Posicionamento ideal das cartilagens laterais inferiores associado à otimização da válvula nasal externa
Ideal positioning of the lower lateral cartilages associated with the optimization of the external nasal valve

INTRODUÇÃO

A beleza do nariz não é definida exclusivamente por medidas, mas sim por proporção, equilíbrio e harmonia com a face¹. Dentre os objetivos da rinoplastia, estão as proporções estéticas inseridas no contexto de um nariz funcional, o qual melhora a qualidade respiratória e seja naturalmente belo. Essa complexidade faz com que a rinoplastia seja uma das cirurgias mais desafiadoras dentro da cirurgia plástica^2,3.

Dentro do equilíbrio facial, o nariz possui pontos craniométricos, e estes quando correlacionados são aplicados à antropometria. É a relação destes pontos entre si que determina distâncias e ângulos que representam os índices de proporção da face. Dentre eles, destacam-se: glabella (G); radix (R); nasion (N); pronasale (PRN); rhinion (Rh); subnasale (SN); alare (AL); alar curvature point (AC); labrale superius (LS); e gnathion (GN)⁴.

A partir dos pontos craniométricos do nariz formam-se as relações craniométricas, responsáveis por definir o comprimento, a largura, a inclinação e os ângulos do nariz. A união dos pontos craniométricos supracitados também formará os ângulos nasofrontal, nasolabial, nasomentual e nasofacial^4,5.

A conformação anatômica do nariz influencia diretamente na disposição dos ângulos nasais, e isso se associa às características estéticas e funcionais. Quando os pontos e relações craniométricas estão em uma configuração ideal, a face terá proporções adequadas e simetria. Todavia, essas proporções devem estar relacionadas à boa funcionalidade nasal, e as principais estruturas responsáveis pela função do nariz são as válvulas nasais externas e internas⁶.

A importância funcional das válvulas nasais ficou evidenciada quando Constantian, em 1994, encontrou um aumento de 4,9 vezes do fluxo aéreo quando a reconstrução das válvulas nasais foi associada ao tratamento do desvio septal. Entretanto, a septoplastia isolada aumentou somente 1,1 vez o fluxo aéreo⁷.

Outro dado relevante do referido autor foi que a reconstrução isolada das válvulas nasais externa versus interna refletiu num aumento do fluxo aéreo nasal de 2,6 vezes versus 2,0 vezes, respectivamente. Com isso, ficou evidente que a válvula nasal externa é a estrutura mais importante para o adequado funcionamento nasal⁷.

OBJETIVO

Definir qual o posicionamento anatômico ideal das cartilagens laterais inferiores (CLI) associado à otimização da válvula nasal externa.

MÉTODO

O estudo foi realizado por meio de uma revisão de literatura narrativa nas seguintes bases de dados: SciELO, LILACS e Medline. Os descritores utilizados foram: “cartilagens nasais”; “obstrução nasal” e “rinoplastia”, sendo selecionados 15 artigos essenciais para o entendimento do assunto. A revisão foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo (UNIFESP/HSP) e aprovada sob protocolo número 5890190419.

Essa revisão apresenta a contextualização entre as cartilagens laterais inferiores e a válvula nasal externa.

REVISÃO DE LITERATURA

A estética e a funcionalidade nasal estão diretamente relacionadas ao posicionamento das CLI, uma vez que essas estruturas anatômicas são o principal elemento estrutural da parede lateral da válvula nasal externa⁸.

As CLI são formadas pelos ramos medial, intermédio e lateral, tendo como ponto de maior projeção o dômus. O ramo medial é o pilar sobre o qual a ponta nasal repousa, e é o componente primário da columela. Esta última, é responsável pela correlação visual do comprimento da narina na vista basal⁹.

Por outro lado, o ramo lateral é o principal componente da asa nasal, influenciando na forma, no tamanho e na posição desta⁹. Com isso, algumas situações devem sempre servir de alerta para o diagnóstico da insuficiência nasal valvular externa, como boxy tip, ponta bulbosa, retração das asas nasais, sulco alar profundo e deformidade em parênteses^2,5,8,10,11. O mau posicionamento das CLI não é apenas uma configuração estética, mas também reflete na inadequada funcionalidade da válvula nasal externa^2,8.

Somente em 1994 a importância das válvulas nasais na função respiratória foi pesquisada em profundidade. Anteriormente a esta data, muitos cirurgiões acreditavam que o caminho do ar era definido, somente, pelo septo nasal e pelos cornetos nasais inferiores. Logo, se o paciente apresentava desvio de septo e/ou hipertrofia de corneto inferior, isso bastava para justificar a insuficiência respiratória nasa^l7,12.

A respiração envolve mudanças de pressão, e a cavidade nasal precisa ser estável a essa variação exercida pela inspiração, seja ela forçada ou não. A importância da válvula nasal externa provém no fato dela ser o primeiro local em que o fluxo aéreo encontra resistência¹⁰. Ou seja, uma disfunção valvular externa resulta em um turbilhonamento do ar com prejuízo na respiração¹².

Quando o paciente faz inspiração profunda, fisiologicamente deve ocorrer uma dilatação da válvula nasal externa para que o fluxo aéreo nasal seja laminar e possa adentrar nos seios paranasais. A causa do colapso alar ou insuficiência valvular externa durante a inspiração profunda é uma CLI com baixa resistência, hipoplásica ou mau posicionada¹⁰. Deformidades anatômicas do ramo lateral também podem potencialmente contribuir para a insuficiência dessa válvula^6,13.

