Impacto socioeconômico da pandemia da COVID-19 entre cirurgiões plásticos do Brasil
Socioeconomic impact of the COVID-19 pandemic among plastic surgeons in Brazil

INTRODUÇÃO

A pandemia da COVID-19, doença respiratória potencialmente grave, é considerada uma das maiores crises sanitárias e econômicas da história. Desde o seu surgimento e disseminação, os impactos gerados pela doença sobre os sistemas de saúde se alastraram em ritmo avassalador, alcançando todas as regiões do planeta^1-3.

No momento da redação deste artigo, o Brasil se aproximava das 370 mil mortes pela doença, com estimativas de 14 milhões de pessoas infectadas, dados estes ainda subestimados devido à baixa taxa de testagem populacional e subnotificação.

A pandemia tem causado enormes desafios para as organizações e profissionais de saúde ao redor do mundo. A adoção de protocolos de segurança, treinamento de equipes, uso de equipamentos de proteção individual e aumento de leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) se tornaram práticas indispensáveis em todos os países⁴. A questão econômica dentro dos sistemas de saúde também se tornou fator de preocupação para gestores e profissionais da área, dado que o impacto sobre a suspensão de atendimentos também vem corroborando para a redução da receita dentro do setor^5,6.

Nos Estados Unidos da América (EUA), as cirurgias eletivas correspondem a uma fatia expressiva do faturamento de hospitais e clínicas particulares e o sistema de saúde americano representa aproximadamente 18% do Produto Interno Bruto (PIB) do país em receita. Os impactos econômicos projetados nos EUA apontam que a suspensão dessas cirurgias pode levar à falência dezenas de serviços de saúde privados, com queda de arrecadação federal anual estimada em 12,5%⁷.

Segundo a International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS), O Brasil é o país que mais realiza cirurgias plásticas no mundo, responsável por quase 1,5 milhões de procedimentos apenas em 2018⁸. A suspensão de consultas e cirurgias eletivas se tornou a principal recomendação de prevenção da COVID-19 entre os cirurgiões plásticos brasileiros, com objetivo de proteger a população que assistem. Dentro deste contexto, este estudo busca compreender a dimensão do prejuízo econômico causado pela primeira onda da pandemia sobre os cirurgiões plásticos atuantes no Brasil, correlacionando ainda dados sobre a saúde física e mental destes profissionais.

OBJETIVO

Avaliar os efeitos socioeconômicos da pandemia da COVID-19 entre cirurgiões plásticos brasileiros nos diversos contextos e regiões do país, por meio da aplicação de um questionário on-line dirigido.

MÉTODOS

Um questionário estruturado, de múltipla-escolha e on-line, criado pelos autores, foi direcionado a todos os cirurgiões plásticos associados a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). O questionário foi desenvolvido na plataforma “Google Docs”, composto por 31 perguntas, divididas em cinco blocos (Tabela 1) e endereçado de forma direta aos profissionais, por meio de redes sociais e endereços de e-mail cadastrados, com apoio da SBCP na divulgação da pesquisa aos médicos associados.

Tabela 1 - Legenda das questões incluídas no questionário, agrupadas em cinco blocos: demográfico; emocional; contaminação; mudanças; prevenção.

Para a montagem do questionário, foi utilizado como base um modelo semelhante da European Society of Plastic Reconstructive & Aesthetic Surgery (ESPRAS)⁹. O questionário foi confeccionado de modo a garantir o anonimato dos respondedores. O tempo médio de resposta foi calculado de 2 a 3 minutos.

Considerando a população de 6 mil cirurgiões plásticos brasileiros¹⁰, o número de respostas necessárias para atingir o parâmetro estatisticamente representativo, com erro padrão de 5% e IC de 95%, foi de 362. A aplicação do questionário foi iniciada na primeira semana de junho de 2020. Após o período de 20 dias, foram coletadas 645 respostas. Os dados obtidos foram transportados e organizados na plataforma Excel e a avaliação estatística com cruzamento dos dados foi realizada em seguida.

Os dados coletados foram agrupados em domínios, referentes a dados demográficos (idade, gênero), formação profissional (tempo de formado e perfil de atuação profissional), dados de saúde (positividade para COVID-19) e atividade durante a pandemia (taxa de lockdown e isolamento, restrição a cirurgias eletivas e de urgência). Os dados foram comparados conforme as regiões do país. Os entrevistados também foram divididos em dois grupos, de acordo com o tempo de formação. Formados há menos de 10 anos e mais de 10 anos foram comparados quanto aos parâmetros estudados.

Todas as análises estatísticas foram realizadas com o software Stata 14.2, Stata Corporation, College Station, TX, EUA.

