Uso da terapia de pressão negativa em incisões cirúrgicas fechadas de dermolipectomia pós-bariátrica
Use of negative pressure therapy in closed surgical incisions of post-bariatric dermolipectomy

INTRODUÇÃO

Obesidade é definida como um acúmulo anormal ou excessivo de gordura corporal que é capaz de afetar a saúde¹. Atualmente, cerca de um terço da população mundial é obesa ou está com sobrepeso². No Brasil, 18,9% dos brasileiros são obesos e mais da metade da população está com excesso de peso³.

A elevada taxa de prevalência da obesidade faz com que o Brasil seja o segundo país no qual mais se realiza a cirurgia bariátrica e metabólica, tratamento mais efetivo para a doença, que aumentou 46,7% entre 2012 e 2017, sendo 76% no sexo feminino⁴. O sucesso cirúrgico é considerado quando há perdas maiores de 20% do peso corporal total em 6 meses⁵, porém a perda do excesso de peso em 5 anos pode variar entre 59,1% e 69,3% quando submetidos a gastrectomia em manga via laparoscópica e bypass gástrico em Y-de-Roux, respectivamente⁶.

Após uma significativa perda de peso, a flacidez cutânea associada à ptose de diversos compartimentos anatômicos são consequências diretas⁷ e cerca de metade dos pacientes sentem-se insatisfeitos com esse resultado⁸. A cirurgia plástica os recebe, após a estabilização do peso, e realiza dermolipectomia abdominal, mamoplastia, braquioplastia, cruroplastia, entre outras⁹. Tais procedimentos são desejados por 65% dos pacientes do sexo masculino e 85% do sexo feminino¹⁰, principalmente na região abdominal¹¹.

Toda cirurgia está sujeita a complicações, sejam elas as maiores como hemorragia, trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP); ou menores como hematoma, deiscência cirúrgica, seroma e infecção de ferida operatória¹². A avaliação pré-operatória e os cuidados pós-operatórios são relevantes para evitá-las e obter melhor resultado funcional e estético para o paciente¹³, principalmente nos pós-bariátricos, os quais apresentam risco de complicações significativamente maiores (48%) quando comparados aos não submetidos a cirurgia para redução de peso (29%)¹⁴. Contudo, mesmo com todos os cuidados, 68% dos casos apresentam seroma, deiscência ou hematoma, e ainda 32% podem apresentar abscesso, infecção de seroma, cicatrização patológica, TVP e TEP¹⁵. Seroma é a complicação menor mais frequente¹⁶.

Os curativos pós- operatórios são fundamentais para a diminuição de complicações menores e são divididos em basicamente dois tipos: os comuns, que incluem micropore, bandagem, fitas adesivas, e os curativos modernos como a terapia de pressão negativa¹⁷. Essa última é uma modalidade que ganha espaço na prática cirúrgica como um método de intervenção para a melhora do processo cicatricial, em incisões fechadas de risco, por manter os bordos da ferida juntos, estimulando a perfusão sanguínea e diminuindo a tensão e o edema, além de proteger a ferida contra infecções¹⁸.

A literatura internacional atual reconhece os diversos benefícios do uso da terapia de pressão negativa em incisões cirúrgicas fechadas, identificando o seu valor no tratamento¹⁹,²⁰,²¹,²²,²³. Em nosso meio, entretanto, há uma notável escassez de estudos sobre o assunto; isto posto, a verificação do impacto do uso da terapia de pressão negativa nas incisões cirúrgicas fechadas de dermolipectomia em pacientes pós-bariátricos torna-se de grande valor a ser estudada.

OBJETIVO

Analisar a presença de complicações em pacientes submetidos a cirurgia de dermolipectomia pós-bariátrica com curativo de pressão negativa em incisões cirúrgicas fechadas.