Constantian, em 1994, foi responsável por um estudo pioneiro, evidenciando que, quando reconstruída a válvula nasal externa isoladamente, o fluxo aéreo nasal aumentou em 2,6 vezes. Em comparação, na septoplastia isolada o fluxo aéreo aumentou apenas 1,1 vez. Contudo, quando Constantian associou a correção da válvula nasal externa, válvula nasal interna e septoplastia, o fluxo respiratório melhorou 4,9 vezes, ficando evidenciado que a válvula nasal externa isoladamente é responsável por mais da metade do fluxo aéreo nasal^7,12.

Ainda, para o mesmo autor, foi possível classificar no pré-operatório o posicionamento das CLI como adequado ou inadequado, a partir de uma reta traçada entre o ramo lateral dessas cartilagens até a pupila do paciente^2,7,14.

Quando essa reta se projeta medialmente à pupila, o ângulo formado entre o ramo lateral da CLI e a margem da asa nasal é maior que 45°, sendo considerado inadequado. Isso acontece porque a ponta nasal e a asa do nariz ficam sem suporte cartilaginoso adequado para manter a estabilidade da válvula nasal externa durante a inspiração. Por outro lado, o posicionamento da CLI é considerado adequado quando a reta traçada entre o dômus ao local de inserção da cartilagem lateral inferior na abertura piriforme coincide com a pupila, ou é lateral a ela^2,7,14 (Figura 1).

Figura 1 - Classificação do ângulo formado entre o ramo lateral da cartilagem lateral inferior e a margem da asa nasal.

Figura 1 - Legenda: Verde: ângulo menor ou igual do que 45º (adequado); Vermelho: ângulo maior do que 45º (inadequado).

Figura 1 - Classificação do ângulo formado entre o ramo lateral da cartilagem lateral inferior e a margem da asa nasal.

Figura 1 - Legenda: Verde: ângulo menor ou igual do que 45º (adequado); Vermelho: ângulo maior do que 45º (inadequado).

Toriumi & Asher, em seus estudos, classificaram no intraoperatório o posicionamento das CLI tomando como referência o ângulo formado entre o ramo lateral dessa cartilagem com o plano sagital mediano e utilizaram para essa medição um instrumento denominado goniômetro de dedo⁵.

Classificaram como inadequado quando o ângulo é igual ou inferior a 30°, situação em que a parede lateral da válvula nasal externa fica sem estabilidade adequada, predispondo à insuficiência desta válvula. Por outro lado, consideraram o ângulo como adequado quando ele foi igual ou maior do que 45° ^5,13 (Figura 2).

Figura 2 - Classificação do ângulo formado entre o ramo lateral da cartilagem lateral inferior com o plano sagital mediano.

Figura 2 - Legenda: Verde: ângulo maior do que 45º (adequado); Vermelho: ângulo menor ou igual a 30º (inadequado).

Figura 2 - Classificação do ângulo formado entre o ramo lateral da cartilagem lateral inferior com o plano sagital mediano.

Figura 2 - Legenda: Verde: ângulo maior do que 45º (adequado); Vermelho: ângulo menor ou igual a 30º (inadequado).

Em 2020, Silva aprimorou a classificação de Toriumi e expôs o conceito do ângulo de divergência, o qual é formado entre os ramos laterais das CLI, como parâmetro de classificação do posicionamento das CLI no intraoperatório¹⁵.

Importante salientar que, nessa classificação o referido autor utilizou a somatória bilateral do ângulo da classificação de Toriumi, ou seja, o posicionamento das CLI foi definido como inadequado quando o ângulo de divergência foi menor do que 60°, e adequado, quando o valor foi igual ou maior que 90° ¹⁵ (Figuras 3 e 4).

Figura 3 - Ângulo de divergência menor do que 60º.

Figura 3 - Ângulo de divergência menor do que 60º.

Figura 4 - Ângulo de divergência maior ou igual a 90º.

Figura 4 - Ângulo de divergência maior ou igual a 90º.

Para mensurar o ângulo de divergência foi desenvolvido, em 2018, o rinogoniômetro. Esse dispositivo possui registro de patente na Indústria Nacional de Propriedade Industrial (INPI) sob o número de processo BR 10 2018 073213 7. É um instrumento cirúrgico inovador, criado especificamente para essa finalidade, permitindo a mensuração de ângulos no intraoperatório com precisão, incluindo o ângulo de divergência¹⁵ (Figura 5).

Figura 5 - Rinogoniômetro.

Figura 5 - Rinogoniômetro.

O posicionamento das CLI é muito importante, pois, quando elas estão mau posicionadas possuindo um ângulo de divergência abaixo de 60°, Silva concorda com Toriumi^5,13 em realizar a transposição dessas cartilagens utilizando o lateral crural strut graft¹¹. Situação em que, se for realizada a medição do ângulo de divergência pela análise computadorizada, a diferença entre essa e o rinogoniômetro é de apenas 0,79°, o que não interfere na conduta do cirurgião e confere praticidade e segurança em uma manobra cirúrgica tão delicada¹⁵.

CONCLUSÃO

A válvula nasal externa foi associada a um melhor funcionamento quando as cartilagens laterais inferiores estão bem posicionadas, podendo possuir três medidas dependendo das referências anatômicas utilizadas: