Úlcera de Marjolin: a importância do diagnóstico e excisão precoces
Marjolin ulcer: the importance of early diagnosis and excision

INTRODUÇÃO

A úlcera de Marjolin (UM), também denominada carcinoma cicatricial, é uma lesão primariamente descrita em 1928 pelo cirurgião francês Jean Nicholas Marjolin, após a observação de lesões tumorais originadas a partir de cicatrizes de queimaduras. A incidência é de 0,77 a 2%¹,². Quanto ao tempo de progressão, considera-se uma forma crônica quando o tempo de evolução da lesão é superior a 12 meses. A média de tempo de transformação maligna é, em geral, superior a 30 anos³,⁴,⁵. Apesar de a evolução, na maioria dos casos, ser lenta, o diagnóstico precoce é essencial, visto que, nos estágios iniciais, o tumor maligno é passível de excisão com reconstruções menos complexas⁶.

O diagnóstico da úlcera de Marjolin é feito através da história clínica do paciente, da apresentação da lesão e da histopatologia. Apesar da história prévia de queimaduras ser a causa mais frequente, outros fatores como úlceras por pressão, úlceras por afecções dermatológicas, lesões por insuficiência vascular, úlceras por diabetes, entre outros, são indicativos preditores³.

Histopatologicamente, pode ser classificada em carcinoma espinocelular (CEC), este desenvolvido em populações brancas sobretudo após exposição a raios ultravioleta, carcinoma basocelular (CBC), melanoma, sarcoma e outros tipos celulares raros⁷. Possui amplo espectro de diagnósticos diferenciais, tais como doenças infecciosas ulcerativas como sífilis em estágio terciário, leishmaniose tegumentar americana, esporotricose e hanseníase.

O tratamento da úlcera de Marjolin é um processo que requer conhecimento e preparo. O tratamento mais específico é o cirúrgico, já a radioterapia é recomendada em casos particulares e a quimioterapia demonstrou pouca eficácia¹,⁸.

OBJETIVO

O propósito do presente trabalho é fazer uma revisão desta condição, destacando a história, o exame físico, os cuidados locais, o tratamento clínico e cirúrgico e sua repercussão no prognóstico e na qualidade de vida.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão da literatura, baseada em estudos originais e trials, com ou sem sistematização, publicados entre os anos de 2005 e 2020, em inglês e português. A busca se deu nas bases de dados Medline e SciELO, valendo-se dos descritores “Squamous Cell Carcinoma”; “Marjolin’s Ulcer”; “Post-burn Wounds”. Foram selecionados 9 artigos, dos quais 8 referentes à base Medline e 1 à base SciELO, por se adequarem aos requisitos e por serem relevantes para a análise e a discussão. Ademais, dados divulgados pela Sociedade Brasileira de Dermatologia, Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, Ministério da Saúde, além de protocolos e diretrizes, foram consultados a fim de enriquecer a discussão do presente artigo.

RESULTADOS

No total, foram encontrados 382 artigos científicos publicados abordando o tema da úlcera de Marjolin. Após a leitura dos resumos e das informações contidas em cada estudo, selecionamos 21 artigos para compor e embasar a nossa revisão bibliográfica. Destes 21, 9 artigos se adequam aos requisitos de serem estudos observacionais, analíticos ou descritivos, sendo então analisados e apresentados na nossa tabela de resultados (Quadro 1).

Quadro 1 - Estudos observacionais sobre úlcera de Marjolin (UM).

Os artigos selecionados para compor nossos resultados foram publicados entre os anos de 2005 e 2019, originários dos países China, Estados Unidos da América, Coreia do Sul, Turquia, Portugal e Brasil.

DISCUSSÃO

A úlcera de Marjolin é uma doença rara e constantemente agressiva. Desenvolve-se em áreas previamente danificadas e afetadas cronicamente e sofre degeneração maligna em 0,77 a 2% das feridas e cicatrizes, sobretudo, após queimadura²,⁵. De acordo com Serras et al.⁹, o tempo médio de latência é de 23 a 37 anos, não há distribuição por raça ou idade, mas ocorre, preferencialmente, na quinta década de vida. Apresenta maior prevalência em homens e ocorre principalmente nas extremidades inferiores, em torno de 40%, seguidas pelas extremidades superiores, cabeça, pescoço e tronco⁹,¹⁰.

A fisiopatologia inclui vários fatores etiológicos responsáveis pela transformação maligna. A diminuição da vascularização, combinada a um epitélio enfraquecido, cria uma suscetibilidade para cronificação das feridas, sendo este um dos principais mecanismos sugeridos desde a década de 1930³.

A UM pode ser diagnosticada precocemente através de vigilância rigorosa durante o período de latência^3,11. Quando o período de cicatrização da ferida se prolonga devido à falta de tratamento adequado, pode levar à perda de células do sistema imune e a eventos fisiológicos de modo a prejudicar a vigilância imunológica, resultando na incapacidade de reconhecer a não automalignidade nos estágios iniciais, podendo levar a quadro agressivo e propenso a metástases³,⁵.

Irritação crônica e traumas repetitivos nessa área desnutrida atuam como promotores de alterações degenerativas, onde há falta de organização do colágeno e comprometimento do suprimento vascular devido à fibrose, contribuindo para o enfraquecimento do novo epitélio que estará sendo formado e comprometendo o sistema imunológico vigente¹².

Toxinas liberadas pelo tecido em necrose podem acarretar diretamente em mutações celulares⁵,⁹. Além disso, mutações nos genes responsáveis pela divisão celular e apoptose são a causa do aumento da incidência de carcinoma em pacientes com a UM⁵. No entanto, uma vez que a ulceração ocorre, o fator irritante torna-se indiferente devido à rapidez com que a malignidade progride, levando a doenças em estágios avançados enfrentadas por cirurgiões¹¹.

O diagnóstico se inicia com a história e a suspeita clínica fundamentada nas características da úlcera: bordas elevadas, endurecidas, odor fétido, aspecto vegetante, ocasional descarga purulenta associadas a úlceras de pressão ou venosas e cicatrizes por queimadura. Recomenda-se a coleta de amostras do centro e das bordas da úlcera para posterior análise histopatológica e confirmação diagnóstica⁵.

Outrossim, é fundamental aprofundar a história pregressa do paciente, devido ao fato de que queimaduras mal cicatrizadas durante a infância podem ser o fator causal da lesão atual¹²,¹³. Existe risco de metástases para os linfonodos regionais e, em caso de suspeição clínica de acometimento linfonodal, estes devem ser qualificados para cirurgia. A biópsia do linfonodo sentinela é altamente sensível e é recomendada para identificar metástases⁵.

Com a possibilidade do envolvimento de estruturas nobres, da recorrência da lesão e de metástases, é de suma importância o diagnóstico precoce¹⁴. A demora na procura e no atendimento médico, além do tratamento inadequado pelo erro no diagnóstico da ferida, adiam a abordagem terapêutica, essenciais ao bom prognóstico⁹.

O CEC lidera como o tipo histológico mais encontrado e é formado por células que imitam as da epiderme normal, porém com arquitetura desorganizada, atipias nucleares e mitoses típicas e atípicas⁸,¹⁵. É comum identificar pérolas córneas, onde ocorre condensação de queratina no centro dos agrupamentos celulares, indício de boa diferenciação do carcinoma epidermoide⁸. O CBC é a segunda neoplasia mais comum⁷. Surge nas células basais que se encontram na camada mais profunda da epiderme. O melanoma, que ocupa o terceiro lugar na incidência de UM, é um tumor altamente maligno que se origina de melanócitos na camada basal da epiderme e infiltra a derme¹⁵,¹⁶.

Outro diagnóstico diferencial de importância é a hiperplasia pseudoepiteliomatosa ou pseudocarcinomatosa¹⁷. Trata-se de uma doença benigna, caracterizada por hiperplasia da epiderme e epitélio anexial, que simula CCE¹⁷. Pode ser encontrada em várias clínicas de doenças heterogêneas²,¹⁸. Também conhecida como ‘’acantose invasiva’’ e ‘’hiperplasia epidérmica verrucoide’’, pode ser mal interpretada como CCE, especialmente nos casos em que o processo primário localizado na derme não é facilmente visto, ou quando a biópsia é superficial e não inclui porção suficiente da derme¹⁸.