MÉTODO

Estudo observacional, descritivo, realizado no período de agosto a novembro de 2019 com coleta através do prontuário físico de uma clínica em Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Vinte pacientes submetidos a cirurgia de dermolipectomia pós-bariátrica compuseram a população do estudo. A amostra é não probabilística por conveniência. Foram incluídos dados clínicos e cirúrgicos dos pacientes que realizaram o procedimento com curativo de pressão negativa, dentre eles: sexo, idade, tipo de cirurgia bariátrica, índice de massa corporal (IMC) pré-cirurgia bariátrica, perda de peso total, tempo desde a cirurgia bariátrica, IMC pré-cirurgia de dermolipectomia abdominal, tabagismo, tipo de incisão abdominal, tecido removido, tempo de internação e complicações.

Os dados foram tabulados no software Windows Excel e após analisados por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences 18.0. As variáveis qualitativas foram apresentadas em frequência simples e relativas e as quantitativas através de média, desvio padrão e amplitude. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unisul, sob o CAAE 16295519.0.0000.5369.

Técnica cirúrgica

A cirurgia de dermolipectomia com ampla retirada tecidual sem procedimentos adicionais, como lipoaspiração, foi o procedimento cirúrgico ao qual todos os pacientes foram submetidos. O tecido retirado cirurgicamente foi pesado e registrado em prontuário. O fechamento da ferida operatória foi realizado em todos os pacientes adequadamente para evitar formação de espaço morto e, após isso, a terapia de pressão negativa foi estabelecida de forma contínua a 125mmHg. O procedimento nesse estudo pode ser observado nas figuras a seguir (Figuras 1A, 1B, 1C, 2A, 2B e 2C).

Figura 1 - A. Pré-operatório de cirurgia plástica de dermolipectomia pósbariátrica (perfil direito); B. Pré-operatório de cirurgia plástica de dermolipectomia pósbariátrica (frente); C. Pré-operatório de cirurgia plástica de dermolipectomia pósbariátrica (perfil esquerdo).

Figura 1 - A. Pré-operatório de cirurgia plástica de dermolipectomia pósbariátrica (perfil direito); B. Pré-operatório de cirurgia plástica de dermolipectomia pósbariátrica (frente); C. Pré-operatório de cirurgia plástica de dermolipectomia pósbariátrica (perfil esquerdo).

Figura 2 - A. Pós-operatório imediato; B. Peça cirúrgica retirada no transoperatório de cirurgia de dermolipectomia pós- bariátrica pela técnica da âncora; C. Instalação da terapia de pressão negativa e dreno tipo Portovac.

Figura 2 - A. Pós-operatório imediato; B. Peça cirúrgica retirada no transoperatório de cirurgia de dermolipectomia pós- bariátrica pela técnica da âncora; C. Instalação da terapia de pressão negativa e dreno tipo Portovac.

Como rotina, o dreno de sucção contínua, tipo Portovac, foi utilizado no espaço suprafascial. Todos os participantes utilizaram a terapia de pressão negativa por 7 dias e depois migraram para curativo simples com micropore até a retirada total dos pontos cirúrgicos no 14º dia.

Pacientes tiveram consulta de retorno no sétimo, décimo quarto e trigésimo dias pós- operatório para avaliação clínica da incisão cirúrgica, com seus resultados anotados em prontuário físico.

RESULTADOS

Vinte pacientes foram submetidos a terapia de pressão negativa em incisão cirúrgica fechada de dermolipectomia pós-bariátrica. As características clínicas e cirúrgicas identificadas em cada pacientes estão descritas na Tabela 1. 80% dos participantes eram do sexo feminino (n=16) e a idade média de 39,55 anos (±9,08), com a faixa etária entre 29 e 59 anos.

Tabela 1 - Características clínicas e cirúrgicas e desfecho de cada paciente.

O bypass gástrico em Y-de-Roux foi a técnica de cirurgia bariátrica e metabólica mais prevalente em 90% (n=18), com IMC pré-cirúrgico médio de 43,85 kg/m² (±5,31) e perda de peso média de 39,41% (±8,72). O tempo médio para realização da cirurgia de dermolipectomia pós-bariátrica foi de 32,45 meses (±18,31). Demonstrou-se um IMC pré-dermolipectomia de 26,55 kg/m² (±2,18) com o valor mínimo e máximo de 23 e 30 kg/m², respectivamente. O tabagismo estava ausente em 85% (n=17).

