Validação da versão em português do Patient Scar Assessment Questionnaire
Brazilian Portuguese version of the Patient Scar Assessment Questionnaire

INTRODUÇÃO

A cicatriz é o último estágio do processo de reparo tecidual. Diferentemente dos vertebrados inferiores, os seres humanos não cicatrizam por meio de um processo de regeneração que promove a substituição dos tecidos lesados pelo mesmo tipo de tecido, idêntico ao original¹. O ponto final ideal seria a regeneração total, com o novo tecido retendo os mesmos atributos estruturais, estéticos e funcionais. No entanto, existe considerável variação quantitativa e qualitativa no potencial de cicatrização entre os indivíduos e dentro do mesmo indivíduo²,³.

Estas cicatrizes são frequentemente consideradas triviais, mas podem ser desfigurantes e esteticamente desagradáveis, além de poderem causar perda de função, restrição do movimento e crescimento, dor, distúrbios do sono, ansiedade, depressão e perturbação das atividades diárias, com sequelas físicas, psicológicas, sociais e funcionais⁴,⁵.

A avaliação da cicatriz pode ser realizada de forma objetiva ou subjetiva. A avaliação objetiva fornece uma medida quantitativa da cicatriz utilizando-se de instrumentos para medir seus atributos físicos. A avaliação subjetiva é dependente do observador e fornece uma medida qualitativa da cicatriz pelo paciente e médico. Métodos de avaliação de cicatrizes através da utilização de escalas têm sido desenvolvidos para tornar os métodos subjetivos mais objetivos⁶.

Escalas para avaliação de cicatrizes vêm sendo desenvolvidas desde 1990⁷, todavia, essas primeiras escalas têm se centrado na opinião do médico e nas propriedades físicas da cicatriz⁶ e não captam os conceitos não observáveis e a amplitude do impacto que são conhecidos apenas pelo paciente. A maior parte dos instrumentos de coleta de dados para avaliação de cicatrizes foi formulado na língua inglesa e direcionada às suas respectivas populações e, para serem aplicados em populações com idioma e culturas diferentes, devem ser traduzidos e adaptados culturalmente.

Dentre os instrumentos idealizados para a avaliação de cicatrizes, o Patient Scar Assessment Questionnaire (PSAQ), originalmente elaborado na língua inglesa, validado e publicado por Piyush Durani et al.⁸, foi desenvolvido para avaliar qualidade de vida em pacientes com cicatriz linear pós-operatória. É constituído por 39 questões divididas em cinco subescalas: aparência, sintomas, percepção, satisfação com a aparência e com os sintomas. O PSAQ pode ser autoaplicado e demora em torno de dez minutos para ser preenchido.

Considerando a escassez de estudos no Brasil sobre o impacto das cicatrizes pós-operatórias, torna-se importante a utilização de um instrumento de avaliação de cicatriz que incorpore aspectos relacionados não apenas às características físicas da cicatriz, mas também à influência na qualidade de vida do paciente.

OBJETIVO

Em meio a estas considerações, o objetivo deste estudo foi realizar a validação do PSAQ para a língua portuguesa através das etapas de tradução, síntese, revisão pelo grupo multidisciplinar, retrotradução e adaptação cultural e testar suas propriedades de medida, reprodutibilidade e validade.

MÉTODO

A realização da tradução para o português, a adaptação cultural e a validação do PSAQ no Brasil foram previamente autorizadas pelo autor. Este trabalho se caracterizou como um estudo clínico, analítico, observacional, transversal, não controlado, em centro único e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) por meio da Plataforma Brasil, parecer consubstanciado 471.728/2013.

A casuística foi constituída por indivíduos selecionados consecutivamente no ambulatório de Cirurgia Plástica da UNIFESP no período de janeiro de 2015 a junho de 2016, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 65 anos e portadores de cicatrizes pós-cirúrgicas há mais de um ano e menos de cinco anos. No total, o questionário foi aplicado a 121 indivíduos: 65 na fase de adaptação cultural e 56 na fase de validação. Todos os candidatos à pesquisa foram devidamente esclarecidos a respeito da natureza, justificativa e objetivo do projeto, sendo, então, convidados a participar do mesmo mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

A metodologia utilizada no estudo se baseou na proposta de Beaton et al.⁹, com as etapas divididas em: tradução, síntese, revisão pelo grupo multidisciplinar, retrotradução (volta ao idioma original) e pré-teste (ou adaptação cultural).

