Correção cirúrgica de pênis embutido com utilização de enxertia: relato de caso
Surgical correction of buried penis with a skin graft: case report

INTRODUÇÃO

Pênis embutido é uma patologia rara, caracterizada pelo comprimento normal da haste peniana, porém aderida a planos profundos ou encoberta pelos tecidos pré-púbicos. Está associada a morbidade física e psicológica devido aos prejuízos na função sexual, higiene e autoestima dos indivíduos acometidos¹.

Sua etiologia pode ser congênita ou adquirida, sendo a primeira relacionada a alterações genéticas da fáscia de Dartos e acometendo a população pediátrica. As causas adquiridas incluem circuncisão radical, trauma local, infecção recorrente, linfedema periescrotal e obesidade².

O tratamento é considerado de difícil manejo por não apresentar consenso ou técnica cirúrgica única³. O objetivo desse artigo é apresentar uma das técnicas que pode ser utilizada no tratamento, consistindo em lipoaspiração superficial e dermolipectomia do tecido suprapúbico associada à fixação da base do pênis em sínfise púbica e enxerto de pele parcial para cobertura peniana.

Esse artigo foi registrado sob o CAAE 45028621.1.0000.5362 e aprovado pelo Comitê de Ética da instituição proponente pelo parecer n° 4.644.902. Obtido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido no uso das informações do prontuário médico e das imagens pelo paciente e sua responsável legal.

RELATO DE CASO

Paciente masculino, 30 anos, portador de síndrome de Down, procurou atendimento médico em conjunto com a responsável legal com queixa de dificuldade para urinar, realizar higiene íntima e episódios recorrentes de infecção local. Ao exame físico, foi observada obesidade, grande lipodistrofia e flacidez supralabial com impossibilidade de exposição da haste peniana, estabelecendo o diagnóstico de pênis embutido associado a quadro de fimose (Figura 1).

Figura 1 - Presença de pênis embutido associado à fimose.

Figura 1 - Presença de pênis embutido associado à fimose.

Após discussão entre as equipes, optou-se pela correção cirúrgica conjunta entre Cirurgia Plástica e Urologia.

Dissecção e dermolipectomia

Paciente foi submetido ao procedimento, em 11 de maio de 2020, sob anestesia geral. Realizada marcação em região suprapúbica trapezoide, estando a porção inferior da incisão na linha média a 2cm da base do pênis, para que a pele dessa região possa ser aproximada da sínfise púbica.

Realizou-se lipoaspiração superficial da área demarcada após infiltração com solução vasoconstritora (1:1.000) e na sequência a dermolipectomia, com limite na fáscia profunda, sem prejuízo na drenagem linfática local devido à preservação dos vasos linfáticos profundos (Figura 2).

Figura 2 - Demarcação cirúrgica e realização da ressecção da área.

Figura 2 - Demarcação cirúrgica e realização da ressecção da área.

Fixação da base do pênis em púbis

Fixada a fáscia adjacente à base do pênis ao periósteo da sínfise púbica com três pontos simples utilizando fio de polipropileno 2.0, com intuito de maior exposição da haste peniana (Figura 3). Interposto dreno suctor 4.8 no local lipoaspirado e ressecado. Realizada síntese da fáscia e pele em dois planos com nylon 3.0 pontos simples (Figura 4).

Figura 3 - Fixação da fáscia adjacente à base do pênis ao periósteo da sínfise púbica.

Figura 3 - Fixação da fáscia adjacente à base do pênis ao periósteo da sínfise púbica.

Figura 4 - Resultado após ressecção e fechamento da área demarcada.

Figura 4 - Resultado após ressecção e fechamento da área demarcada.

Correção da fimose

A abertura do prepúcio foi particularmente trabalhosa pelas aderências firmes com a glande e difícil identificação dos planos, decorrente da fimose de longa data e infecções locais recorrentes.

Optou-se por ressecção do prepúcio devido ao aspecto patológico e exposição da fáscia de Buck (Figura 5). O anatomopatológico da peça ressecada evidenciou dermatite liquenoide.

Figura 5 - Exposição peniana.

Figura 5 - Exposição peniana.

Enxertia

Retirado enxerto de pele parcial de coxa direita com dermátomo elétrico, sendo o curativo da área doadora realizado com gaze não aderente e compressas secas. Realizada fixação proximal do enxerto na base do pênis junto à pele saudável e fixação distal do mesmo próximo à glande. Sutura realizada com pontos simples de fio de poliglactina 4.0 (Figura 6).

Figura 6 - Posicionamento e fixação do enxerto de pele parcial.

Figura 6 - Posicionamento e fixação do enxerto de pele parcial.

Curativo

O curativo utilizado foi do tipo Brown. Foram deixados fios de sutura longos para fixar o curativo levemente compressivo envolvendo toda a circunferência do pênis utilizando gaze não aderente (Figura 7).

Figura 7 - Curativo com gazes não aderentes.

Figura 7 - Curativo com gazes não aderentes.