RESULTADOS

Foram obtidas respostas de todas as regiões do país, incluindo 23 dos 26 estados brasileiros, além do Distrito Federal. Os estados sem representantes na pesquisa foram Acre, Tocantins e Amapá. A distribuição por gênero obedeceu a uma proporção de aproximadamente 4:1, sendo 515 homens e 130 mulheres. A Região Sudeste foi a mais representada, correspondendo a 52,9% das respostas, seguida pela Região Sul, com 19,4% das respostas, Região Centro-Oeste, com 12,5%, Região Nordeste, por 12,7%, e Região Norte com 2,5%. Aproximadamente 34% dos respondedores tinham até 10 anos de formados, enquanto 66% possuíam mais de 10 anos de formados em cirurgia plástica. O perfil sociodemográfico conforme região está demonstrado na Tabela 2.

Tabela 2 - Perfil sociodemográfico conforme região e em nível nacional.

A Região Sul contou com a maior proporção de cirurgiões trabalhando exclusivamente no setor particular, representando 68,8% das respostas, enquanto 30,4% declararam trabalhar tanto no serviço público quanto no privado. A Região Sudeste evidenciou 61,6% com trabalho exclusivo na rede particular e 37,5% em ambas as redes. Na Região Centro-Oeste havia 61,7% trabalhando apenas na rede privada e 38,3% em ambas (pública e privada). A Região Nordeste apontou para 41,5% dos médicos trabalhando na rede particular de forma exclusiva e 56,1% em ambas as redes. Por fim, na Região Norte, 50% responderam trabalhar na rede particular e 50% em ambos os serviços. Apenas 0,9% dos cirurgiões plásticos entrevistados responderam trabalhar somente na rede pública.

Em todas as regiões do Brasil houve alguma medida de isolamento social nas cidades de principal atuação dos cirurgiões entrevistados. Contudo, restrições mais severas, como lockdown, foram adotadas de forma heterogênea entre as cinco regiões. Segundo os entrevistados, Norte e Nordeste foram as regiões que mais implementaram essas medidas, com 68,7% e 57,3%, respectivamente. O Sul foi a terceira região que mais adotou o fechamento completo das atividades comerciais, com 43,2%. No Centro-Oeste e Sudeste essa taxa foi de 37% e 30,8%, respectivamente.

Questionou-se também se o serviço em que os cirurgiões plásticos atuavam atendiam aos pacientes com infecção suspeita ou confirmada pelo novo coronavírus. Entrevistados do Sul, Sudeste, Centro-Oeste, Nordeste e Norte mostraram as seguintes taxas de atendimento: 58%, 68%, 50%, 81% e 62%, respectivamente. Nessas mesmas regiões, entretanto, houve atuação direta do cirurgião plástico com pacientes COVID positivo em apenas 12%, 26%, 34%, 41% e 63%. Nas ocasiões em que houve atendimento diretamente ao paciente COVID positivo, houve diferenciação entre a atuação na condição de clínico/intensivista/triagem e a participação como cirurgião plástico (cirurgias oncológicas, traumáticas ou reparadoras). Nesta última situação, observou-se que a participação do cirurgião plástico na própria área de atuação ocorreu em 8,8% no Sul do país; 19,6% na Região Sudeste; 23,8% na Região Centro-Oeste; 33,3% da Região Nordeste e 56,25% na Região Norte.

Quando o critério adotado para análise foi o tipo de serviço em que estava inserido o cirurgião (público ou particular), variações significativas entre as respostas foram observadas. Nas ocasiões em que o médico atuava exclusivamente no serviço particular, não houve atuação direta com pacientes infectados em 87% das respostas; por outro lado, nos casos em que atuavam tanto na rede particular quanto pública esse número caiu para 53,1%, indicando maior presença do cirurgião plástico na linha de frente na rede pública.

A respeito da redução do volume de trabalho no campo da Cirurgia Plástica, houve queda expressiva em todos os estados analisados. O Norte foi o mais impactado, uma das regiões mais afetadas pela pandemia durante a primeira onda, com 93,7% dos entrevistados revelando terem notado algum grau de redução no volume de trabalho. O Nordeste ficou em segundo lugar, com 82,9% dos entrevistados referindo redução no volume de trabalho. Observou-se também que houve restrição imposta de forma institucional para cirurgias eletivas, pelos próprios serviços de saúde onde atuam os entrevistados, em todas as regiões do país. Por outro lado, os procedimentos de urgência foram pouco impactados. Apenas 30% dos entrevistados em todo o país revelaram limitações institucionais para esse tipo de cirurgia.

Analisando a questão financeira, os dados levantados mostram que os custos operacionais (aluguéis, fornecedores, secretárias, etc) se mantiveram constantes para 71,4% dos entrevistados, tendo redução para 27,4% e aumento para apenas 1,2%. Apesar disso, a receita mensal dos cirurgiões plásticos durante os meses de março-abril de 2020 (quando o período de quarentena foi declarado no país) apresentou importante redução em todas as regiões analisadas (Tabela 3).