A primeira etapa do processo foi a tradução inicial. Duas traduções diretas do questionário original foram feitas por dois tradutores bilíngues independentes, fluentes em inglês e nativos do idioma (português brasileiro) para o qual o instrumento estava sendo traduzido.

O próximo passo foi a síntese das traduções. Nesta fase, as duas versões traduzidas foram avaliadas e comparadas por um grupo multidisciplinar e, por consenso, foi criada uma única versão do questionário. Esse grupo foi constituído de indivíduos bilíngues, especialistas na doença estudada e conhecedores da intenção das medidas e dos conceitos a serem explorados.

A partir da síntese obtida, outros dois tradutores, que não conheciam a versão original do instrumento, realizaram uma nova tradução para o idioma original. As retrotraduções foram produzidas por dois tradutores fluentes na língua portuguesa, cuja língua-mãe é o idioma de origem (inglês).

O comitê de especialistas se reuniu novamente para discutir as diferenças e discrepâncias provenientes do processo de tradução. Dessa análise, foi gerada a primeira versão do questionário em língua portuguesa, sendo preservadas as equivalências idiomáticas, semânticas, conceituais e culturais.

A primeira versão foi aplicada a um grupo de 28 indivíduos pertencentes à população-alvo e os itens não compreendidos por porcentagem igual ou maior a 20% dos pacientes foram revisados pelo mesmo grupo multidisciplinar, o qual formulou uma segunda versão do questionário. Essa segunda versão foi aplicada a outro grupo de 38 pacientes com as mesmas características, obtendo compreensão maior que 80% em toda a casuística para todas as questões. Após essa avaliação, o questionário foi considerado traduzido para a língua portuguesa e adaptado para a cultura brasileira.

A avaliação das propriedades psicométricas do instrumento foi realizada após o processo de adaptação transcultural. Foram testadas a confiabilidade (reprodutibilidade e consistência interna) e as validades de face, conteúdo e construto.

A reprodutibilidade (teste/reteste) da versão final foi avaliada em outros 56 pacientes que não participaram do pré-teste. A aplicação da versão final do questionário foi realizada em uma primeira data e a reaplicação com mesma entrevistadora após um intervalo de 15 a 30 dias, sem que ocorresse nenhuma intervenção cirúrgica ou terapêutica na cicatriz. A análise estatística para avaliação da reprodutibilidade foi realizada por meio de Coeficiente de Correlação Intraclasse, Coeficiente de Correlação Linear de Pearson (r) entre os valores individuais obtidos na primeira e na segunda entrevistas e análise de Bland-Altman para a média das duas avaliações e a diferença entre as observações.

A consistência interna por subescala foi analisada via coeficiente alfa de Cronbach, que varia normalmente entre “0” e “1”. Quanto mais próximo de 1, maior será a consistência entre os itens de uma escala ou subescala. Essa análise foi realizada com os questionários dos 56 pacientes na fase de reprodutibilidade, sendo considerados satisfatórios os valores de α superiores a 0,7.

A validade de um instrumento é definida como a capacidade de mensurar o que se propõe a medir e pode ser classificada em validade de face, conteúdo e construto. A validade de face verifica se o instrumento aparenta mensurar aquilo para o qual foi projetado. A validade de conteúdo corresponde à relevância de cada item do instrumento para a mensuração do tema abordado. A validade de conteúdo examina a amplitude para a qual um questionário representa o universo do conceito ou domínios. Nesse estudo, a validade de face e de conteúdo foram determinadas por consenso pela equipe multidisciplinar que participou da elaboração da versão consenso do questionário em português.

A validade de construto estará presente se a aferição estiver relacionada de forma coerente com outras medidas que são consideradas partes do mesmo fenômeno. Ao testar a validade de construto, as hipóteses são redigidas de acordo com a direção e o poder das relações esperadas, com base na teoria e na literatura. A validade é confirmada quando a associação confirma a hipótese.

A validade de construto foi testada por meio da correlação da medida obtida pelo PSAQ com medidas de instrumentos que avaliem construtos correlacionados ao senso de coerência e que sejam confiáveis e válidos. Os instrumentos utilizados para a correlação foram o Quality of Life of Patients with Keloid and Hypertrophic Scarring¹⁰,¹¹ e o The Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS)¹²,¹³.

