INTRODUÇÃO
A angiogênese é um processo que ocorre fisiologicamente durante períodos de crescimento
tecidual, reparo tecidual ou no ciclo reprodutivo. Esse processo é regulado pelo equilíbrio
entre fatores pró-angiogênicos e antiangiogênicos e resulta na formação de novos vasos
sanguíneos. O crescimento tumoral e a metástase são altamente dependentes do processo
angiogênico1, 2, 3, 4. Folkmann foi pioneiro ao estabelecer, no início da década de 1970, a dependência
do crescimento tumoral sólido da angiogênese, incentivando assim mais pesquisas sobre
agentes antiangiogênicos como uma opção para o tratamento do câncer5.
O Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) tem sido implicado como uma das principais proteínas pró-angiogênicas secretadas
pelo tumor que atuam sobre o tecido circundante e levam à formação de novos vasos.
Esse estado neovascularizado favorece o crescimento do tumor e sua passagem de uma
fase latente para uma fase metastática3, 4. Consequentemente, drogas que bloqueiam a sinalização da angiogênese, especialmente
anticorpos anti-VEGF, estão entre as drogas antiangiogênicas mais utilizadas no tratamento
de alguns dos tumores mais prevalentes3, 4.
Bevacizumabe (Avastin®, Genentech) foi o primeiro inibidor de angiogênese aprovado
pela FDA, o que ocorreu em 2004. Foi inicialmente usado para tratar câncer colorretal
metastático e posteriormente associado ao 5-fluorouracil para tratar câncer de mama,
pulmão, ovário e glioblastoma3, 4. Liga-se seletivamente à isoforma VEGF-A, impedindo sua ligação aos seus receptores
de tirosina quinase (VEGFR-1 e 2), evitando assim o início da cascata angiogênica
no tumor3, 4, 6.
Bevacizumabe (BVZ) tem vários efeitos colaterais e tem sido implicado em complicações
na cicatrização de feridas, como deiscência, hematomas, sangramento e infecções. Alguns
pacientes apresentam essas complicações mesmo seguindo a recomendação de aguardar
28 dias após a cirurgia para reiniciar a administração do BVZ7, 8.
Até onde sabemos, os efeitos das drogas antiangiogênicas na viabilidade do retalho
livre em humanos ainda não foram investigados. Esses efeitos foram estudados em modelos
animais, mas apenas em retalhos aleatórios. Dobryansky et al.9 concluíram que a administração prévia de endostatina (inibidor da angiogênese) em
camundongos causou uma diminuição estatisticamente significativa nas taxas de sobrevivência
de retalhos cutâneos randômicos.
O número de pacientes diagnosticados com câncer tem aumentado em todo o mundo. Por
exemplo, os relatórios globais de câncer registraram 18 milhões de novos casos e 9
milhões de mortes relacionadas à doença em 201710. A alta incidência da doença associada ao uso crescente de drogas antiangiogênicas
aumenta a probabilidade de que os pacientes com câncer eventualmente precisem de cirurgia
reconstrutiva urgente ou reimplante.
Essa cirurgia pode ser necessária por diferentes razões, incluindo o tratamento do
câncer. Vale ressaltar que a microcirurgia reconstrutiva revolucionou o tratamento
de lesões complexas, algumas antes consideradas irreparáveis. Diferentes estratégias
de reconstrução tornaram-se disponíveis para tratar o câncer com uma única cirurgia,
transferindo diferentes tipos de tecidos de uma área doadora saudável para o local
afetado, promovendo melhores resultados funcionais e diminuindo a incidência de amputações
de membros11.
OBJETIVO
O presente estudo teve como objetivo avaliar o efeito da administração prévia de BVZ
na viabilidade de retalhos inguinais livres em ratos e anastomoses microvasculares.
MÉTODO
Animais
Trinta ratos Wistar machos adultos (207-391g) foram usados no estudo. Este modelo
animal oferece diversas vantagens, como o tamanho favorável de manejo do animal e
sua alta resistência a infecções e traumas cirúrgicos. Além disso, tem sido amplamente
utilizado na literatura12, 13, 14, 15 e sua adoção facilita a análise comparativa. O protocolo do estudo foi aprovado pelo
Comitê de Pesquisa Animal da Universidade Federal do Ceará (Protocolo nº 126/2016)
de acordo com a legislação.
Antes de serem operados, os animais foram mantidos em gaiolas confortáveis com espaço
para quatro animais adultos, livre acesso a ração e água, e sob ciclo claro-escuro
de 12/12 horas (luzes acesas às 5h). Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizada
após injeção anestésica intraperitoneal de uma mistura de cetamina (80mg/kg) e xilazina
(10mg/kg).
Todos os ratos foram alojados individualmente após a cirurgia e receberam um protetor
pós-operatório para roedores, conforme descrito por Westin & Hedén16 para prevenir a canibalização do retalho (Figura 1).
