Tumores de pele não melanoma: estudo retrospectivo do perfil epidemiológico e desfecho a partir de margens comprometidas
Non-melanoma skin tumors: a retrospective study of the epidemiological profile and outcome from compromised margins

INTRODUÇÃO

Os carcinomas de pele não melanoma (CPNM) são responsáveis por 30% dos tumores malignos registrados no Brasil¹. O carcinoma basocelular (CBC) é o subtipo mais comum, correspondendo por 70% a 80% dos casos. O carcinoma espinocelular (CEC) é o segundo subtipo mais prevalente e tem comportamento mais agressivo quando comparado ao CBC², ³.

As lesões surgem preferencialmente em segmentos com maior exposição à radiação solar, como cabeça, pescoço, tronco e membros superiores. Fototipo, história familiar, imunossupressão e exposição a produtos químicos e radioterapia são fatores de risco para o desenvolvimento desses tumores, o que demonstra sua etiologia multifatorial decorrente de alterações genéticas, fatores ambientais e estilo de vida⁴.

O tratamento ideal para os CPNM consiste em excisão cirúrgica com margens livres. Os casos com margens comprometidas associam-se a maior morbidade e podem exigir conduta adicional como ampliação de margens ou radioterapia, a depender das características da lesão e do indivíduo⁵.

OBJETIVO

Este estudo tem como objetivo avaliar a conduta diante do achado anatomopatológico de margens comprometidas, além de descrever o perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à exérese cirúrgica de CPNM no serviço de cirurgia do Hospital Municipal São José de Joinville - SC.

MÉTODOS

RESULTADOS

Foram analisados 2457 tumores de pele não melanoma submetidos a excisão cirúrgica no período entre janeiro de 2015 e dezembro de 2019, resultando numa amostra de 1459 pacientes. Entre os pacientes, houve leve predomínio do sexo masculino (52,4%) e prevalência da cor/etnia branca (99,5%). Em relação à idade, 70% deles eram maiores de 61 anos, predominando a faixa etária de 61 a 75 anos (41,1%) (Tabela 1).

O carcinoma basocelular mostrou-se mais prevalente, com 75,0% dos casos (n=1845), seguido do carcinoma espinocelular, com 23,7% (n=582), e do carcinoma basoescamoso, com 1,2% (n=30).

A face foi a localização mais acometida (62%, n=1525), seguida dos membros superiores (13,3%, n=328), sendo responsáveis por mais de 75% das lesões (Figura 1).

Ao analisarmos a distribuição do tipo histológico por faixa etária, conforme a Figura 2, é possível perceber que em todas as faixas etárias até 90 anos o carcinoma basocelular foi o subtipo mais comum. Apenas entre 91-105 anos o carcinoma espinocelular apresentou maior prevalência.

O estudo anatomopatológico evidenciou margens cirúrgicas livres em 84,2% dos casos. Na análise das margens cirúrgicas por faixa etária percebe-se que houve maior porcentagem de margens livres entre os indivíduos de 18 a 30 anos (90%) e uma menor proporção entre os de 91 a 105 anos de idade (75,8%) (Tabela 2).

Quando analisadas as margens cirúrgicas entre os dois principais tipos histológicos, identifica- se maior número de margens livres no carcinoma basocelular (85,6%) quando comparado ao carcinoma espinocelular (80%).

Relacionando margens comprometidas e a localização da lesão, percebemos que o local com a maior incidência foi a face (19,7%), seguido dos membros inferiores (13,6%), sendo o tórax o local com menor incidência (5%) (Figura 3).

Referente à conduta adotada após a evidência de margens comprometidas, em 21,8% dos casos optou-se por observação e em 74,6% indicou-se nova intervenção. Houve perda do seguimento em 3,5% dos pacientes com margens comprometidas. Quando não contabilizados esses pacientes, temos uma taxa de 77,3% de intervenção e 22,7% de observação. Indivíduos com carcinoma basocelular foram os que mais passaram por intervenção (79,4%), seguido do carcinoma espinocelular (65,5%) (Tabela 3).

