Síndrome Pós-COVID-19 e cirurgia plástica: relato de caso de paciente com retorno de sintomas respiratórios em pós-operatório de mamoplastia redutora
Post-COVID-19 syndrome and plastic surgery: case report of a patient with return of respiratory symptoms in the postoperative period of reduction mammaplasty

INTRODUÇÃO

Ao longo do ano de 2020, a pandemia da COVID-19 constituiu um grande desafio à medicina, tanto para o diagnóstico como para o tratamento de pacientes acometidos pelo SARS-CoV-2. A experiência clínica adquirida durante esse período e o acompanhamento de pacientes infectados em estudos realizados nos EUA, França e China mostraram que alguns pacientes considerados recuperados, seja de acordo com fatores clínicos ou laboratoriais, mantiveram os sintomas da COVID-19 mesmo após a fase aguda da doença¹. A persistência de sinais clínicos em pacientes que superaram a fase aguda da infecção pelo vírus levou ao surgimento de um novo conceito: a síndrome PósCOVID, termo que define a manutenção dos sintomas da doença após pelo menos 6 meses da recuperação de sua fase aguda².

A maior parte dos centros especializados no tratamento do COVID-19 utiliza dois testes de Transcrição Reversa seguida de Reação em cadeia da Polimerase (RT-PCR) negativos consecutivos, com amostras do trato respiratório superior colhidas com intervalo de 24 horas, para definir os critérios de alta ou recuperação do paciente. Contudo, o surgimento do conceito de síndrome Pós-COVID aponta que o resultado negativo de RT-PCR, isoladamente, não representa mais a cura garantida do paciente, mas o início de um processo de monitoramento do mesmo para acompanhar possíveis manifestações da doença.

Uma vez que os resultados negativos de exames microbiológicos não são capazes de definir a total recuperação dos sintomas, surge um grande questionamento: qual a segurança de operar eletivamente um paciente que já apresentou a COVID-19? Diante disso, a fim de minimizar o risco pós-operatório, é fundamental conhecer os sintomas que podem permanecer a longo prazo e suas possíveis complicações.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 36 anos, previamente hígida, iniciou, em 11 de dezembro de 2020, quadro de febre, tosse seca e mialgia difusa. No dia 18 de dezembro, através do exame de RT-PCR, confirmou o diagnóstico de COVID-19. Foi acompanhada por médico clínico durante esse período e apresentou remissão de todos os sintomas, ainda no final do mês de dezembro de 2020, sem necessidade de internação hospitalar. Submetida a novo teste RT-PCR para SARS-CoV-2, em 8 de janeiro de 2021, com resultado negativo. Nessa ocasião, a paciente estava assintomática e, após reavaliação pelo médico clínico assistente, foi liberada para procedimento cirúrgico como recuperada da COVID-19.

A paciente foi submetida a procedimento de mamoplastia redutora, no Hospital da Plástica do Rio de Janeiro, em 14 de janeiro de 2021, sob anestesia geral, com duração total de 5 horas, sem intercorrências. Foi utilizada a técnica de pedículo do tipo I de Liacyr Ribeiro (Figura 1)³, com ascensão do complexo areolopapilar (CAP) através da manobra de Letterman⁴.

Figura 1 - Técnica de Liacyr Ribeiro.

Figura 1 - Técnica de Liacyr Ribeiro.

No primeiro dia pós-operatório, a paciente apresentava tosse seca e coriza, sintomas que não haviam sido relatados no pré-operatório, assim como edema assimétrico entre as mamas, maior à direita, sem sinais de sangramento ao exame. Além disso, apresentava CAP direito com maior palidez, quando comparado ao da mama contralateral (Figura 2A). Como medidas para melhorar a vascularização local e reduzir o edema, iniciou-se tratamento com: (1) 1ml de betametasona intramuscular, dose única, (2) 400mg de pentoxifilina e (3) 50mg de cilostazol. No mesmo dia, a paciente recebeu alta hospitalar, com orientações para manter uso, a nível domiciliar, de: (1) antibioticoterapia com 875+125mg de amoxicilina + clavulanato de potássio, (2) analgesia escalonada com 1g de dipirona e 10mg de trometamol cetorolaco, (3) 400mg de pentoxifilina e 50mg de cilostazol e (4) vitamina C, em dose diária de 500mg.

Figura 2 - A: CAP direito no 1° DPO. B: CAP direito no 3° DPO. C: CAP direito no 5° DPO. D: CAP direito no 21° DPO. CAP: Complexo areolopapilar; DPO: Dia de pós-operatório.