Figura 1 - (A) Uma área circular em torno de 3 x 3cm foi marcada na virilha; (B) Retalho de pele
levantado com base nos vasos epigástricos caudais superficiais direitos (seta preta);
(C) Vasos epigástricos caudais superficiais direitos (seta preta) e vasos femorais
(seta branca), a bifurcação dos vasos femorais (vasos poplíteo e safeno) foi ligada
distalmente à emergência dos vasos epigástricos caudais superficiais (seta vermelha);
(D) Animal alojado individualmente após a cirurgia e equipado com um protetor de colar
pós-operatório para evitar canibalização do retalho.
Figura 1 - (A) Uma área circular em torno de 3 x 3cm foi marcada na virilha; (B) Retalho de pele
levantado com base nos vasos epigástricos caudais superficiais direitos (seta preta);
(C) Vasos epigástricos caudais superficiais direitos (seta preta) e vasos femorais
(seta branca), a bifurcação dos vasos femorais (vasos poplíteo e safeno) foi ligada
distalmente à emergência dos vasos epigástricos caudais superficiais (seta vermelha);
(D) Animal alojado individualmente após a cirurgia e equipado com um protetor de colar
pós-operatório para evitar canibalização do retalho.
Design experimental
Trata-se de um estudo experimental randomizado com análise comparativa da viabilidade
de retalho livre e enxerto de pele nos seguintes grupos, cada um com 10 animais. O
grupo Enxerto foi submetido a enxertia de pele de espessura total na região da virilha,
recebendo infusão intravenosa de 0,5mL de soro fisiológico sete dias antes do procedimento.
Os ratos do grupo Flap-Saline foram submetidos a retalho livre na virilha após infusão
intravenosa de 0,5mL de solução salina sete dias antes do procedimento. Por fim, os
animais do grupo BVZ-Flap foram tratados com BVZ na dose de 5mg/kg diluída em 0,5mL
de solução salina sete dias antes do procedimento de retalho inguinal livre.
Todos os tratamentos (BVZ ou solução salina) foram administrados por via intravenosa
na veia lateral da cauda.
Modelo de retalho
O procedimento cirúrgico baseou-se em um retalho livre de pele na virilha. Uma área
circular de 3×3cm foi demarcada na virilha e levantada como um retalho de pele com
base nos vasos epigástricos caudais superficiais direitos. O pedículo vascular foi
dissecado realizando ligaduras com fio de náilon 7-0 e 8-0 em todos os ramos dos vasos
femorais distais à emergência dos vasos epigástricos caudais superficiais: os ramos
colaterais (vasos femorais caudais proximais e vasos geniculares proximais mediais)
e a bifurcação distal dos vasos femorais (vasos poplíteo e safeno) foram ligados17. O fluxo sanguíneo do retalho vem do segmento proximal da artéria femoral e continua
diretamente pela artéria epigástrica caudal superficial (Figura 1).
A veia epigástrica caudal superficial em direção à veia femoral proximal transporta
a drenagem venosa. A artéria e a veia femoral foram clampeadas distalmente à ascensão
dos vasos femorais profundos e proximal à saída dos vasos epigástricos caudais superficiais,
cortadas e anastomoses microcirúrgicas foram realizadas (suturas interrompidas de
náilon 10-0). A perfusão do retalho foi então avaliada verificando-se seu colo ou
o sangramento de suas bordas.
O teste de esvaziamento e reenchimento (Acland) foi aplicado aos vasos para avaliar
a perviedade. Se a perfusão do retalho fosse considerada comprometida, a anastomose
responsável era identificada por meio do teste de Acland, excisada e refeita. A sutura
da pele foi realizada com pontos contínuos de mononáilon 5-0. O grupo Enxerto foi
submetido ao mesmo procedimento descrito acima, mas as anastomoses não foram realizadas
para comparar as taxas de sobrevivência do enxerto com o retalho.
Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo cirurgião (primeiro autor) por
meio da técnica padronizada descrita acima.
Monitoramento de retalhos
Os ratos foram avaliados nos dias 0, 2 e 7 quanto à sobrevivência, cor e textura do
retalho ou enxerto de pele. A avaliação consistiu em análise macroscópica (realizada
nos dias 0, 2 e 7) e análise histológica (realizada após o sacrifício dos animais
no dia 7).
Os animais foram novamente anestesiados no dia 7, e uma câmera digital de alta resolução
(12 megapixels) foi usada para obter fotografias coloridas padronizadas com 3024 ×
4032 pixels, que permitiram a medição da área de necrose e deiscência por meio de
software de computador (Image J versão 1.52a)18.
Primeiro, o software mediu a área total da retalho em pixels. Em seguida, foi realizada a seleção manual
das cores rosa e branca, consideradas tecidos viáveis. Áreas vermelhas ou pretas foram
consideradas deiscência ou necrose e excluídas da segunda seleção. A área de tecido
viável foi dividida pela área total do retalho e multiplicada por 100, resultando
na porcentagem de tecido viável. Dois assistentes de pesquisa “cegos” realizaram as
medições separadamente e as médias das duas medições foram analisadas.
Além disso, os animais de Flap-BVZ e Flap-Saline foram reoperados no dia 7, e seu
pedículo vascular foi explorado para perviedade. O teste de esvaziamento e reenchimento
(teste de Acland) foi realizado e registrado e, posteriormente, os vasos foram seccionados
distalmente à anastomose, com o registro da presença de sangramento nos vasos pérvios.