O paciente permaneceu com sondagem vesical de demora e o curativo foi retirado no 5° dia pósoperatório, recebendo alta após a primeira troca de curativo. Seguiu com retornos ambulatoriais semanais, realizando curativos no domicílio e hidratação da pele enxertada com ácidos graxos essenciais. Após 3 meses, observou-se boa integração do enxerto, boa cicatrização da área doadora, adequada exposição peniana e melhora da higienização local, além de diurese voluntária, jato satisfatório e ausência de novos episódios infecciosos (Figura 8).

Figura 8 - Resultado cirúrgico - 3 meses pós-operatório.

Figura 8 - Resultado cirúrgico - 3 meses pós-operatório.

DISCUSSÃO

O pênis embutido está associado à perda da função sexual, ereções dolorosas, má higiene e transtorno psicossocial. Relaciona-se à disfunção miccional devido ao aprisionamento de urina pelo tecido redundante e fimose, gerando exposição cutânea crônica a urina e dermatite, como relatado pelo paciente^4-6. É importante que sejam afastados diagnósticos diferenciais como micropênis, visto que o manejo das patologias é diferente⁷. No caso descrito, a diferenciação se deu pelo exame físico, no qual palpava-se a haste peniana de comprimento normal, porém sem exposição adequada devido ao tecido adiposo suprapúbico.

Múltiplas causas estão relacionadas ao desenvolvimento da doença no adulto, como trauma local, linfedema congênito e circuncisão radical, todos estes envolvendo processo cicatricial e fibrose. Ainda assim, a obesidade é a principal causa nesta população, condição apresentada pelo paciente. O aumento de gordura, principalmente na região suprapúbica, cria um ambiente propício para infecção bacteriana e fúngica, levando a um ciclo de autoperpetuação de infecção e contração cicatricial, condições também presentes no caso^5,6,8,9.

Os diversos fatores envolvidos na fisiopatologia do pênis embutido devem ser avaliados e abordados durante o tratamento. Não existindo um consenso, essa condição se torna um desafio para o cirurgião. O objetivo principal é o retorno da função urinária e sexual, e pode envolver atuação conjunta do cirurgião plástico e urologista. As várias técnicas cirúrgicas descritas para reconstrução devem ser adaptadas para as condições do paciente, sendo que muitos casos necessitam de combinação de procedimentos⁵.

A abordagem do tecido suprapúbico e abdome inferior baseia-se na localização, quantidade e etiologia, sendo descritas as técnicas de lipectomia, paniculectomia e abdominoplastia^5,10. Em pacientes com perda ponderal importante, em que o principal fator envolvido é a flacidez de pele abdominal inferior, com consequente cobertura do pênis, são descritos bons resultados cirúrgicos realizando-se abdominoplastia convencional ou em âncora¹¹.

Na técnica apresentada optou-se por realizar lipoaspiração e dermolipectomia suprapúbica devido à grande quantidade de tecido adiposo e flacidez, sem indicação de abdominoplastia convencional devido à obesidade do paciente. Realizou-se lipoaspiração superficial com preservação da fáscia profunda, conforme descrito por Saldanha, visando preservar os vasos perfurantes e linfáticos, técnica comprovadamente associada a uma redução da incidência de complicações como seroma, hematomas e necrose da pele, além de possibilitar o tratamento de lipodistrofias em todas as regiões do abdome^12,13.

Conforme a técnica apresentada por Figler et al.¹⁴, que serviu de base para o caso apresentado, associouse a fixação da base do pênis em sínfise púbica visando melhor exposição da haste peniana e manutenção do resultado a longo prazo. Inicialmente, nota-se uma retração da pele próxima a esta sutura de fixação, que no pós-operatório libera-se gradualmente, mesmo sem condutas locais como drenagens e massagens.

A viabilidade da pele da haste peniana determina o tipo de técnica para correção do defeito: excisão e fechamento primário, zetaplastias, retalhos ou enxertos de pele⁵. Houve ressecção da pele doente do prepúcio e haste peniana devido às alterações inflamatórias crônicas locais, com posterior necessidade de cobertura da área cruenta. O enxerto de pele total é habitualmente a opção de escolha devido a menor contração secundária e maior comprimento tardio da haste^15,16.

É possível utilizar a pele do prepúcio ou a pele ressecada na dermolipectomia para obtenção do enxerto, porém, no caso apresentado, a primeira apresentava inflamação crônica e a segunda áreas de dermatite e foliculite. Optou-se, então, pelo enxerto de pele parcial com área doadora em coxa. Os cuidados e mobilização pós-operatórios foram uma preocupação da equipe, já que o paciente apresentava deficiência intelectual, corroborando para a escolha do enxerto parcial por sua maior facilidade e menor tempo de integração¹⁶.

A técnica utilizada demonstrou bons resultados estéticos e funcionais no acompanhamento pósoperatório. Foi relatada importante melhora dos sintomas iniciais pelo paciente e sua responsável legal, demonstrando resultado satisfatório com o procedimento realizado.

CONCLUSÃO

Devido ao aumento progressivo da incidência de obesidade, o pênis embutido tende a tornar-se uma patologia cada vez mais comum. A intervenção cirúrgica é a base do tratamento, e sua abordagem deve ser individualizada. A técnica apresentada mostrou-se de execução factível e com resultados favoráveis em relação às queixas iniciais do paciente referentes a higiene, micção e infecções. Portanto, é uma boa opção cirúrgica no tratamento do pênis embutido.