Anormalidades em exames pré-operatórios de pacientes de cirurgia plástica
Abnormalities in preoperative examinations of plastic surgery patients

INTRODUÇÃO

A avaliação pré-operatória é um procedimento que antecede um processo operatório e seus principais objetivos são trazer segurança e reduzir morbidade para o paciente relacionada à anestesia e à cirurgia¹,²; além de reduzir da ansiedade do paciente antes da cirurgia, diminuir o número de cancelamento de cirurgias, amenizar os custos decorrentes de exames e consultas especializadas no período pré-operatório e reduzir o tempo, custos e intercorrências do período operatório e pós-operatório³,⁴.

Dentre os exames disponíveis, os mais requisitados são: hemograma, teste de coagulação, eletrocardiograma (ECG), radiografia de tórax, ureia/creatinina, eletrólitos, glicemia e teste de função hepática²,⁵. Esses exames visam identificar, diagnosticar ou avaliar doenças e disfunções presentes e ajudar a elaborar um plano anestésico e cirúrgico que traga segurança e qualidade cirúrgica para o paciente⁴,⁶.

A requisição dos exames pré-operatórios (EPO) deve ser feita de forma seletiva⁵ e levar em conta principalmente a cirurgia a ser realizada, os dados da anamnese e do exame físico obtidos na consulta pré-operatória, como já preconizam os protocolos de requisição de exames pré-operatórios⁷,⁸. Porém, alguns profissionais solicitam uma bateria de exames, sem nenhuma indicação clínica, com o objetivo de diagnosticar doenças não identificadas anteriormente na anamnese e exame físico, seja para ter uma maior segurança na tomada de decisões e/ou garantir segurança judiciária¹,²,⁴. Além disso, alguns médicos não se sentem seguros ou não têm conhecimento dos guidelines propostos e a requisição de exames traz uma maior satisfação aos pacientes, incentivando os médicos a solicitarem mais testes⁹.

No entanto, alguns estudos mostram que esses EPO não possuem uma utilidade prática e podem ser até prejudiciais ao paciente²,⁴,¹⁰. A bateria de exames laboratoriais pode não trazer resultados relevantes para o planejamento e realização de uma cirurgia²,⁴,¹⁰. Alguns resultados podem revelar anormalidades sem importância clínica¹¹ e ainda possuem baixo valor preditivo em pacientes saudáveis¹². Esses testes ainda podem levar a resultados falso-positivos, motivando novas investigações e assim expor o paciente a novos riscos e estresse, causando maior morbidade, adiamento da cirurgia e custos adicionais à preparação perioperatória²,⁶,¹¹,¹². Além disso, a solicitação indiscriminada de exames acaba resultando em um custo significativo e desnecessário para o sistema de saúde⁴.

Alguns autores estimam que entre 60% e 70% dos EPO são solicitados de maneira equivocada, sem adequada indicação clínica¹³ e que entre 30% e 60% dos resultados anormais inesperados encontrados em EPO não são investigados, prática que pode levar a riscos legais para o médico, contrariando o pensamento que a solicitação de mais exames leva a uma maior proteção jurídica¹⁴.

São escassos os estudos que abordam a frequência de anormalidades dos EPO no manejo pré-operatório do paciente, principalmente enfocando pacientes de cirurgia plástica estética. Apesar da cirurgia plástica estética ser considerada uma cirurgia eletiva, ela possui algumas diferenças para as demais cirurgias: é um tipo de procedimento que apenas aceita pacientes que estejam saudáveis e que possui um risco menor comparado com grande parte das demais cirurgias eletivas¹⁵.

OBJETIVO

Esse estudo visou identificar a frequência das anormalidades dos EPO em pacientes encaminhados para cirurgia em um hospital de cirurgia plástica e classificar quais são as anormalidades presentes no EPO. Adicionalmente, associar os dados obtidos com sexo e idade dos pacientes, tipo de cirurgia prevista e verificar se a cirurgia foi cancelada, adiada ou realizada.

MÉTODO

A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa do Instituto Presbiteriano Mackenzie (CAAE: 35523420.1.0000.0103). O estudo tem desenho retrospectivo e foi realizado com a análise de prontuários de pacientes de cirurgia plástica no período de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2019 de um hospital de cirurgia plástica da cidade de Curitiba-PR.