Figura 2 - A: CAP direito no 1° DPO. B: CAP direito no 3° DPO. C: CAP direito no 5° DPO. D: CAP direito no 21° DPO. CAP: Complexo areolopapilar; DPO: Dia de pós-operatório.

No terceiro dia pós-operatório, ainda com quadro persistente de tosse seca, a paciente apresentava região escurecida na metade lateral do CAP direito, com comprometimento da papila (Figura 2B). Nesse momento, foi adicionado ao tratamento 100mg de ácido acetilsalicílico, uma vez ao dia, na tentativa de potencializar a ação antiagregante plaquetária. No quinto dia pós-operatório foi realizada nova dose de 1ml de betametasona intramuscular, uma vez que a mama direita apresentava apenas melhora parcial de edema (Figura 2C).

Apesar da melhora completa do edema na mama direita e dos esforços da equipe assistente para melhorar a vascularização do CAP direito, no 21° dia pós-operatório a paciente apresentava necrose superficial da metade lateral da aréola direita, sem comprometimento da papila (Figura 2D). Nesse momento, foi iniciado tratamento alternado com: (1) pomada de hidrogel com alginato e (2) pomada de colagenase com cloranfenicol tópico, visando, respectivamente, hidratação e desbridamento superficial de área de fibrina.

No 26° dia pós-operatório, a paciente retornou para consulta ambulatorial, apresentando área de fibrina delimitada em CAP direito. Realizou-se desbridamento mecânico na região de necrose parcial da aréola direita, com posterior sutura primária com fechamento completo da ferida. Nesse momento, ela apresentava, clinicamente, quadro de tosse, mialgia e dor difusa em membros inferiores, porém sem sinais de trombose profunda. Foi realizada palpação de pulsos arteriais periféricos em membros inferiores, avaliadas a dor à palpação da panturrilha quando comprimida em direção à tíbia, a mobilidade da panturrilha comparada à contralateral e o sinal de Homans⁵, todos negativos. Em decorrência da progressão dos sintomas, a paciente foi novamente encaminhada para médico clínico para acompanhamento do quadro.

Em retorno para retirada de pontos, no 33° dia pósoperatório, a ferida apresentava fechamento completo. Cabe ressaltar que foi oferecido tratamento com enxerto de pele na região de necrose areolar, todavia, a paciente mostrou-se satisfeita com o resultado final (Figura 3) e optou apenas por complementar o diâmetro da aréola com tatuagem.

Figura 3 - Aspecto final da aréola direita no 33° DPO. DPO: Dia de pós-operatório.

Figura 3 - Aspecto final da aréola direita no 33° DPO. DPO: Dia de pós-operatório.

Em consulta tardia, no 69° dia pós-operatório, a paciente retornou ao ambulatório sem queixas cirúrgicas, todavia mantendo quadro clínico de fadiga, mialgia em membros inferiores e episódios de tosse seca. Quando questionada sobre a manutenção do quadro de tosse, informou que manteve acompanhamento com médico clínico e, apesar do uso regular de medicação anti-histamínica, não apresentou melhora. Portanto, foi orientada através de relatório médico encaminhado pela equipe cirúrgica ao médico assistente clínico, que investigasse alterações do parênquima pulmonar com tomografia computadorizada de tórax.

O acompanhamento clínico e cirúrgico deverá ser mantido por pelo menos 12 meses para avaliação da progressão dos sintomas clínicos e evolução da cicatrização pós-operatória.

DISCUSSÃO

De fato, um dos possíveis resultados desfavoráveis relacionados à cirurgia de mamoplastia redutora é a complicação isquêmica do CAP, condição que foi evidenciada no pós-operatório imediato do caso relatado, com posterior evolução para a sua necrose parcial de aréola. A incidência de necrose de aréola em mamoplastia é variável na literatura. Em artigo de revisão, Pinsolle et al.⁶ determinaram incidência entre 0,6 e 3,7% desse fenômeno. Em 1966, Mandrekas et al.⁷ descreveram uma incidência de 0,8% de necrose do CAP ao utilizar a técnica de pedículo inferior, assim como a realizada no relato. Van Deventer et al.⁸ ainda definiram as causas de isquemia e necrose do CAP como suprimento arterial insuficiente ou congestão venosa, sendo a última a principal causa⁸. Assim, a necrose de CAP pode ser vista como uma complicação pouco frequente, porém esperada do procedimento cirúrgico realizado.