Análise histológica
Os animais foram sacrificados no sétimo dia após a cirurgia com alta dose de cetamina
(240mg/kg) e xilazina (30mg/kg). A área do retalho e um pequeno segmento, incluindo
a região das anastomoses da artéria e veia femoral, foram excisados e fixados com
formol a 10% para inclusão em parafina. Os animais submetidos ao procedimento de enxertia
de pele (grupo Enxerto) tiveram apenas a área de pele enxertada colhida. Os tecidos
embebidos em parafina foram seccionados em fatias de 5 μm e preparados para coloração
com hematoxilina/eosina.
Foram feitos esforços para posicionar os vasos verticalmente nos blocos de parafina,
realizando cortes axiais, possibilitando medir, sob microscopia de luz, a espessura
da camada da parede vascular e registrar a presença de trombose intraluminal. Todas
as preparações foram observadas, pontuadas e avaliadas por um anatomopatologista experiente
e “cego”.
Fotografias padronizadas de lâminas de segmentos arteriais foram realizadas com câmera
de microscopia digital de alta resolução e, por meio de software de computador (Image J)18, foram medidas as camadas da parede vascular para investigação de hiperplasia intimal.
As amostras de pele eram triangulares, com pedículos em ângulos inferiores. Foram
feitos quatro cortes: zona do pedículo, zona intermediária, zona da derme profunda
e derme superficial associada à zona da epiderme. O patologista classificou esses
cortes de amostra, classificando os achados de necrose e inflamação como ausentes,
leves, moderados ou intensos. O patologista classificou a presença de hemorragia como
presente ou ausente.
Análise estatística
As medidas de viabilidade do retalho e espessura da artéria do pedículo vascular,
que eram variáveis contínuas, foram inicialmente analisadas pelo teste de Shapiro-Wilk
para verificar a normalidade da distribuição. Como esse requisito foi atendido para
ambas as variáveis, foram calculadas estatísticas descritivas (média e desvio padrão)
e métodos paramétricos foram usados.
As comparações entre os grupos Graft, Flap-SF e Flap-BVZ em relação à porcentagem
de área de tecido viável foram feitas por meio de uma análise de variância (ANOVA)
unidirecional. Sempre que a ANOVA indicou diferenças significativas, testes de comparações
múltiplas de Tukey foram realizados para verificar diferenças entre os pares de grupos.
Um teste t não pareado comparou os grupos Flap-SF e Flap-BVZ quanto à espessura da
parede arterial do pedículo vascular.
Variáveis ordinais, intensidade de necrose e medidas de inflamação em preparações
histológicas foram expressas como mediana, intervalo interquartil e valores mínimo
e máximo. As comparações entre os grupos Graft, SF-Flap e BVZ-Flap em relação a essas
variáveis foram feitas por meio do teste de Kruskal-Wallis, complementado pelos testes
de comparações múltiplas de Dunn, para verificar diferenças entre os grupos aos pares.
Variáveis categóricas, como a ocorrência nas preparações histológicas de necrose,
inflamação e hemorragia nos retalhos ou enxertos e trombose intraluminal no pedículo
vascular, bem como os testes de esvaziamento e reenchimento e sangramento na artéria
e veia de do pedículo vascular, foram expressos em frequência absoluta e relativa.
Essas variáveis foram analisadas pelo teste exato de Fisher e pelo teste Qui-quadrado.
Todas as análises empregaram testes bicaudais com o nível de significância definido
em p<0,05. GraphPad Prism 8.0 (GraphPad Software, San Diego, Califórnia, EUA) foi usado
para realizar a análise estatística e plotar os gráficos.
RESULTADOS
Inicialmente, 30 animais foram operados. No entanto, 7 animais desprenderam o colete
protetor e canibalizaram o retalho; eles foram, portanto, removidos do estudo. Após
obter a aprovação do Comitê de Pesquisa Animal, 7 novos animais foram aleatoriamente
designados para um grupo com perdas. Um animal do grupo Enxerto faleceu no pós-operatório
imediato, possivelmente devido a complicações anestésicas ou sangramento. Então, dos
29 animais restantes, 10 pertenciam ao grupo Flap-SF, 10 ao grupo Flap-BVZ e 9 ao
grupo Enxerto.
Medição macroscópica da sobrevivência do tecido
A ANOVA mostrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos no percentual
de viabilidade tecidual. O grupo Enxerto teve uma porcentagem significativamente menor
de área de tecido viável do que os outros dois grupos (média ± desvio padrão: 22,81±17,33%).
O Grupo Flap-BVZ (60,50±35,87%) apresentou menor percentual de área de tecido viável
em relação ao Grupo Flap-Saline (83,98±6,54%), mas essa diferença não foi estatisticamente
significativa (Figura 2). A Figura 3 mostra a evolução macroscópica geral da viabilidade do retalho ou enxerto de pele
de animais selecionados em cada grupo nos dias 0, 2 e 7.
Figura 2 - Porcentagem de área de tecido viável, em relação à área total do retalho ou enxerto
de pele, medida nos grupos Enxerto, Retalho-Salino e Retalho-BVZ.