A incisão em âncora foi a de escolha em 70% (n=14) dos procedimentos. Teve-se a ressecção tecidual média de 1940 gramas (±710,37), sendo que correspondeu a uma excisão média de 2,75% (±1,04) em relação ao peso antes da dermolipectomia. O tempo de internação pós-dermolipectomia foi de 40,20 horas (±19,18), equivalente a 1,66 diárias.

Apenas 15% (n=3) dos pacientes apresentaram complicações, sendo elas a deiscência, seroma e hematoma, as quais ocorreram na mesma proporção. Não se identificou caso de necrose de qualquer extensão (Tabela 2).

Tabela 2 - Complicações relacionadas com o uso de terapia de pressão negativa em incisões cirúrgicas fechadas dos pacientes submetidos a cirurgia de dermolipectomia pós-bariátrica (n=20).

DISCUSSÃO

Sabe-se de que a maciça perda de peso, como a que ocorre em pacientes submetidos a cirurgia metabólica e bariátrica, está diretamente relacionada a deformidades estéticas que por muitas vezes fazem com que o indivíduo não tenha uma boa percepção sobre si⁸. A cirurgia plástica reparadora de contorno corporal, a dermolipectomia, torna-se relevante para a melhora da aceitação da autoimagem⁹. No entanto, pacientes pós-bariátricos apresentam índices mais elevados de complicações cirúrgicas quando comparados àqueles que não realizaram a cirurgia da redução de peso¹⁴.

É indiscutível que a maior procura para cirurgia de dermolipectomia abdominal pós-bariátrica seja do sexo feminino. No presente estudo 80% corresponderam a esse grupo, indo ao encontro de diversos trabalhos publicados tanto em meio nacional quanto internacional¹⁶,²⁴,²⁵,²⁶,²⁷. A idade média foi de 39,50 anos, similar à encontrada na literatura²⁴,²⁶,²⁷, porém com discrepância de 4 anos comparado a um estudo colombiano de García Botero et al.²⁵.

Merece destaque a técnica cirúrgica do bypass gástrico em Y-de-Roux como método cirúrgico para redução de peso em 90% dos pacientes analisados. O IMC pré-cirúrgico variou, de acordo com a indicação formal da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM)⁴, entre 33 e 54 kg/m², com valor médio de 43,85 kg/m², o qual corresponde também ao valor encontrado nos estudos de Donnabella et al.²⁴ e Staalesen et al.¹⁴.

A perda ponderal média pós-bariátrica foi de 39,41% do peso corporal total, o que significa que tais pacientes atingiram a meta de eficácia proposta pela SBCBM com o procedimento⁵. Isso exibe o quão considerável é a redução do peso, ao ponto que o cirurgião responsável preveja a provável necessidade de uma cirurgia reparadora pós-bariátrica como método para melhora da qualidade de vida do seu paciente. Reitera-se que a indicação não é somente estética, mas também como método higiênico-profilático, pois há riscos de formação de eczemas pelo acúmulo de suor e odor fétido, além de proliferações de fungos e bactérias em regiões com maior ptose de pele⁹.

O tempo médio entre a realização da cirurgia bariátrica e a de dermolipectomia abdominal foi de 32,45 meses, valor mais baixo do que o encontrado na literatura, visto que estudo de Donnabella et al.²⁴ demonstrou 47 meses. Ressalta-se que o procedimento está indicado a partir do momento em que há uma estabilidade da perda de peso, não existindo um limite mínimo ideal, porém já se tornou rotina indicar a partir de 6 meses⁹.

Nesse estudo, o IMC pré-dermolipectomia médio foi de 26,55 kg/m², três pacientes estavam no grupo de obesidade grau I (30,42; 30,47 e 30,04 kg/ m²), enquanto os remanescentes eram eutróficos ou com sobrepeso, o que está de acordo com diversos artigos publicados¹⁴,²⁴,²⁵,²⁷. Imprescindível destacar que a cirurgia de dermolipectomia pós-bariátrica não tem como função principal a perda de peso, por isso, o cirurgião plástico deve considerar para aqueles que já estejam com IMC abaixo de 30 kg/m² ou com indicações específicas para aqueles acima de 30 kg/m^{2 9}.

