (U) usadas para tratar os pacientes foi de 32,43U, com as variações observadas no Gráfico 1.

Gráfico 1 - Total de unidades utilizadas para tratar cada paciente vs. data do tratamento.

Gráfico 1 - Total de unidades utilizadas para tratar cada paciente vs. data do tratamento.

A região frontal foi tratada com uma variação de 11–16 locais de injeção (IS) (M=12,08; DP=0,58 – Gráfico 2) e entre e 11-26U (M=14,10U; DP=2,44 – Gráfico 3).

Gráfico 2 - Número de locais de injeção de BTX-A usados de acordo com a região vs. data do tratamento.

Gráfico 2 - Número de locais de injeção de BTX-A usados de acordo com a região vs. data do tratamento.

Gráfico 3 - Total de unidades de BTX-A utilizadas segundo região vs. data de tratamento.

Gráfico 3 - Total de unidades de BTX-A utilizadas segundo região vs. data de tratamento.

A região glabelar foi tratada com 3IS em todos os pacientes (Gráfico 2), com variação de unidades entre 3 e 12U (M=6,02; DP=1,65; Gráfico 3).

A região do dorso nasal foi tratada com 3IS em todos os pacientes (Gráfico 2), com variação de 0-16U (M=5,55; DP=2,03; Gráfico 3).

A área periorbital foi tratada com uma variação de 2 a 10IS (M=4,70; DP=1,24; Gráfico 2) e 2-16U (M=6; DP=2,61; Gráfico 3).

Um resumo esquemático dos pontos mais comuns e unidades correspondentes encontrados para tratar os terços superior e médio da face em nossos dados é mostrado na Figura 3.

Figura 3 - Figura esquemática dos pontos e unidades mais comuns encontrados para tratar o terço superior e médio da face com BTX-A em mulheres (“Músculos da face e da cabeça - Nomes, anatomia e funções”. Disponível on-line: https://www.anatomiaemfoco.com.br/sistema-muscular/musculos-da-face-e-da-cabeca/ - Acesso em 09-03-22.) Editado pelo autor.

Figura 3 - Figura esquemática dos pontos e unidades mais comuns encontrados para tratar o terço superior e médio da face com BTX-A em mulheres (“Músculos da face e da cabeça - Nomes, anatomia e funções”. Disponível on-line: https://www.anatomiaemfoco.com.br/sistema-muscular/musculos-da-face-e-da-cabeca/ - Acesso em 09-03-22.) Editado pelo autor.

Aproximadamente 82,69% dos pacientes retornaram para uma reavaliação médica com tempo M de 13,78 dias (DP=1,42). Aproximadamente 6,45% dos pacientes apresentavam assimetrias laterais de sobrancelhas no pós-procedimento, corrigidas com reaplicação de 1U no músculo ainda eficaz. Aproximadamente 7,09% dos pacientes descreveram hematomas leves após a injeção. Nenhum paciente apresentou ptose palpebral ou cefaleia.

Injeções de reforço foram necessárias na área da linha média frontal em 5,76% dos pacientes, 8,33% na região periorbital e 7,69% na área glabelar.

Cerca de 49,05 dos pacientes foram submetidos a mais de um procedimento, variando de 2 a 12 tratamentos (M=2,94; DP=2,97). O tempo médio entre os tratamentos foi de 262 dias (8,73 meses; DP=156,85 dias).

Considerando que o número médio de unidades encontrado foi de 32,43U, e o custo médio por unidade de BTX-A no Brasil foi de US$ 2,00, o custo médio da toxina por tratamento seria de US$ 64,86.

DISCUSSÃO

A idade média (IM) dos pacientes encontrados em nossa revisão foi de 45,11 anos, semelhante à faixa da literatura: entre 41,5 e 55,8 anos¹⁶,¹⁷,¹⁸. O total de unidades de BTX-A para tratar o terço superior da face são descrito como 26-118U, conforme descrito na Tabela 1. A amostra do estudo oscilou em 18–54U, com tendência a se estabilizar em 28–32U ao longo da experiência dos autores (Gráfico 1).

Na literatura, a região frontal varia bastante (4–10IS e 4–40U) (Tabela 1). Em nossa experiência, o número de IS utilizados para tratar a referida região manteve-se estável ao longo dos anos, com 12IS (Gráfico 2) e 12U (Gráfico 3). A ideia principal é distribuir uma quantidade menor de toxina para tratar o músculo alvo, resultando em paralisia parcial para elevar discretamente a cauda da sobrancelha. O estudo encontrou remissão total ou parcial das rugas frontais estáticas, dependendo de sua profundidade estática inicial.

Tratar a região glabelar com 3 pontos ao invés de 5, como descrito na literatura, parece preservar a movimentação parcial dos músculos corrugadores, evitando um “olhar congelado” e também prevenindo a possibilidade de ptose palpebral (nenhum caso foi encontrado nesta revisão).

O tratamento da região do dorso nasal parece contribuir para um resultado natural, pois esses músculos interagem diretamente com a região glabelar. Tratar esses músculos com injeções intramusculares de 2 unidades de BTX-A parece ser suficiente para a maioria dos pacientes.

O tratamento dos “pés de galinha” é difícil, pois é formado não apenas pela contração do músculo orbicular dos olhos, mas também pela ação de outros músculos, como o músculo zigomático maior, o músculo zigomático menor e o músculo levantador do lábio superior. Portanto, os pacientes devem ser instruídos que, sem qualquer contração muscular no rosto, as dobras “pés de galinha” melhorariam com o tratamento, mas não desapareceriam durante um sorriso forçado, por exemplo.

A tentativa de tratar com mais pontos ou aumentar a dose de BTX–A parece não fazer diferença no resultado final, na impressão do autor; no entanto, mais dados são necessários. Portanto, iniciar o tratamento com o primeiro ponto no rebordo orbitário lateral com injeção intradérmica e um segundo ponto contornando o rebordo orbitário, distante 1,5cm do primeiro, parece adequado, conforme mostra a Figura 1.

A comparação do custo total considerando o número de unidades encontrado na literatura é apresentada na Tabela 2.

Tabela 2 - Descrição do custo do tratamento segundo autor (ano) e faixa de custo em US$.

A experiência relatada sugere que o tratamento do terço superior da face em mulheres é um procedimento seguro, eficaz e com baixo índice de complicações em comparação com a literatura.

Evidentemente, deve-se considerar uma avaliação prospectiva com períodos padronizados de reavaliação e acompanhamento, validação em diferentes populações, desenvolvimento de escalas objetivas para o manejo de rugas no pré e pós-tratamento e aplicação de questionários de satisfação do paciente.

CONCLUSÃO

A revisão sugere que uma técnica segura e eficaz é possível com taxas de complicações ainda menores do que as encontradas na literatura usando menos unidades, resultando em menor custo do produto. Deve-se sempre tentar minimizar os riscos nos tratamentos estéticos.