Figura 2 - Porcentagem de área de tecido viável, em relação à área total do retalho ou enxerto
de pele, medida nos grupos Enxerto, Retalho-Salino e Retalho-BVZ.
Figura 3 - Evolução macroscópica de retalhos ou enxerto de pele de animais dos grupos Graf, Flap-BVZ
e Flap-Saline durante a primeira semana.
Figura 3 - Evolução macroscópica de retalhos ou enxerto de pele de animais dos grupos Graf, Flap-BVZ
e Flap-Saline durante a primeira semana.
Testes de patência
O teste de esvaziamento e reenchimento (teste de Acland) foi positivo, mostrando perviedade
em maior percentual de artérias (100%) e veias (90%) dos animais do grupo Flap-Saline
em relação ao Grupo Flap-BVZ. Neste último, 60% das artérias e 80% das veias foram
consideradas pérvias. A diferença não foi estatisticamente significativa nem para
artérias (p=0,0867) nem veias (p=0,999).
O teste de sangramento (secção do pedículo e observação do sangramento) foi coincidente
com o teste de Acland, confirmando menor percentual de patência em artérias (60%)
e veias (80%) do grupo Flap-BVZ em relação ao Flap-Saline (perviedade confirmada em
100% das artérias e 90% das veias). Essa diferença não foi significativa.
Análise histológica
Devido a problemas operacionais durante a coleta ou preparação das lâminas, foi impossível
analisar 2 das 29 amostras coletadas (uma do grupo Graft; uma do grupo Flap-Saline).
Restaram, portanto, 27 amostras, assim distribuídas: 10 do grupo Flap-BVZ, 9 do grupo
Flap-SF e 8 do grupo Enxerto.
As amostras de pele do retalho foram analisadas separadamente em quatro seções (epiderme
e derme, derme profunda, zona intermediária e pedículo vascular). O anatomopatologista
descreveu o grupo
Flap-Saline como apresentando vasos pérvios e, na maioria de suas amostras, ausência
de necrose ou infiltrados inflamatórios (Figura 4).
Figura 4 - Amostras histológicas de (A) Grupo Flap-Salina com vasos patentes (setas brancas)
e ausência de necrose ou infiltrados inflamatórios; (B) Grupo Flap-BVZ indicando maior
quantidade de necrose (setas brancas), infiltrados inflamatórios e vasos trombosados
(seta preta); (C) Grupo Enxerto mostrando alta intensidade de focos de necrose (setas
brancas) e infiltrados inflamatórios.
Figura 4 - Amostras histológicas de (A) Grupo Flap-Salina com vasos patentes (setas brancas)
e ausência de necrose ou infiltrados inflamatórios; (B) Grupo Flap-BVZ indicando maior
quantidade de necrose (setas brancas), infiltrados inflamatórios e vasos trombosados
(seta preta); (C) Grupo Enxerto mostrando alta intensidade de focos de necrose (setas
brancas) e infiltrados inflamatórios.
As amostras do grupo Flap-BVZ apresentaram alguns vasos trombosados e maior número
de focos de necrose com infiltrados inflamatórios difusos (Figura 4).
As amostras do grupo Enxerto apresentaram maior intensidade de focos de necrose e
infiltrados inflamatórios que os demais grupos, estendendo-se por toda a profundidade
dos diferentes cortes (Figura 4). Alguns vasos dos animais do grupo Enxerto também foram trombosados.
A classificação da intensidade de necrose e infiltrados inflamatórios mostrou intensidade
significativamente maior de necrose e inflamação no grupo Enxerto em comparação com
o grupo Flap-Saline (p=0,0015 e p=0,0279, respectivamente). O grupo Flap -BVZ apresentou intensidade mediana de necrose
e inflamação maior que o grupo Flap-Saline, mas essa diferença foi insignificante
(Figura 5).
Figura 5 - Avaliação da intensidade da necrose em amostras histológicas de tecido do retalho
ou enxerto de pele nos grupos Enxerto, Flap-Salina e Flap-BVZ. O grau de necrose foi
quantificado em ausente, leve, moderado e intenso, correspondendo aos escores 0, 1,
2 e 3, respectivamente.
Figura 5 - Avaliação da intensidade da necrose em amostras histológicas de tecido do retalho
ou enxerto de pele nos grupos Enxerto, Flap-Salina e Flap-BVZ. O grau de necrose foi
quantificado em ausente, leve, moderado e intenso, correspondendo aos escores 0, 1,
2 e 3, respectivamente.
Análises adicionais foram realizadas nas quais os parâmetros histopatológicos foram
avaliados considerando apenas a presença ou ausência de necrose, inflamação e hemorragia.
Necrose significativamente maior ocorreu nos grupos Enxerto e Flap-BVZ em comparação
com o Grupo Flap-Saline (Tabela 1).
Tabela 1 - Ocorrência de necrose nas amostras de retalho histológico ou enxerto de pele nos grupos
Enxerto, Flap-Saline e Flap-BVZ.
| Grupos |
Necrose |
Total |
| Presente |
Ausente |
| Enxerto |
7 (87,50%) |
1 (12,50%) |
8 (100,00%) |
| Flap-Saline |
0 (0,00%) |
9 (100,00%) |
9 (100,00%) |
| Flap-BVZ |
6 (60,00%) |
4 (40,00%) |
10 (100,00%) |
| Total |
13 |
14 |
27 |
Tabela 1 - Ocorrência de necrose nas amostras de retalho histológico ou enxerto de pele nos grupos
Enxerto, Flap-Saline e Flap-BVZ.
Dados expressos em frequência absoluta e relativa (percentagem) de observação de 8
animais do grupo Enxerto, 9 ratos do grupo Flap-Saline e 10 animais do grupo Flap-BVZ.
O teste Qui-quadrado foi utilizado para investigar a ocorrência de necrose entre os
três grupos. A ocorrência de necrose foi significativamente maior no grupo Enxerto
e Flap-BVZ do que no grupo Flap-Saline (p=0,001).
A ocorrência de inflamação foi menor no grupo Flap-Saline do que nos grupos Graft
e Flap-BVZ, mas com significância marginal (p=0,0588) (Tabela 2).
Tabela 2 - Ocorrência de inflamação nas amostras histológicas do retalho ou enxerto de pele nos
grupos Enxerto, Flap-Salino e Flap-BVZ.
| Grupos |
Infiltrados |
Total |
| Presente |
Ausente |
| Enxerto |
7 (87,50%) |
1 (12,50%) |
8 (100,00%) |
| Flap-Saline |
3 (33,33%) |
6 (66,67%) |
9 (100,00%) |
| Flap-BVZ |
7 (70,00%) |
3 (30,00%) |
10 (100,00%) |
| Total |
17 |
10 |
27 |
Tabela 2 - Ocorrência de inflamação nas amostras histológicas do retalho ou enxerto de pele nos
grupos Enxerto, Flap-Salino e Flap-BVZ.
Dados expressos em frequência absoluta e relativa (percentagem) de observação de 8
animais do grupo Enxerto, 9 ratos do grupo Flap-Saline e 10 animais do grupo Flap-BVZ.
O teste Qui-quadrado foi utilizado para comparar os três grupos quanto à ocorrência
de inflamação. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os três
grupos quanto à ocorrência de inflamação. No entanto, as diferenças observadas podem
ser consideradas marginalmente significativas (p=0,0588).
Não foram encontradas diferenças significativas entre os três grupos na ocorrência
de hemorragia.
Não houve diferença estatística entre os grupos Flap-Saline e Flap-BVZ quanto à ocorrência
de trombose intraluminal nos vasos do pedículo. A medida das paredes arteriais dos
diferentes grupos também não apresentou diferença significativa.
DISCUSSÃO
No presente estudo, retalhos livres inguinais foram realizados em ratos para analisar
a influência do BVZ na viabilidade desses retalhos e seus efeitos no pedículo vascular,
especificamente na região das anastomoses. Observou-se diferença significativa histologicamente
na ocorrência de necrose. Isso não reduziu significativamente a porcentagem de tecido
viável do retalho macroscópico ou a patência do pedículo vascular. No entanto, as
diferenças entre os grupos nessas medidas apontaram todas na mesma direção da análise
histológica.
Múltiplos estudos em animais modelos, geralmente usando ratos, camundongos e coelhos,
avaliaram o efeito de drogas antiangiogênicas na cicatrização de feridas. Essas drogas
foram inicialmente alegadas como tendo efeitos deletérios no fechamento de feridas,
mas alguns estudos subsequentes concluíram que a inibição parcial da angiogênese pode
reduzir a formação de tecido cicatricial, diminuindo a incidência de cicatrizes hipertróficas
e proporcionando melhores resultados cosméticos19, 20.
A literatura aponta vários efeitos adversos do bevacizumabe (BVZ) na cicatrização
de feridas. Hematomas, sangramento, deiscência e infecção estão entre os mais comumente
relatados7, 8. No entanto, até onde sabemos, nenhuma pesquisa está avaliando a influência do BVZ
nos retalhos. Dobryansky et al.9 examinaram a influência de uma droga antiangiogênica em retalhos cutâneos randômicos,
mas a endostatina foi a droga administrada como inibidora da angiogênese.
A literatura mostra grande divergência quanto à dosagem de BVZ utilizada em ratos.
Acun et al.21 concluíram que uma dose de 2,5mg/kg de BVZ administrada por via intraperitoneal foi
suficiente para prevenir a formação de aderências intraperitoneais. Outro estudo mostrou
que essa dose é eficaz na regressão das lesões endometrióticas peritoneais22. Outros autores têm utilizado doses variando entre 2,5 e 10mg/kg de BVZ por via intraperitoneal,
repetindo a dose diariamente ou semanalmente23, 24. Divergências também ocorrem quando a via intravenosa de administração é escolhido:
Stegmayr et al.25 utilizaram doses maiores, de 10 a 45mg/kg, enquanto Thorn et al.26 empregaram dose única de 1 mg/kg. Uma dose única de 5mg/kg de BVZ administrada por
via intravenosa foi adotada neste estudo, seguindo Sperling et al.27.
Uma dose mais alta pode alterar significativamente algumas análises dos efeitos do
BVZ em retalhos livres em pesquisas futuras.