Tabela 3 - Resultados estratificados conforme região e comparados a nível nacional.

A Região Norte foi a que apresentou os maiores impactos no ganho líquido: 81,25% dos entrevistados revelaram queda superior a 60% de suas receitas em relação aos mesmos meses do ano anterior. No Sudeste, esse número foi de 75,2%. Nordeste, Sul e CentroOeste apresentaram 67,1%, 64,3% e 57% de redução maior que 60% na receita, comparativamente ao ano anterior, respectivamente. O Brasil, de forma conjunta, apresentou quedas superiores a 90% no rendimento para 26,3% dos cirurgiões plásticos. Menos de 1% dos entrevistados revelou aumento na receita.

Quando estratificados por tempo de formação, nota-se que as quedas na receita foram mais expressivas entre os cirurgiões plásticos formados há mais de 10 anos. Nesse grupo, redução superior a 60% na receita foi identificado em 76,2% dos entrevistados, contra 57,7% daqueles formados há menos de 10 anos (Tabela 4). Entre os cirurgiões mais experientes, 87,1% responderam redução superior a 60% no número de procedimentos cirúrgicos realizados, enquanto para procedimentos não cirúrgicos (injeção de toxina botulínica, preenchimentos e outros procedimentos ancilares) foi de 73,4%. No grupo com menos de 10 anos de atuação em Cirurgia Plástica, queda superior a 60% na realização de cirurgias foi identificada em 80,9%, e 61,9% nos procedimentos não cirúrgicos.

Tabela 4 - Impacto da pandemia na saúde, qualidade de vida e renda dos cirurgiões plásticos, conforme tempo de formação.

Diagnóstico de COVID-19 foi feito em 8,5% dos entrevistados. Os mais atingidos foram na Região Norte, onde 25% dos entrevistados confirmaram acometimento pela doença, seguida pelo Nordeste (13,4%) e Sudeste (10%). Esses dados estão representados na Figura 1.

Figura 1 - Mapa do número de casos de COVID-19 no Brasil em junho de 2020, conforme região, comparado com porcentagem de cirurgiões plásticos entrevistados acometidos pela doença (fontes: IBGE; consórcio de veículos de Imprensa, atualizado em 28/06/20).

Figura 1 - Mapa do número de casos de COVID-19 no Brasil em junho de 2020, conforme região, comparado com porcentagem de cirurgiões plásticos entrevistados acometidos pela doença (fontes: IBGE; consórcio de veículos de Imprensa, atualizado em 28/06/20).

Observou-se também que os indivíduos mais jovens (isto é, aqueles com menos tempo de formação) foram mais diagnosticados do que os mais velhos (13,7% versus 5,9%). Não houve relato de formas graves. Todos tiveram a forma branda (tratamento ambulatorial) ou assintomática (exames positivos, sem repercussões clínicas).

Em relação ao retorno às atividades laborais, 76,9% dos entrevistados afirmaram já terem retomado suas rotinas na ocasião em que responderam o questionário (junho de 2020). Esse contingente foi mais expressivo no Centro-Oeste (98,7%) e Sul (92,8%). Médicos atuantes no Sudeste, Nordeste e Norte já haviam retomado suas atividades habituais em 81,2%, 75,6% e 67,8% dos casos, respectivamente. A suspensão das atividades foi superior a 30 dias para 52% dos entrevistados da Região Sul, 56,9% no Sudeste; 50,6% no Centro-Oeste; 58,6% no Nordeste e 68,75% no Norte do país. A nível nacional, 15,3% dos cirurgiões plásticos no Brasil ainda não haviam retornado às atividades na ocasião da pesquisa, enquanto 7,6% revelaram nunca terem suspendido suas atividades.

Os entrevistados foram questionados quanto às adaptações realizadas nos serviços em que atuam para o atendimento aos pacientes. Nesse campo, 42,3% dos cirurgiões plásticos do Brasil afirmaram não realizar qualquer testagem pré-operatória em seus serviços, enquanto 57,6% informaram utilizar pelo menos um método laboratorial (Reação em Cadeia da Polimerase em Tempo Real (RT-PCR) ou sorologia) para rastreio pré-operatório. Quando a pergunta se referia à testagem da equipe envolvida nos cuidados ao paciente, 58% dos médicos afirmaram não realizar qualquer teste, enquanto 42% utilizavam alguma das metodologias disponíveis.