A utilização de terapêuticas não cirúrgicas ainda é controversa. O uso de cisplatina, 5- fluorouracil e bleomicina mostrou remissões parciais ou completas². Porém, os efeitos da quimioterapia e da radioterapia citotóxica ainda são duvidosos e possuem divergências na literatura¹,⁶. Questionam-se os efeitos radioterápicos devido à pouca vascularização ao redor do tecido ulcerado⁶, porém, a radioterapia é frequentemente indicada em pacientes inoperáveis ou como tratamento de consolidação pós-cirúrgico¹,⁶. Dentre as indicações para radioterapia, tem-se:

Atualmente, o tratamento mais eficaz e utilizado é o cirúrgico¹. A dissecção linfonodal profilática é sugerida por diversos autores devido ao perfil de progressão agressivo¹,². Esta baseia-se no grau histológico do tumor ou na indicação da dissecção do linfonodo sentinela e, segundo recomendações, é realizada apenas nas cadeias linfonodais clinicamente positivas ou em casos de linfonodos histologicamente positivos após punção aspirativa por agulha fina². Debate-se, muito correntemente, que os achados da tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-TC) em combinação com biópsia guiada por ultrassom têm uma boa taxa de acurácia para pesquisa de metástases nos linfonodos¹².

A intervenção cirúrgica requer extensa excisão tecidual com margens de 2cm⁴. Em alguns casos, recomenda-se extensão a 5cm da borda da ferida¹, capaz de melhorar o prognóstico através da diminuição de recorrência pós-cirúrgica¹⁹. A excisão radical faz-se necessária devido à transformação maligna ocorrer principalmente nas bordas das úlceras durante a cicatrização por segunda intenção. A chance de biópsia falso-negativa, devido à natureza focal da alteração maligna, também sugere depuração oncológica excisional da lesão primária, com margens de segurança horizontais de 2 a 4cm e margens verticais próximas às estruturas de barreira não envolvidas².

A profundidade da ressecção depende do nível de invasão das células tumorais. A camada superficial da fáscia profunda, o tecido muscular e periósteo são estruturas possivelmente acometidas por células neoplásicas¹. O desbridamento a nível facial, na maioria dos casos, é requisito mínimo e ressecções insuficientes podem cursar com comprometimento da cicatrização e recidiva²,¹⁹.

No entanto, invasões teciduais profundas e/ou invasões ósseas dificultam a ressecção radical da lesão. A amputação é indicada em casos de ressecções muito extensas²,¹⁹. O acometimento muscular profundo demanda maiores excisões, podendo acometer periósteo e o osso cortical²,¹⁹. A excisão das estruturas também é indicada, de modo a evitar recorrência devido a tumores residuais¹. Considera-se, também, a amputação em casos de inviabilidade articular.

Após a ressecção da úlcera, reparação e reconstrução funcional adequadas devem ser instituídas com o objetivo de melhorar a qualidade de vida do paciente, por meio de opções como enxerto de pele e retalhos²⁰. Os enxertos são indicados em situações que demandam acompanhamento de possíveis recidivas. Os retalhos, para cobertura de estruturas nobres e manutenção da função¹,². O retalho microcirúrgico tem sua indicação para casos em que a área de ressecção é extensa, com possibilidade de radioterapia pós-operatória²⁰.

Reconhecer rapidamente os sinais de recorrência do câncer após a excisão cirúrgica é de suma importância para melhor prognóstico. Um diagnóstico ativo através de exames físicos adicionais, radiografias gerais, tomografia computadorizada, ressonância magnética, entre outros, pode ser necessário para obter a confirmação precoce da recorrência.

Os fatores desencadeantes de recidiva ainda são pouco elucidados, porém, o grau histológico pré-cirúrgico do carcinoma, distúrbios de cicatrização e metástases linfonodais são fatores que sugerem relação com possível recorrência. A taxa de recorrência ainda vem sendo pesquisada. Alguns estudos demonstraram recorrência em 8 de 12 pacientes, 4 a 5 meses após a cirurgia, com média de 3 a 10 meses⁴.

CONCLUSÃO

Em suma, a UM é uma neoplasia maligna rara, mas altamente agressiva, que precisa ser melhor estudada e assistida. Possui amplo diagnóstico diferencial, que deve ser conhecido para que outras hipóteses sejam descartadas. O tratamento mais eficaz é o cirúrgico. Radioterapia pode ser indicada em casos específicos pré-operatórios ou como terapia coadjuvante pós-operatória, e a quimioterapia não demonstrou bons resultados. Nos estágios iniciais, o tumor maligno é passível de excisão simples e em casos tardios a ressecção, por ser ampla, pode acarretar grande morbidade. Isto posto, o diagnóstico precoce e tratamento adequados são a chave para a boa evolução da UM.