Foram incluídos pacientes acima de 18 anos e de ambos os sexos, que realizaram as cirurgias de lipoaspiração, abdominoplastia, mamoplastia, ritidoplastia, rinoplastia e blefaroplastia. O paciente primeiramente foi atendido pelo cirurgião plástico e em seguida foi encaminhado para consulta pré-anestésica com médico anestesista e avaliado por um médico cardiologista. Foram excluídos casos de prontuários incompletos.

O protocolo do hospital prevê a solicitação dos seguintes exames de rotina no pré-operatório para todos os pacientes: hemograma completo, coagulograma, eletrocardiograma, ureia/creatinina e glicemia. Há ainda outros exames que podem ser solicitados de forma seletiva, de acordo com o perfil do paciente e os achados da consulta pré-operatória, com o objetivo de se realizar uma avaliação mais aprofundada do paciente. No hospital estudado, a solicitação dos EPO e dos demais exames que sejam necessários, em geral, é feita pelos médicos anestesistas e/ou cardiologistas.

Para avaliar o risco cirúrgico, foi utilizado a classificação ASA (American Society of Anesthesiologists¹⁶. As variáveis coletadas foram: idade, sexo e comorbidades, dados sobre quais EPO, resultado, conduta ante exame anormal e o seu desfecho, cirurgia prevista e o status da cirurgia.

RESULTADOS

Durante o período do estudo, foram atendidos 1336 pacientes de cirurgia plástica. Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão elencados, 358 casos não foram classificados para o estudo, totalizando-se 978 casos elegíveis.

A média de idade dos pacientes foi de 46,5 anos, idade mínima de 18 anos e máxima de 85 anos. Para as pacientes do sexo feminino, a média de idade foi de 46,5 anos, já entre os pacientes do sexo masculino a média de idade resultante foi de 47,4 anos. A Tabela 1 disponibiliza os dados demográficos dos pacientes relacionando com a presença ou não de algum exame anormal. Todos os pacientes realizaram pelo menos um exame pré-operatório, sendo que 499 (51%) tiveram pelo menos algum exame anormal. A maioria deles pertence ao sexo feminino (n=916; 93,7%). Pacientes com ASA 2 (n=532; 54,4%) e pacientes com comorbidades (n=539; 55,1%) foram mais frequentes e a cirurgia mais realizada foi a mamoplastia (n=441; 45%).

Tabela 1 - Dados clínicos e demográficos dos pacientes e presença de anormalidades nos exames realizados.

Pacientes do sexo masculino apresentaram maior frequência de anormalidade de exames (74,2%), enquanto 49,5% das mulheres apresentaram anormalidade de exames (p<0,0001). As anormalidades foram mais frequentes em pacientes de ASA 2 (83,8%) (p<0,0001), pacientes com comorbidades (59,6%), pacientes de cirurgia de ritidoplastia (66,7%) e blefaroplastia (60,9%), em pacientes com idade entre 60 e 69 anos (70,6%) e pacientes com mais de 70 anos (71,1%). A média das idades dos pacientes de ritidoplastia e a blefaroplastia foi, respectivamente, 57,7 e 54,8 anos, as maiores dentre as cirurgias.

A Tabela 2 disponibiliza os exames separados por categoria e a quantidade de anormalidades encontradas. Para favorecer a análise, os exames foram subdivididos em 11 categorias: hemograma (hemoglobina, hematócrito, leucócito e eritrócito); coagulograma (plaqueta, TAP, KPTT, tempo de coagulação, tempo de sangramento e fibrinogênio); cardíaco (ecocardiograma, teste ergométrico e ecocardiografia); renal (ureia e creatinina); glicemia; tireoide (TSH, T4); hepático (TGO, TGP e gama GT); lipidograma (colesterol total, triglicerídeos, HDL, LDL); beta-hCG e HIV; raio X de tórax e outros (exames pouco frequentes).

Tabela 2 - Número de exames normais e anormais por tipo de exame nos pacientes estudados.

No total foram analisados 12.092 exames, resultando em uma média de 12,3 exames por paciente. Os exames da categoria hemograma e coagulograma foram os mais realizados (55,3% do total de exames). Apenas 6,1% dos exames (n=743) apresentaram anormalidades. Os exames do lipidograma foram os que mais tiveram frequência de anormalidade (23,8%), porém correspondia a 6,4% de pacientes com essa anormalidade, dado que um mesmo paciente tinha mais de um exame anormal.