Além da necrose de aréola, outro ponto que chama atenção na história da paciente são os sintomas respiratórios, correlacionados com uma provável síndrome Pós-COVID. Essa condição é definida como a persistência de um ou mais sintomas de COVID-19, ou de sintomas relacionados à doença, por pelo menos 6 meses, em pacientes que se recuperaram da fase aguda da infecção². Em pacientes que apresentam este quadro com período de evolução menor que seis meses, é correto o diagnóstico de síndrome de Fadiga Pós-Infecciosa².

Lamprecht² cita que, após a infecção por SARSCoV-2, 35% dos pacientes tratados ambulatorialmente e 87% dos pacientes hospitalizados são acometidos pela síndrome Pós-COVID ou pela síndrome da Fadiga Infecciosa, dependendo da população analisada. É interessante apontar que, de forma análoga, diversos pacientes desenvolveram sintomas persistentes após o episódio agudo de infecção durante a epidemia de SARSCoV-1 (síndrome da Angústia Respiratória Severa), em 2003⁹, sobretudo trabalhadores de saúde. Na época, esses sintomas foram caracterizados como uma síndrome da Fadiga Crônica ou encefalomielite miálgica¹⁰, e foi evidenciada relação entre a manutenção destes sintomas e o desenvolvimento de doenças psicológicas. Depressão e ansiedade moderada a grave foram descritas em mais de um terço dos pacientes após um ano de recuperação do quadro inicial¹¹.

Em pacientes afetados pela síndrome PósCOVID-19, a fadiga foi relatada como o sintoma persistente mais importante^2,12. Seu mecanismo causador ainda não é totalmente claro, mas estima-se que a causa seja multifatorial. Em estudo conduzido no Egito, em 2020, Kamal et al.¹³ avaliaram 287 pacientes descritos como sobreviventes da doença e, destes, apenas 10,8% não apresentaram nenhum sintoma após a recuperação da fase aguda. A persistência dos sintomas, no estudo, foi definida como a sua manutenção por pelo menos 20 dias do último teste de PCR negativo. Foi descrita uma grande variedade de sintomas pós-COVID, desde sintomas leves, como cefaleia persistente (28,9%), até quadros graves, como infarto agudo do miocárdio, falência renal e fibrose pulmonar. Vale ressaltar que, entre os pacientes que mantiveram os sintomas, 72,8% apresentaram quadro persistente de fadiga, 38%, ansiedade e 31,4%, dor articular¹³.

Também cabe destaque às manifestações psicológicas, como previamente descrito na infecção por SARS-CoV-1, as alterações fibróticas permanentes do parênquima pulmonar e as complicações tromboembólicas. Kamal et al.¹³ ainda apontam uma possível relação entre a gravidade dos sintomas PósCOVID-19 e o quadro inicial da doença, ou seja, os casos de doença inicial mais graves apresentaram as manifestações Pós-COVID mais severas. Galván-Tejada et al.¹, paralelamente, em um estudo caso-controle realizado na cidade de Zacatecas, no México, no qual avaliaram 219 pacientes, descreveram a dispneia como o sintoma mais importante para suspeitar da síndrome Pós-COVID, uma vez que esteve ausente no grupo controle, de 78 pacientes.

A fisiopatologia ainda não elucidada da síndrome Pós-COVID gera desconfiança quanto a sua existência e questionamentos sobre a possibilidade de os sintomas serem resultado de um quadro de reinfecção. Entre aqueles que defendem a sua existência, Afrin et al.¹⁴ propõem que uma possível base para a síndrome PósCOVID é a síndrome de Ativação Mastocitária (SAM). A SAM é uma desordem multissistêmica crônica com prevalência estimada de 17%, valor muito semelhante ao número de casos de COVID-19 que desenvolvem formas severas da doença, entre 15 e 20%. Nesses pacientes, observa-se um padrão hiperinflamatório, que cursa com tempestade de citocinas inflamatórias caracterizada por rápida proliferação de linfócitos T, macrófagos e células NK. Esse padrão provoca morte celular por ativação do sistema imune humoral, sem atividade citotóxica dos leucócitos.

No contexto da inflamação, os mastócitos têm papel central, uma vez que são os responsáveis pela síntese de citocinas mediadoras da resposta imune intensa, além de regular a atividade de outros tipos celulares envolvidos no processo¹⁴. É mister ressaltar que um número significativo de casos fatais do COVID-19 está relacionado a complicações cardiovasculares, como tromboembolismo, embolia pulmonar e sepse¹⁴, condições cuja fisiopatologia envolve atividade mastocitária.