O tabagismo esteve presente em somente 15% (n=3) dos participantes deste estudo, sendo que apenas um deles apresentou deiscência parcial da incisão cirúrgica, mesmo com o uso da terapia de pressão negativa. Já é estabelecido tanto na literatura quanto na prática clínica que a nicotina, produto presente no cigarro, dificulta o processo cicatricial, uma vez que as fibras de colágeno tornam-se desorganizadas e a deficiência do tecido de granulação impede a adequada proliferação celular para o devido fechamento ferida operatória²⁸, por isso, caso o paciente seja tabagista ativo, solicita-se a cessação prévia ao ato cirúrgico de um mês.

A escolha do tipo de incisão cirúrgica de dermolipectomia depende de um conjunto de fatores clínicos e cirúrgicos. Nesse trabalho houve predomínio da incisão em âncora proposta a 70% dos pacientes, convergindo ao estudo de Donnabella et al.²⁴, porém divergindo do artigo de Rosa et al.²⁷, no qual foi apenas indicada a 19,42%. Tal diferença pode ser atribuída às características específicas dos pacientes envolvidos nesse estudo, por exemplo: tempo pós-cirurgia bariátrica, flacidez cutânea e perda de peso total. A ressecção tecidual média foi de 1940 gramas, com excisão média de 2,75% em relação ao peso corporal total, confirmando dados obtidos na literatura¹⁴,²⁶. Reitera-se que a cirurgia pós-bariátrica tem como objetivo maior a correção da flacidez e não a redução do peso.

Nesse estudo, os pacientes que tiveram a instalação da terapia de pressão negativa na incisão cirúrgica de dermolipectomia pós-bariátrica apresentaram um tempo de internação médio de 40,2 horas, equivalente a somente 1,66 diárias, enquanto em diversos estudos, que não tiveram o uso da terapia de pressão negativa como intervenção, a permanência hospitalar variou entre 2 e 5 dias¹⁶,²⁷. Essa redução pode ser associada à imobilização da ferida operatória que é mantida pelo curativo; o resultado disso propicia menor do estímulo álgico local, maior conforto e retorno precoce do paciente as suas atividades diárias.

São diversos os fatores de risco para complicações em pacientes que apresentaram uma expressiva perda de peso devido à cirurgia bariátrica quando comparados àqueles que tiveram a perda de peso através de dieta e atividade física, 48% vs. 29%¹⁴. No estudo de coorte de García Botero et al.²⁵ a taxa de complicações menores em cirurgia de dermolipectomia abdominal ampla foi de 53,7%, sendo as principais seroma e deiscência. Esses dados persistem elevados na literatura, seguindo o padrão de taxas maiores que 20%¹⁴,¹⁶,²⁶,²⁷.

Somente 15% dos participantes desse estudo apresentaram complicações menores, em proporções iguais, tratando-se de deiscência, seroma e hematoma. Não foi constatado nenhum caso de necrose de qualquer extensão em todos os pacientes que realizaram o procedimento de dermolipectomia abdominal pós-bariátrica com o uso de terapia de pressão negativa. Esses resultados parecem indicar que a pressão negativa pode contribuir para a melhora do processo cicatricial pela estabilização dos bordos da ferida junto da linha de sutura, aumento da perfusão sanguínea local e diminuição da tensão e do edema¹⁸.

CONCLUSÃO

O presente estudo não está isento de limitações quanto ao seu desenho, população e tamanho amostral. No entanto, com a escassez de trabalhos nacionais demonstrando relação causal entre o uso ou não da terapia de pressão negativa em incisão cirúrgica de dermolipectomia abdominal pós-bariátrica e suas complicações, demonstra a sua importância.

O uso da terapia de pressão negativa em incisões cirúrgicas fechadas de dermolipectomia abdominal pós-bariátrica parece indicar que contribua para redução das complicações pós-operatórias, sugerindo diminuição importante nas complicações associadas a esse procedimento. Novos estudos são necessários para confirmação desse desfecho.