Na Figura 4, é analisada somente a conduta observacional versus intervencionista nas diferentes idades. A partir dos 46 anos de idade há diminuição nas taxas de intervenção, com aumento das taxas de observação, sendo que entre os indivíduos de 18 a 30 anos tem-se 100% de taxa de intervenção. Os mais idosos, entre 91 e 105 anos, apresentaram a maior porcentagem de observação entre as faixas etárias (42,9%).

As principais intervenções realizadas foram ampliação das margens (55,6%) e radioterapia (42,4%). Analisando as intervenções por faixa etária verifica-se que a ampliação das margens foi a intervenção de escolha na maioria dos indivíduos em quase todas as faixas etárias, exceto entre 76 e 90 anos, na qual a radioterapia foi mais prevalente (Tabela 4).

Ao relacionarmos a conduta diante do achado de margens comprometidas conforme a localização da lesão, observamos que a opção por intervir foi sempre mais prevalente. No caso de lesões abdominais esta opção ocorreu em 100% dos casos (Figura 5).

O tipo de intervenção mais prevalente em abdome, dorso, cervical e membros foi a ampliação de margens, enquanto face e couro cabeludo apresentaram taxas semelhantes entre ampliação e radioterapia. O tórax foi a única topografia onde a radioterapia foi a intervenção mais frequente (Figura 6).

Dos 161 pacientes que foram submetidos a nova abordagem cirúrgica para ampliação de margens, foi possível analisar os resultados anatomopatológicos de 157, sendo que 49,7% desses indivíduos tiveram amostra livre de neoplasia, 38,2% margens livres e 12,1% com margens comprometidas. Desses últimos que mantiveram margens comprometidas, 47,4% foram mantidos em observação, 36,8% encaminhados para radioterapia, para 10,5% foi indicada nova ampliação e 5,3% perderam o seguimento.

Foi realizado o teste do Qui-quadrado de Pearson para identificar se havia relação estatisticamente relevante entre as variáveis de idade, margens cirúrgicas, conduta e o tipo histológico da neoplasia. Verificou-se que a idade acima de 61 anos possui relação com o tipo histológico de células escamosas (p<0,05), apresentando risco relativo (RR) de 1,572 (IC95%:1,316-1,878; p<0.0001), porém não com a presença de margens comprometidas (p=0,4). O carcinoma espinocelular está mais relacionado à presença de margens comprometidas (p<0,05), com risco relativo de 1,382 (IC95%:1,135-1,683; p=0,0013). A escolha entre intervenção ou observação apresentou relação com o tipo histológico (p<0,05), porém não foi possível afirmar sua relação com a faixa etária (p>0,05).

DISCUSSÃO

Os carcinomas de pele não melanoma são considerados um problema de saúde pública no Brasil devido a sua elevada prevalência e incidência. A Região Sul é a que detém o maior número de casos devido à predominância dos fototipos de pele I, II e III de Fitzpatrick, que apresentam maior vulnerabilidade à exposição solar⁶, ⁷. No presente estudo, tal fato confirmou-se devido à presença majoritária desses fototipos, correspondendo a 99,5% dos pacientes da amostra avaliada.

Observamos maior prevalência de CBC (75%) em relação ao CEC (23,7%), o que vai de encontro à literatura², ⁸. Diferentemente da distribuição entre os sexos, em que a maioria dos estudos apresenta como mais prevalente em mulheres, em nosso estudo foi mais prevalente no sexo masculino (52,4%)³, ⁷, ⁹. Aventamos a hipótese de uma maior exposição aos raios UV por parte dos homens desta região, principalmente trabalhadores rurais, visto que este é o principal fator de risco para o desenvolvimento dos CPNM³, ⁴, ⁷, ⁹. Este fator de risco também se relaciona às lesões serem localizadas principalmente em áreas fotoexpostas³, ⁷. Neste estudo, isso se mostrou verdadeiro, sendo que mais de 75% das lesões foram na face (62,0%) e nos membros superiores (13,3%).