Diante do relato exposto, cabe correlação entre o quadro respiratório e a infecção prévia pelo COVID-19, uma vez que estes sintomas não são esperados após uma cirurgia eletiva de mamoplastia redutora, especialmente em paciente previamente hígida. Como já apontado, os mecanismos fisiopatológicos responsáveis pela manifestação da COVID-19 e da síndrome Pós-COVID ainda são incertos, porém, no caso referido, chama atenção a proximidade cronológica entre a infecção por SARS-CoV-2 e o retorno dos sintomas no pós-operatório imediato.

É extremamente importante ressaltar que as manifestações clínicas apresentadas pela paciente são consideradas leves e que o diagnóstico diferencial do quadro poderia facilmente ser alcançado com a realização de exames complementares, como exames de imagem e laboratoriais. Todavia, como demonstrado, existem desfechos graves relatados na síndrome Pós-COVID e a possibilidade desses quadros se desenvolverem em um período de pós-operatório representa, na prática, um desafio diagnóstico e terapêutico.

Apesar de não serem considerados sintomas clássicos pós-operatórios, sobretudo de cirurgias estéticas, a tosse e a mialgia em membros inferiores devem ser prontamente investigadas, uma vez que são apresentações possíveis em quadros de tromboembolismo pulmonar e trombose venosa profunda. A apresentação da trombose venosa profunda varia desde a ausência de sintomas até a clássica presença de edema, dor, calor e rubor na extremidade acometida. O tromboembolismo pulmonar, entretanto, apresenta dispneia, taquipneia, dor torácica, síncope e tosse como principais sintomas¹⁵.

Hatef et al.¹⁶ demostraram um risco estimado de tromboembolismo venoso de 2,91% em pacientes submetidas a procedimentos estéticos de mama e contorno corporal da extremidade superior, como relatado no caso. Procedimentos de abdominoplastia e abdominoplastia circunferencial ainda são associados a riscos mais elevados de tromboembolismo.

Há uma grande variedade de complicações clínicas e cirúrgicas que podem surgir no período pósoperatório, as quais possuem importante correlação com o procedimento cirúrgico realizado e fatores clínicos do paciente. Em tempos de pandemia, somase a esse cenário uma grande gama de apresentações clínicas, desde sintomas leves, até desfechos graves, apresentados por pacientes com infecções prévias pelo COVID-19. Neste contexto, surge o questionamento: as alterações clínicas apresentadas pela paciente, isto é, a síndrome Pós-COVID, poderiam aumentar seu risco de complicações pós-operatórias? Ainda, até que ponto as alterações endocrinometabólicas esperadas no período pós-operatório poderiam contribuir para agravar os sintomas decorrentes da síndrome Pós-COVID?

Apesar da ausência de respostas para a maioria dessas questões, os autores sugerem que todos os pacientes que serão submetidos a cirurgias eletivas - estéticas ou não -, uma vez previamente infectados pelo SARS-CoV-2, sejam avaliados minuciosamente para a presença de sintomas respiratórios e sistêmicos no período pré-operatório. A presença de sintomas deve ser relatada em prontuário médico e a decisão de prosseguir com a cirurgia, caso os sintomas surjam no período préoperatório, é uma decisão individual de cada cirurgião.

A Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA)¹⁷, em declaração emitida em 8 de dezembro de 2020, sugere períodos distintos entre a cirurgia e o quadro inicial de infecção pela COVID-19, de acordo com a gravidade do quadro apresentado e comorbidades do paciente. A ASA ainda cita a possibilidade de quadros residuais e efeitos deletérios, a longo prazo, tanto na anatomia quanto na função miocárdica. Vale ressaltar que a síndrome Pós-COVID é uma entidade ainda pouco elucidada, com grande gama de apresentação clínica, desde sintomas leves até complicações graves e, devido aos riscos inerentes aos procedimentos cirúrgicos, acreditamos que tal decisão deve sempre ser direcionada para garantir a segurança do paciente, sobretudo em cirurgias eletivas.

CONCLUSÃO

A síndrome Pós-COVID tem descrição recente e ainda demanda evidências científicas mais robustas para explicar sua fisiopatologia. Entretanto, é um aspecto clínico fundamental a ser analisado no pré-operatório de pacientes submetidos a procedimentos eletivos. Como no caso relatado, o RT-PCR negativo não é garantia completa de cura da COVID-19 e, por esse motivo, faz-se necessária uma investigação clínica minuciosa, para garantir que o histórico de infecção pelo novo coronavírus não seja menosprezado antes da cirurgia. Conclui-se, portanto, diante da ampla apresentação clínica da síndrome Pós-COVID, a qual contempla desde sintomas leves a complicações graves, que o risco adicional de desfechos desfavoráveis deve ser avaliado no pós-operatório de pacientes previamente infectados pelo COVID-19.