Para a validade de construto, foram aplicados os testes de correlação linear de Pearson entre as medidas dos domínios da versão adaptada do PSAQ, com os instrumentos acima relacionados. Para análise dos valores, a correlação entre 0,50 e 0,75 (ou –0,50 e –0,75) foi considerada moderada e entre 0,75 e 1,00 (ou –0,75 a –1) foi considerada forte ou perfeita (perfeita se igual a 1 ou –1).

Para todos os testes estatísticos, foram adotados um nível de significância de 5%. As análises foram realizadas utilizando-se o pacote estatístico SPSS 20.0 e Stata 12.0 (SEM).

RESULTADOS

A primeira versão do questionário foi aplicada a um grupo de 28 indivíduos (grupo pré-teste 1), composto de 24 mulheres e quatro homens, com idade média de 51,89 anos (variando de 32 a 65 anos). Nove itens apresentaram índice de compreensão inferior a 80%, sendo realizada uma revisão do instrumento pelo comitê multidisciplinar. A segunda versão do questionário foi aplicada a um grupo de 37 indivíduos (grupo pré-teste 2), composto de 35 mulheres e dois homens, com idade média de 47,21 anos (variando de 21 a 65 anos). Todas as questões atingiram índice de compreensão superior a 89% e não houve necessidade de novas modificações, portanto, a equivalência cultural foi considerada completa (Quadro 1).

Quadro 1 - Tradução do Patient Scar Assessment Questionnaire (PSAQ).

A seguir, foram avaliadas a reprodutibilidade e a validade do questionário. Um novo grupo de 56 pacientes participou dessa fase, com predomínio do sexo feminino (94,6%), média de idade de 41,4 anos. Foram realizadas duas entrevistas com intervalo de 15 a 30 dias pelo mesmo avaliador. O escore total do questionário foi obtido com a soma das notas de cada questão. Observou-se boa reprodutibilidade, com valores superiores a 0,70 em todos os domínios (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1 - Medidas-resumo dos escores das subescalas do Patient Scar Assessment Questionnaire (PSAQ).

Tabela 2 - Correlações intraclasses para as subescalas e respectivos intervalos de confianças de 95%.

A análise da confiabilidade foi realizada utilizando os mesmos questionários da primeira fase de reprodutibilidade. A confiabilidade foi demonstrada por meio do alfa de Cronbach, conforme demonstrado na Tabela 3.

Tabela 3 - Alfa de Cronbach Global.

Em relação à validade, o PSAQ foi avaliado quanto à de face, conteúdo e construto. Para estimar a validade de conteúdo, foi definido o quadro conceitual do impacto das cicatrizes na qualidade dos pacientes ao realizar uma revisão da literatura e buscar a opinião de especialistas. Para determinar a validade de face do PSAQ, foram avaliados clareza do texto, probabilidade de o públicoalvo ser capaz de responder às perguntas, formatação do questionário e estilo. A equipe multidisciplinar avaliou os itens e concluiu que a versão brasileira do PSAQ apresenta validade de face e de conteúdo.

Na avaliação da validade de construto o PSAQ foi correlacionado ao POSAS e ao Quality of Life of Patients With Keloid And Hypertrophic Scarring. Foram observadas correlações fortemente positivas entre satisfação com a aparência e o escore de prejuízos psicológicos - QualiFibro (r=0,711, p<0,001) e POSAS (r=0,811, p<0,001), apontando que, quanto maior a insatisfação com a aparência, maior será o prejuízo psicológico (QualiFibro) ou maiores serão os problemas por conta da cicatriz (POSAS) (Tabela 4).

Tabela 4 - Correlação de Pearson (r^p) entre os escores do PSAQ, QualiFibro e POSAS.

DISCUSSÃO

Um instrumento de avaliação de cicatriz deve ter a capacidade de capturar a amplitude do impacto da cicatriz em um paciente. A avaliação de resultados tem se centrado na opinião do médico e nas propriedades físicas da cicatriz⁶. No entanto, tais medidas não captam os conceitos não observáveis, como dor ou qualidade de vida, que são conhecidos apenas para o paciente.