A Tabela 3 disponibiliza os tipos de comorbidades presentes nos pacientes e os exames de controle realizados no período pré-operatório para essas comorbidades, de acordo com as diretrizes das sociedades brasileiras¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰. Para todos os pacientes com hipertensão arterial sistêmica, foi realizado o exame de controle (pressão arterial) no exame físico. As comorbidades relacionadas à tireoide foram as mais encontradas (n=180; 18,4%), sendo 178 casos de hipotireoidismo e 2 casos de hipertireoidismo. Dentre os pacientes com diabetes (n=41), 97,5% (40/41) realizaram somente o exame da glicemia, apontando hiperglicemia em 70% (28/40) desses. A dosagem de hemoglobina glicada (Hba1c) foi feita em 8 pacientes. Desses, apenas um estava com resultado fora dos limites recomendados, porém a sua cirurgia foi realizada sem adiamentos.

Tabela 3 - Presença de comorbidades previamente diagnosticadas e anormalidades nos exames realizados.

A Tabela 4 apresenta quais foram as mudanças de condutas tomadas no período pré-operatório, a partir da realização e liberação dos resultados dos EPO. Em 57/978 (5,8%) dos casos houve algum tipo de mudança de conduta pré-operatória, sendo que 19/57 (33,3%) deles estavam relacionados à resolução de uma infecção do trato urinário (ITU) ou das vias aéreas superiores (IVAS). Em 18/57 (31,5%) casos houve a solicitação adicional de exames, com o objetivo de ampliar a investigação. Em 14 casos a investigação não levou a nenhuma outra conduta, em dois casos resultou em introdução de um tratamento e em outros dois, em um novo diagnóstico para o paciente. Para 23/57 casos (40,3%), não foi preciso mudar a data prevista de cirurgia para a realização da conduta, já em 33 casos (57,9%) foi necessário o adiamento da data da cirurgia. Houve apenas um caso (1,8%) de cancelamento de cirurgia devido à agudização de hérnia de disco. Assim, no nosso estudo, para 96,5% dos pacientes a realização dos EPO não modificou o planejamento da cirurgia.

Tabela 4 - Ocorrência de eventos pré-operatórios e conduta observada nos casos estudados (n=978).

Anormalidades em apenas 6 tipos de EPO resultaram em mudança de conduta pré-operatória, 33/57 condutas (57,9%) foram realizadas apenas com os dados de anamnese e exame físico, ou seja, não foi necessário nenhum dado de outro exame. Dentre os exames em geral, o que mais contribuiu com mudanças de conduta foi o exame cardíaco (n= 13; 22,8%) (Figura 1).

Figura 1 - Categorias de exames que foram responsáveis por alteração de conduta pré-operatória.

Figura 1 - Categorias de exames que foram responsáveis por alteração de conduta pré-operatória.

DISCUSSÃO

A solicitação de EPO de rotina, quais exames solicitar e como os resultados dos EPO podem impactar na decisão de tomada de conduta para o período operatório e pós-operatório em cirurgias eletivas ainda é controverso. Nosso estudo apresenta dados de pacientes brasileiros e difere dos demais estudos ao descrever as anormalidades mais frequentes dos EPO de rotina solicitados para uma população de pacientes considerados de menor risco, quando comparado a outros tipos de cirurgia.

O aparecimento de resultados anormais é comum nos exames de rotina¹², e a grande maioria desses resultados não tem importância clínica e não tem o poder de predizer qualquer tipo de complicação ou risco operatório ou pós-operatório¹². A aparição de um resultado anormal no EPO (que pode se tratar de um resultado falso-positivo) induz o médico a realizar uma investigação dessa anormalidade, levando ao adiamento da cirurgia e expondo o paciente a mais exames desnecessários e estresse¹². Por outro lado, deve-se levar em conta que as cirurgias estéticas que não envolvem tratamento de uma doença ativa devem ser realizadas com o máximo de segurança e, sendo puramente eletivas, podem ser adiadas quando o médico responsável julgar necessário.