Sobre a faixa etária com maior prevalência geral de CNPM, nosso estudo revelou predomínio do número de casos entre a sexta e a sétima décadas de vida⁸. Neste grupo também houve maior incidência de CEC, sendo que na faixa etária de 91-105 anos de idade a incidência de CEC chegou a superar a de CBC. De modo geral, nosso estudo demonstrou que a população com 61 anos ou mais possui 57,2% (RR=1,572 (IC 95%: 1,316-1,878; p<0,0001)) mais chances de desenvolver CEC do que aqueles mais jovens. Isso pode ser explicado pelo principal fator de risco para o desenvolvimento de CEC ser a exposição solar cumulativa, que é proporcional à idade do indivíduo⁷.

Ao avaliarmos as margens livres e comprometidas após a exérese cirúrgica das lesões, 84,2% das amostras em nosso estudo resultaram em margens livres, sem necessidade de conduta adicional. Em 15,8% dos casos as margens estavam comprometidas. Estes resultados foram similares aos encontrados em outros estudos³, ¹⁰, ¹¹. A maior taxa de margens comprometidas foi na faixa etária de 91 a 105 anos de idade. Acreditamos que isso pode ser explicado pela incidência maior de CEC nesta população. Estudos de Gutjahr et al.¹⁰ e Quintas & Coutinho¹¹ apontam invasividade maior do CEC quando comparado ao CBC como fator que leva a maiores índices de margens comprometidas. Isso também ficou claro em nosso estudo, no qual o risco relativo de CEC ter as margens comprometidas foi de RR=1,382 (IC 95%: 1,135-1,683; p=0,0013), ou seja, 38,2% a mais de probabilidade que o CBC.

Relativo à conduta realizada após a evidência de margens comprometidas, 74,6% da amostra estudada teve uma nova abordagem, dentre as quais, a ampliação das margens (55,6%) e encaminhamento para radioterapia (42,4%) foram as principais, o que vai contra os resultados do estudo de Fidelis et al.⁵, no qual o seguimento clínico foi a terapia de escolha em 60,8% dos casos. A ampliação foi a conduta preferida para aqueles pacientes entre 18-30 anos, sendo realizada em 100% daqueles que apresentaram margens comprometidas. Já nos pacientes entre 91-105 anos, esta taxa foi menor, sendo que apenas 62,5% deles foram submetidos a ampliação. Naqueles pacientes com idades entre 76-90 anos, a radioterapia foi a terapia mais indicada, chegando a 51,4% da população.

A conduta observacional foi adotada em 21,8% da amostra, o que também foi visto em outros estudos, como o de Fidelis et al.⁵ e Ocanha et al.¹². A conduta expectante adotada em nosso serviço poderia ser explicada com aumento da idade dos pacientes, assim como evidenciado por Fidelis et al.⁵, em que pacientes idosos tornam o seguimento clínico aceitável em casos de margens cirúrgicas comprometidas. Apesar de tal fato, nosso estudo demonstrou que a escolha da conduta na população avaliada não teve relação com a idade (p=1,177) nem com o tipo histológico do tumor (p=0,285).

Ao avaliarmos a intervenção escolhida devido a margens comprometidas conforme localização da lesão, observamos que a face e o couro cabeludo foram as localidades onde radioterapia e ampliação cirúrgica tiveram taxas similares (52,2% x 45,7% e 50% x 50%). O tórax foi a única localidade em que a radioterapia foi mais indicada (66,7%), nas demais, a excisão cirúrgica foi preferida (66,7% - 100%). Neste estudo foi possível avaliar que lesões na face tiveram alta taxa de intervenção (77,1%), o que pode ser explicado pela maior fotoexposição e alto risco para recidivas. A preocupação por um eventual crescimento da lesão e maior dificuldade para futuras ressecções e reconstruções pode explicar as maiores taxas de intervenção na face³, ⁵, ⁷, ⁸, ¹².

CONCLUSÃO

Com o presente estudo, foram encontrados dados que possibilitam uma melhor compreensão do perfil dos pacientes com CPNM, bem como o percentual de margens comprometidas após excisão cirúrgica inicial e as condutas tomadas a partir do resultado histopatológico. A localização da lesão e o tipo histológico são fatores relevantes na definição do tratamento subsequente, entretanto, mais estudos são necessários para elucidar os fatores de risco relacionados à presença das margens comprometidas.