Uma forma de mensurar a gravidade e a evolução das repercussões físicas e psicológicas na vida diária dos indivíduos é por meio de questionários que avaliam a qualidade de vida (QV). A QV é um conceito multidimensional, que envolve proposições além do controle dos sintomas, redução de mortalidade e aumento da expectativa de vida.

A QV está relacionada com a percepção subjetiva do indivíduo sobre sua posição na vida no contexto da cultura e do sistema de valores nos quais ele vive e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. É um conceito amplo que abrange a complexidade do construto e inter-relaciona o meio ambiente com aspectos físicos, psicológicos, nível de independência, relações sociais e crenças pessoais¹⁴.

Instrumentos com resultados relatados pelo paciente (PRO) estão crescendo em importância na pesquisa e podem ser utilizados como resultados primários ou como complemento dos resultados cirúrgicos tradicionais¹⁵.

Pesquisadores que não contam com um instrumento apropriado em seu próprio idioma devem optar por: (a) desenvolver um instrumento para seu próprio contexto cultural; (b) promover o desenvolvimento de um novo instrumento adaptado, simultaneamente, a contextos culturais diferentes; (c) usar uma medida não relacionada a questionários de QV que permita ao indivíduo definir os domínios importantes para sua própria avaliação; e (d) traduzir e adaptar um instrumento preexistente para seu próprio idioma¹⁶.

As três primeiras opções demandam tempo considerável, assim como empenho pessoal e financeiro. A alternativa com mais viabilidade, passível de gerar instrumentos que permitam comparação entre culturas, tem sido a tradução e a adaptação cultural de instrumentos já existentes e cujas propriedades de medida tenham sido demonstradas em seu idioma original⁹,¹⁶.

Neste primeiro estudo com o PSAQ, foram realizadas a tradução e a adaptação cultural e, também, testadas as propriedades: validade de face, conteúdo, construto, bem como reprodutibilidade e consistência interna.

Os processos adotados para realizar a tradução e adaptação cultural do PSAQ foram os sugeridos por Beaton et al.⁹, que recomendam a tradução inicial, a síntese das traduções, a retrotradução, a revisão por um comitê de especialistas e o pré-teste (adaptação cultural).

No pré-teste os pacientes foram selecionados consecutivamente e o questionário foi lido pela pesquisadora (aplicação administrada). Quando o respondente não entendia o significado de alguma pergunta, a pesquisadora relia a pergunta lentamente. Não foi utilizado sinônimo nem dadas explicações da questão em outras palavras, para evitar a modificação de seu sentido original.

Ao final, os indivíduos foram solicitados a sugerir mudanças na formulação das questões ou na escolha das palavras, caso considerassem que essas sugestões pudessem tornar as questões mais compreensíveis. Ao final do segundo pré-teste, todos os termos atingiram o índice de compreensão superior a 80% e não houve necessidade de novas modificações. A equivalência cultural foi considerada completa e a segunda versão passou a ser a versão final do questionário.

A seguir, foram avaliadas a reprodutibilidade e a validade do questionário com um novo grupo de 56 pacientes. A definição de reprodutibilidade de uma escala refere-se à obtenção de resultados iguais ou muito semelhantes em duas ou mais administrações para o mesmo indivíduo, desde que este não tenha alteração em seu estado clínico¹⁷. A reprodutibilidade tem por objetivo analisar as flutuações aleatórias em um mesmo grupo de respondentes em duas ou mais ocasiões, quantificando a concordância global das respostas em nível individual. Observou- se boa reprodutibilidade, com valores superiores a 0,70 em todos os domínios. O valor mínimo aceitável de 0,70 está na descrição original do questionário⁸.

Para avaliar a consistência interna do instrumento, foram utilizadas as mesmas entrevistas da primeira fase da reprodutibilidade e a verificação utilizou o coeficiente alfa de Cronbach. Valores inferiores a 0,5 foram considerados insuficientes; valores entre 0,5 e 0,7, moderados; e valores acima de 0,7, adequados. Na correlação item-total, os valores maiores que 0,20 sugerem que os itens estão medindo o mesmo construto e são, portanto, considerados adequados²,⁸. A consistência interna foi considerada satisfatória para todas as subescalas. A subescala da “Aparência” obteve o menor valor de alfa de Cronbach (0,770). Notamos, também, que os menores valores de correlação item-total sugerem, provavelmente, que esses itens estão medindo mais de um construto.