A realização de EPO de rotina em pacientes saudáveis de cirurgias consideradas pouco invasivas, como a cirurgia plástica estética¹⁵, acaba sendo mais controversa, já que se trata de um procedimento de baixo risco e com poucas complicações²¹,²². De acordo com os guidelines da American Society of Anesthesiologists (ASA) (2012)⁷ e da National Institute for Health And Care Excellence (NICE) (2016)⁸, a solicitação de exames para pacientes saudáveis (ASA 1 e ASA 2), que realizam cirurgias pouco invasivas, deve ser mínimo.

Os exames devem se basear nos achados da consulta clínica que necessitam de uma investigação mais profunda e que podem indicar um risco real ao paciente no período perioperatório, para que assim se possa realizar um manejo correto para esse paciente⁷,⁸. A avaliação clínica, que consiste na anamnese e exame físico, é considerada a parte mais importante da avaliação pré-operatória. Os dados obtidos nela como idade, história clínica, cirurgia a ser realizada, classificação ASA e até a capacidade de exercício físico são considerados os melhores preditores de morbidade perioperatória¹².

Existe uma preferência para que anestesiologistas façam a avaliação pré-operatória e, segundo alguns estudos, os anestesiologistas se mostraram mais eficientes em solicitar os EPO, realizando um número menor de exames e mantendo a qualidade da avaliação, por conseguinte, economizando mais na realização dos EPO²³,²⁴.

No nosso estudo, a média de EPO realizados por paciente foi de 12,3 exames. Pelo desenho do estudo, não foi possível ter acesso à história clínica de cada paciente, por isso, não foi possível definir com exatidão se a taxa de EPO está fora das recomendações das diretrizes. Porém, observou-se que o número de exames está maior do que seria o recomendável. No estudo de Mantha et al.²⁵ os pacientes receberam uma média de 10,9 EPO por paciente e no estudo de Reazaul Karim et al.²⁶ houve uma média de 7,1 EPO por paciente.

Considerando que o nosso estudo individualizou cada exame dentro do hemograma e coagulograma, é possível dizer que o número de EPO realizados no presente estudo está dentro da faixa identificada por esses outros dois autores, que estudaram EPO de rotina em outras cirurgias eletivas. Segundo o estudo de Srivastava & Kumar²⁷, 30% a 60% dos EPO requisitados estão acima das recomendações propostas e 60% a 75% dos pacientes de cirurgia ambulatorial não necessitariam realizar EPO, se houver uma adequada avaliação clínica.

Comparando os achados com outros estudos da literatura que também abordam a solicitação de EPO de rotina em pacientes de cirurgias eletivas, o número de pacientes com anormalidades de exames em nosso estudo está dentro do esperado (51%). Os estudos de Fischer et al.²² e Benarroch-Gampel & Riall²⁸ encontraram respectivamente uma taxa de anormalidade de 36,7% e 61,6%.

Em relação aos exames com maior porcentagem de anormalidade, os que foram realizados de modo mais seletivo (categoria “Outros”) apresentaram maior anormalidade, seguidos pelo lipidograma, avaliação cardíaca e glicemia. Porém, a anormalidade que predominou foi o de avaliação cardíaca (18,4%). Santos et al.¹ encontraram que a anormalidade de ECG foi a mais frequente entre os pacientes (36,8%), concordando com o nosso estudo no tipo de exame. Já nas pesquisas de Fischer et al.²² e Reazaul Karim et al.²⁶ os exames com mais anormalidades foram os de hemograma, exame que teve baixa frequência de anormalidades em nosso estudo.

Em relação à idade no geral, a taxa de exames anormais ser maior na faixa dos “60-69” anos e “70+” anos era esperado, pois idosos normalmente possuem mais anormalidades de exames e ainda possuem mais comorbidades que as outras faixas etárias²². Os pacientes do sexo masculino apresentaram uma taxa de EPO anormais significativamente maior do que as mulheres, principalmente anormalidade na glicemia e ECG. Esse achado não foi descrito em nenhum outro estudo. Não houve diferença entre idade e número de pacientes com comorbidades em cada grupo, possivelmente outros fatores como hábitos de vida influenciaram.