No presente estudo, observamos menor percentual de sobrevida de tecido viável no grupo
Enxerto em relação aos grupos Flap-BVZ e Flap-Saline, mas a diferença entre os dois
últimos grupos foi insignificante. A porcentagem de “pega” do Enxerto, denominação
dada à área que evolui sem necrose quando um enxerto de pele é realizado em humanos,
é de cerca de 70-100% de sobrevivência do tecido28, 29, 30.
No entanto, essa alta taxa de sobrevivência não é obtida em modelos de ratos, que
têm uma porcentagem de “pega” mais baixa, de cerca de 20 a 30% de sobrevivência do
enxerto. Esse menor índice provavelmente se deve à dificuldade de imobilização dos
animais no pós-operatório12, 31, 32. O achado do grupo Enxerto, com média de 22,81% de tecido viável, é compatível com
os resultados observados nos estudos citados anteriormente12, 31, 32. O percentual médio de 83,98% de área viável do grupo Flap-Saline também concorda
com a literatura, em que a taxa média de sobrevivência do retalho livre da virilha
varia de 75-90% da área33, 34, 35.
No presente estudo, o grupo tratado com BVZ no pré-operatório apresentou percentual
de tecido viável de 60,50%, comparado a 83,98% do grupo Flap-Saline. No entanto, essa
diferença não foi estatisticamente significativa. Dobryansky et al.9 investigaram a influência da endostatina na sobrevida do retalho randômico dorsal
em camundongos. Vinte camundongos foram divididos em dois grupos principais: Grupo
I, que recebeu endostatina no pré-operatório, e Grupo II, que recebeu solução salina
no pré-operatório. Este último foi considerado um grupo controle. O percentual de
sobrevida do retalho no nono dia de pós-operatório no Grupo I foi de 20%, significativamente
menor do que o percentual observado no Grupo II controle (100%). O efeito aparentemente
deletério do BVZ no retalho neste estudo é menor do que o efeito da endostatina relatado
por Dobryansky et al.9.
No nosso estudo, as mesmas taxas de perviedade foram obtidas no teste de esvaziamento
e reenchimento (teste de Acland) e no teste de sangramento. Perviedade de 100% das
anastomoses arteriais e 90% das anastomoses venosas foram encontradas no grupo Flap-Saline.
Esses valores são compatíveis com os encontrados na literatura, que mostra que a perviedade
em retalhos inguinais livres em ratos é de cerca de 70 a 100%13, 14, 33.
O grupo Flap-BVZ apresentou menor perviedade de seu pedículo vascular no pós-operatório
do que o grupo Flap-Saline. Tanto o teste de Acland quanto o de sangramento mostraram
perviedade em 60% das artérias e 80% das veias. Essa redução na patência observada
no Flap-BVZ em relação ao grupo Flap-Saline chegou perto, mas não ficou abaixo do
nível de significância. Como a diferença não alcançou significância, esses achados
devem ser interpretados com cautela.
Não se pode excluir que o bevacizumabe imponha um efeito prejudicial na vascularização
do retalho, prejudicando a perfusão e levando à necrose. Os achados quanto à ocorrência
de necrose e inflamação corroboram essa possibilidade. No entanto, como enfatizamos,
recomenda-se cautela devido às diferenças marginalmente significativas, e mais pesquisas
são necessárias.
Este estudo tem limitações. Primeiro, o estudo exigiu o sacrifício de ratos Wistar
no sétimo dia de pós-operatório.
Portanto, por razões éticas, o número de animais utilizados deve ser limitado ao mínimo
necessário para uma avaliação estatística confiável.
O pequeno tamanho da amostra pode ter impedido que algumas análises que mostravam
diferenças limítrofes alcançassem significância estatística. Futuros estudos com maiores
quantidades de animais e maiores doses podem alcançar significância em algumas dessas
análises.
Em segundo lugar, não pudemos usar outras tecnologias de monitoramento de retalho,
como fluxometria a laser-Doppler ou angiografia com fluorescência de indocianina verde,
devido a restrições operacionais. Optamos pela utilização de dois testes de patência
amplamente empregados em estudos semelhantes ao nosso, isoladamente13,14 ou combinados com outras tecnologias33, 36.
Vale ressaltar que, nestes últimos estudos, os testes de patência e as demais tecnologias
apresentaram resultados semelhantes, o que fala a favor de sua validade33, 36. Agora que nossos achados forneceram, pelo que sabemos pela primeira vez, uma indicação
do potencial efeito deletério do BVZ, pesquisas futuras usando tecnologia adicional
são justificadas. Particularmente relevantes seriam, por exemplo, estudos que incluíssem
análise histológica do tecido do retalho com coloração imuno-histoquímica, o que poderia
ajudar a avaliar a microvascularidade.
CONCLUSÃO
Em resumo, a administração prévia de BVZ causou maior necrose histológica e inflamação
em retalhos inguinais livres em ratos, mas não houve redução significativa na porcentagem
de sobrevivência do retalho e patência do pedículo vascular. No entanto, mais estudos
são necessários para confirmar os resultados observados e estimar um período seguro
de retirada do BVZ antes e após a realização desse tipo de procedimento.
REFERÊNCIAS
1. Stephenson JA, Morgan B, Al-Taan O, Dennison AR, Goddard JC. Tumour Angiogenesis:
A Growth Area—From John Hunter to Judah Folkman and Beyond. J Cancer Res. 2013;2013:1-6.
DOI: 10.1155/2013/895019
2. Risau W. Mechanisms of angiogenesis. Nature. 1997;386(6626):671-4. DOI: 10.1038/386671a0
3. Samant RS, Shevde LA. Recent advances in anti-angiogenic therapy of cancer. Oncotarget.
2011;2(3):122-34.
4. Chellappan DK, Leng KH, Jia LJ, Aziz NABA, Hoong WC, Qian YC, et al. The role of bevacizumab
on tumour angiogenesis and in the management of gynaecological cancers: A review.
Biomed Pharmacother. 2018;102:1127-44. DOI: 10.1016/j.biopha.2018.03.061
5. Folkman J. Tumor angiogenesis: therapeutic implications. N Engl J Med. 1971;285(21):1182-6.
DOI: 10.1056/NEJM197111182852108
6. Zhang J, Gao B, Zhang W, Qian Z, Xiang Y. Monitoring antiangiogenesis of bevacizumab
in zebrafish. Drug Des Devel Ther. 2018;12:2423-30. DOI: 10.2147/DDDT.S166330
7. Thornton AD, Ravn P, Winslet M, Chester K. Angiogenesis inhibition with bevacizumab
and the surgical management of colorectal cancer. Br J Surg. 2006;93(12):1456-63.
DOI: 10.1002/bjs.5624
8. Sharma K, Marcus JR. Bevacizumab and wound-healing complications: mechanisms of action,
clinical evidence, and management recommendations for the plastic surgeon. Ann Plast
Surg. 2013;71(4):434-40. DOI: 10.1097/SAP.0b013e31824e5e57
9. Dobryansky M, Galiano RD, Cetrulo CL Jr, Bhatt KA, Michaels J, Ashinoff R, et al.
Endostatin inhibits ischemia-induced neovascularization and increases ischemic tissue
loss. Ann Plast Surg. 2004;52(5):512-8; discussion 518. DOI: 10.1097/01.sap.0000123022.98361.c5
10. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics
2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185
countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424. DOI: 10.3322/caac.21492
11. Wei FC, Mardini S, eds. Flaps and Reconstructive Surgery. Philadelphia: Saunders/Elsevier;
2009. DOI: 10.1016/B978-0-7216-0519-7.X0001-9
12. Werker PM, Kon M, Green C, Franken RJ, Overgoor ML. Survival characteristics of the
epigastric free flap in DA-rats. Microsurgery. 1992;13(2):67-71. DOI: 10.1002/micr.1920130204
13. Tønseth KA, Tindholdt TT, Haga M, Hokland BM, Åbyholm FE. Free SIEA-flap transposition
in a rat model with preservation of the limb circulation. Eur J Plast Surg. 2006;29(3):123-6.
DOI: 10.1007/s00238-006-0067-9
14. Wallmichrath J, Baumeister RG, Gottschalk O, Giunta RE, Frick A. The free groin flap
in the rat: a model for improving microsurgical skills and for microvascular perfusion
studies. J Plast Surg Hand Surg. 2014;48(3):191-6. DOI: 10.3109/2000656X.2013.852100
15. Demir A, Acar M, Yldz L, Karacalar A. The effect of twisting on perforator flap viability:
an experimental study in rats. Ann Plast Surg. 2006;56(2):186-9. DOI: 10.1097/01.sap.0000196561.92828.d7
16. Westin M, Hedén P Calcitonin gene-related peptide delays the no-reflow phenomenon
in the rat island flap. Ann Plast Surg. 1988;21(4):329-34. DOI: 10.1097/00000637-198810000-00006
17. Kochi T, Imai Y, Takeda A, Watanabe Y, Mori S, Tachi M, et al. Characterization of
the arterial anatomy of the murine hindlimb: functional role in the design and understanding
of ischemia models. PLoS One. 2013;8(12):e84047. DOI: 10.1371/journal.pone.0084047
18. Schneider CA, Rasband WS, Eliceiri KW. NIH Image to ImageJ: 25 years of image analysis.
Nat Methods. 2012;9(7):671-5. DOI: 10.1038/nmeth.2089
19. Tonnesen MG, Feng X, Clark RA. Angiogenesis in wound healing. J Investig Dermatol
Symp Proc. 2000;5(1):40-6. DOI: 10.1046/j.1087-0024.2000.00014.x
20. DiPietro LA. Angiogenesis and wound repair: when enough is enough. J Leukoc Biol.
2016;100(5):979-84. DOI: 10.1189/jlb.4MR0316-102R
21. Acun G, Ozdemir H, Sunamak O, Ozdemir ZU, Baskan E, Yazi M, et al. The Effect of Single-Dose
Intraperitoneal Bevacizumab on Peritoneal Adhesion Formation. Rev Invest Clin. 2018;70(6):279-84.
DOI: 10.24875/RIC.18002589
22. Soysal D, Kızıldağ S, Saatlı B, Posacı C, Soysal S, Koyuncuoğlu M, et al. A novel
angiogenesis inhibitor bevacizumab induces apoptosis in the rat endometriosis model.
Balkan J Med Genet. 2015;17(2):73-80. DOI: 10.2478/bjmg-2014-0077
23. Ozsoy Z, Ozsoy S, Gevrek F, Demir E, Benli I, Daldal E, et al. Effect of bevacizumab
on acetic acid-induced ulcerative colitis in rats. J Surg Res. 2017;216:191-200. DOI:
10.1016/j.jss.2017.05.011
24. Aslan A, Kaya ZB, Bulduk EB, Ocal O, Ucar M, Erpolat OP, et al. Prophylactic Bevacizumab
May Mitigate Radiation Injury: An Experimental Study. World Neurosurg. 2018;116:e791-e800.
DOI: 10.1016/j.wneu.2018.05.094
25. Stegmayr C, Oliveira D, Niemietz N, Willuweit A, Lohmann P, Galldiks N, et al. Influence
of Bevacizumab on Blood-Brain Barrier Permeability and O-(2-18F-Fluoroethyl)-l-Tyrosine
Uptake in Rat Gliomas. J Nucl Med. 2017;58(5):700-5. DOI: 10.2967/jnumed.116.187047
26. Thorn M, Piche-Nicholas N, Stedman D, Davenport SW, Zhang N, Collinge M, et al. Embryo-fetal
transfer of bevacizumab (Avastin) in the rat over the course of gestation and the
impact of neonatal Fc receptor (FcRn) binding. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol.
2012;95(5):363-75. DOI: 10.1002/bdrb.21026
27. Sperling J, Schäfer T, Ziemann C, Benz-Weiber A, Kollmar O, Schilling MK, et al. Hepatic
arterial infusion of bevacizumab in combination with oxaliplatin reduces tumor growth
in a rat model of colorectal liver metastases. Clin Exp Metastasis. 2012;29(2):91-9.
DOI: 10.1007/s10585-011-9432-6
28. Landau AG, Hudson DA, Adams K, Geldenhuys S, Pienaar C. Full-thickness skin grafts:
maximizing graft take using negative pressure dressings to prepare the graft bed.
Ann Plast Surg. 2008;60(6):661-6. DOI: 10.1097/SAP.0b013e318146c288
29. Rao K, Tillo O, Dalal M. Full thickness skin graft cover for lower limb defects following
excision of cutaneous lesions. Dermatol Online J. 2008;14(2):4.
30. Harvey I, Smith S, Patterson I. The use of quilted full thickness skin grafts in the
lower limb--reliable results with early mobilization. J Plast Reconstr Aesthet Surg.
2009;62(7):969-72. DOI: 10.1016/j.bjps.2007.10.082
31. Zografou A, Tsigris C, Papadopoulos O, Kavantzas N, Patsouris E, Donta I, et al. Improvement
of skin-graft survival after autologous transplantation of adipose-derived stem cells
in rats. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(12):1647-56. DOI: 10.1016/j.bjps.2011.07.009
32. Zhang F, Oswald TM, Lin L, Wang S, Lin S, Lineaweaver WC. Improvement of full-thickness
skin graft survival by application of vascular endothelial growth factor in rats.
Ann Plast Surg. 2008;60(5):589-93. DOI: 10.1097/SAP.0b013e31816d78fe
33. van Adrichem LN, Hoegen R, Hovius SE, Kort WJ, van Strik R, Vuzevski VD, et al. The
effect of cigarette smoking on the survival of free vascularized and pedicled epigastric
flaps in the rat. Plast Reconstr Surg. 1996;97(1):86-96. DOI: 10.1097/00006534-199601000-00015
34. Casal D, Pais D, Iria I, Mota-Silva E, Almeida MA, Alves S, et al. Model of Free Tissue
Transfer: The Rat Epigastric Free Flap. J Vis Exp. 2017;15(119):55281. DOI: 10.3791/55281
35. Parsa FD, Spira M. Evaluation of anastomotic techniques in the experimental transfer
of free skin flaps. Plast Reconstr Surg. 1979;63(5):696-9. DOI: 10.1097/00006534-197905000-00014
36. Cuadros CL. One hundred percent patency of one-millimeter polytetrafluoroethylene
(Gore-tex) grafts in the carotid arteries of rats. Microsurgery. 1984;5(1):1-11. DOI:
10.1002/micr.1920050102
1. Instituto Dr José Frota, Departamento de Cirurgia da Mão e Microcirurgia, Fortaleza,
CE, Brasil.
2. Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Unidade de Farmacologia Clínica,
Núcleo de Pesquisa e Desenvolvimento de Medicamentos, Fortaleza, CE, Brasil.
3. Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Fortaleza, CE, Brasil.
Autor correspondente: João Mamede Instituto Dr. José Frota Rua Barão do Rio Branco, 1816, Fortaleza, CE, Brasil. CEP:
60025-061 E-mail: joaomamed@gmail.com
Artigo submetido: 20/01/2022.
Artigo aceito: 07/04/2022.
Conflitos de interesse: não há.