Em relação à validade, o PSAQ foi avaliado quanto à de face, conteúdo e construto. Os questionários válidos possuem os seguintes atributos: (i) têm simplicidade e viabilidade, (ii) apresentam confiabilidade e precisão nas palavras, (iii) estão adequados para o problema destinado a medir, (iv) refletem a teoria subjacente ou o conceito a ser medido e (v) são capazes de medir mudanças¹⁸.

Para estimar a validade de conteúdo do PSAQ, a pesquisadora definiu o quadro conceitual do impacto das cicatrizes na QV dos pacientes ao realizar uma revisão da literatura e buscar a opinião de especialistas. Uma vez que o quadro conceitual foi criado, o grupo multidisciplinar examinou os itens para garantir que estes estivessem consistentes e endossassem a validade de conteúdo.

A validade de face é o processo mais fácil de validação para empreender, mas é a forma mais fraca de validade, pois avalia a aparência do questionário em termos de viabilidade, legibilidade, consistência de estilo, formatação e clareza da linguagem utilizada A equipe multidisciplinar avaliou os itens e concluiu que a versão brasileira do PSAQ apresenta validade de face e de conteúdo.

A avaliação da validade de construto se refere ao grau em que uma medida se correlaciona (converge) com outras medidas às quais é semelhante e é tipicamente examinada, utilizando associações com outros instrumentos validados que medem o mesmo construto, em um grupo de pelo menos 50 pacientes¹⁹,²⁰,²¹.

Observamos correlações fortemente positivas entre satisfação com a aparência e o escore de prejuízos psicológicos - QualiFibro (r=0,711, p<0,001) e POSAS (r=0,811, p<0,001), apontando que, quanto maior a insatisfação com a aparência, maior será o prejuízo psicológico (QualiFibro) ou maiores serão os problemas por conta da cicatriz (POSAS). As demais correlações apresentaram variações entre 0,294 e 0,668. Correlações muito altas podem indicar que as medidas estão avaliando exatamente a mesma coisa e, portanto, são redundantes.

Para avaliar a correlação entre cada um dos itens de autopercepção geral de cada subescala com o seu respectivo escore, foi utilizada a correlação de Spearman. De acordo com a Tabela 5, observam-se correlações positivas moderadas/fortes entre o escore de cada subescala e o respectivo item de autopercepção. As correlações variaram de 0,612 a 0,875, indicando uma boa validade interna. Os dados coincidem com os obtidos na validação do instrumento original, que foi de moderada/ alta em todos os domínios, variando entre 0,63 e 0,91.

Tabela 5 - Correlação de Spearman entre os escores de cada subescala e respectivo item de autopercepção.

O PSAQ foi desenvolvido especificamente para avaliação de cicatrizes lineares e planejado para ser autoadministrado, com todas as informações necessárias no formato escrito para evitar o viés do administrador. Possui consistência interna e reprodutibilidade aceitável para todas as subescalas e as subescalas conseguem discriminar apropriadamente entre os grupos com diferenças conhecidas na aparência da cicatriz e a subescala de aparência foi capaz de detectar mudança ao longo do tempo⁸.

Uma das principais vantagens do PSAQ é o fato de que as subescalas podem ser utilizadas isoladamente quando apenas um determinado aspecto necessita ser avaliado. Como cada subescala aborda um domínio específico, os pesquisadores podem utilizar a subescala mais relevante isoladamente, sem afetar a confiabilidade ou a validade.

CONCLUSÃO

O Patient Scar Assessment Questionnaire (PSAQ) foi traduzido para a língua portuguesa do Brasil e adaptado culturalmente, mostrando - se reprodutível e apresentando validade global de face, conteúdo e construto, sendo denominado PSAQ-BR (Anexo 1).

O instrumento poderá auxiliar equipes multidisciplinares a determinar o impacto da QV sob a perspectiva dos pacientes com cicatrizes, proporcionando, assim, uma avaliação mais abrangente da gravidade, além de fornecer provas de alta qualidade para uso em ensaios clínicos, confrontar modalidades e o impacto das terapêuticas utilizadas e comparar resultados com estudos multicêntricos internacionais.