A realização de EPO de rotina em geral não provoca mudanças de conduta para o período perioperatório e alguns autores indicam que apenas entre 0% e 9% desses exames induziram uma mudança de manejo em cirurgias eletivas²⁸. Em nosso estudo, 5,7% dos pacientes tiveram algum tipo de anormalidade de conduta pré-operatória, porém em apenas 2,4% do total de pacientes a mudança foi devido a alguma anormalidade de EPO. Apenas 24/12.092 exames solicitados (0,1%) foram responsáveis por alterar a conduta pré-operatória.

Cabe ressaltar que houve 14 casos de “realização de exames adicionais sem outra conduta adicional”, mostrando que ocorreu uma investigação mais profunda a partir de uma suspeita encontrada pelo médico, porém que não levou a nenhum resultado positivo,11/14 casos ocorreram por um resultado anormal de exame, o que pode indicar exames falso-positivos. Portanto, observouse que apenas 13/24 EPO que conduziram uma mudança de conduta foram benéficos para o paciente. No estudo realizado por Mantha et al.²⁵ 17 EPO com indicação de solicitação e 8 exames sem indicação provocaram mudança de conduta pré-operatória, apenas 4 exames dos considerados sem indicação (0,2% do total de exames realizados) ocasionaram uma conduta benéfica para o paciente, que foi o tratamento ou aconselhamento da diabetes.

Nosso estudo também proporciona uma avaliação de como está o controle de comorbidades dos pacientes. É importante que os valores dos exames de controle das comorbidades estejam dentro do aceitável, já que, se anormais, podem aumentar as chances de morbidade perioperatória, principalmente diabetes e hipertensão²⁹,³⁰. Foi encontrado que 70% dos pacientes estavam fora das recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes²⁰. A frequência de dislipidemia também foi relevante, mas ressalta-se que o lipidograma não é citado em nenhuma diretriz e sua solicitação não é necessária como EPO.

As comorbidades mais frequentemente encontradas em nossos pacientes foram doença tireoidiana, hipertensão, dislipidemia, transtorno mental, doença pulmonar e diabetes. Em outros estudos com pacientes de diversas cirurgias eletivas as mais frequentes foram: hipertensão, diabetes, dislipidemia e doença pulmonar¹,⁵,²²,³¹. Ressalta-se que transtornos mentais não chegam a ser mencionados por esses autores em seus estudos, porém em se tratando de cirurgia plástica estética, é importante mencionar tal assunto. A frequência de depressão em pacientes de cirurgia plástica pode até 5 vezes maior que na população em geral³².

O estudo apresenta algumas limitações relacionadas ao seu delineamento. O estudo retrospectivo foi feito em base de dados, o que não possibilitou acesso à história clínica dos pacientes. Dessa forma, o estudo não pôde investigar se houve alguma recomendação ou conduta realizada após a alta hospitalar devido a um EPO anormal. Para avaliação dos dados encontrados, deve-se considerar que a ampla maioria dos casos era de mulheres que realizaram cirurgia plástica eletiva. Dessa forma, a frequência de algumas comorbidades e outros achados está relacionada com a amostra estudada. Adicionalmente, não foi possível identificar qual médico era o requerente do EPO anormal.

CONCLUSÃO

Foi encontrada anormalidade em 6,1% do total de exames solicitados e 51% dos pacientes apresentaram pelo menos um EPO anormal. A frequência de EPO anormais foi significativamente maior em homens, em pessoas mais idosas e nas cirurgias em pacientes com maior média de idade. Anormalidades nos exames cardíacos foram as mais frequentemente encontradas. A realização de EPO mudou a conduta pré-operatória para 3,4% dos pacientes, causando principalmente adiamento da cirurgia plástica. Deve-se atentar para as comorbidades dos pacientes, pois 70% dos diabéticos estudados estavam com a glicemia acima do recomendável.

No âmbito da cirurgia plástica, é possível que exista receio sobre a questão jurídica e que tal fato possa aumentar o número de solicitação de exames como forma de proteção médica. No entanto, salienta-se que exames sem uma indicação própria são desencorajados pela literatura e por sociedades. Por outro lado, deve-se priorizar a segurança do paciente, dado que é uma cirurgia eletiva e pode ser adiada.

Para estudos futuros, sugere-se estudar com maior profundidade as indicações de cada exame realizado e obter dados detalhados sobre a consulta pré-operatória, dado que o tema ainda é escasso na literatura. Adicionalmente, realizar estudos correlacionando os exames com os períodos pré e pós-operatório na área da cirurgia plástica estética.