No atendimento presencial aos pacientes, houve introdução de alguma forma de EPI em 99,4% dos casos, sendo a utilização de máscara cirúrgica comum aliada à higienização das mãos com álcool em gel a medida mais adotada (93,5%). Uso de máscaras N95 ou similares foi relatada por 29,5%, “face shields” por 18% e aventais descartáveis por 14,4%. Houve ainda inclusão de cláusulas sobre a COVID-19 no termo de consentimento cirúrgico para 87,9% dos entrevistados. A utilização de métodos de atendimento a distância (teleconferência ou mídias sociais) demonstrou crescimento de 13,7% após o início da pandemia.

Quanto aos hábitos pessoais, uso de medicações psiquiátricas e estresse mental nos profissionais, alguma forma de sobrecarga mental foi relatada por 69,9% dos cirurgiões plásticos entrevistados. Além disso, 7,4% dos profissionais entrevistados relataram terem iniciado o uso de alguma medicação psiquiátrica durante a pandemia. Quando estratificados por gênero, não houve diferença nas taxas de sobrecarga mental entre homens e mulheres. Contudo, a incidência do uso de novas medicações psiquiátricas foi maior entre mulheres cirurgiãs plásticas (14,8% versus 5,1%). Novas atividades físicas e hábitos de vida mais saudáveis foram iniciados em 33,3% dos entrevistados durante a pandemia, enquanto 60,9% revelaram terem interrompido tais atividades (que realizaram previamente) nesse período.

DISCUSSÃO

O Brasil é um país de dimensões continentais e especificidades geográficas, que, associadas a políticas públicas distintas no controle da pandemia da COVID-19, contribuem para cenários heterogêneos dentro do território nacional. Os impactos da pandemia foram sentidos em toda a população brasileira e em todos os setores econômicos. Os cirurgiões plásticos, não estando blindados aos efeitos da crise sanitária instalada no país, também foram afetados.

O questionário on-line utilizado, embora não validado previamente, foi um instrumento criado especificamente para o momento vivido pela comunidade, tendo valor intrínseco baseado no seu ineditismo e na sua abordagem ampla dos aspectos que afetaram o cotidiano dos cirurgiões entrevistados.

Observamos neste levantamento que os cirurgiões plásticos tiveram participação tímida no tratamento e acompanhamento dos pacientes infectados. Em todo o país, apenas 25,8% dos entrevistados atuaram de alguma forma no manejo de pacientes com COVID-19. A exceção foi a Região Norte, em que 63% dos entrevistados atuaram diretamente no combate à pandemia. Nas demais regiões, esse percentual foi inferior a 50%. Possível explicação para esse fenômeno reside na falta de mão de obra médica no Norte do país, problema crônico de dispersão e fixação de profissionais longe dos grandes centros, com necessidade de mobilização desses cirurgiões para outras áreas de atendimento além da sua formação principal. Dessa forma, entende-se que especialidades médicas primariamente não associadas às demandas da COVID-19 foram recrutadas para o tratamento desses pacientes.

Ainda que a Cirurgia Plástica não esteja diretamente envolvida no tratamento clínico dos infectados pelo novo coronavírus, a especialidade teve também papel no tratamento desses pacientes. Entre os entrevistados, 11,7% disseram continuar realizando cirurgias plásticas de urgência em pacientes com COVID-19, enquanto 8,6% responderam realizarem cirurgias oncológicas nessa população.

Além disso, a especialidade encontrou no manejo das lesões por pressão uma importante área de atuação nesse contexto. Entre os entrevistados, 7,8% estão inseridos no tratamento dessa complicação, que vem ocorrendo em incidência crescente devido ao aumento da população de pacientes em leitos de UTI durante a pandemia. Em alguns centros, equipes de cirurgiões plásticos foram reorganizadas para atuar exclusivamente no tratamento desse tipo de lesão. Assim, mesmo quando chamados a realizar algum atendimento ao paciente com coronavírus, os cirurgiões plásticos conseguiram se manter dentro do seu próprio campo de atuação.

Outra importante característica notada foi a diferença de participação dos cirurgiões plásticos no combate à pandemia quando avaliado o tipo de serviço em que estavam inseridos previamente. Observou-se que os médicos que trabalham no serviço público tiveram participação maior do que aqueles afiliados exclusivamente ao setor privado. Esse indicador evidencia não só a importância do setor público no cuidado com os pacientes acometidos pelo novo vírus, mas reafirma o protagonismo do Sistema Único de Saúde (SUS) na garantia fundamental do direito do cidadão ao acesso à saúde.

No âmbito econômico, foi evidenciada queda importante tanto no volume de trabalho quanto no rendimento mensal dos cirurgiões plásticos, em todo o país. Apesar disso, essa queda ocorreu de forma desproporcional entre as regiões. As regiões Norte e Sudeste foram as mais afetadas, coincidindo com as regiões mais afetadas pela COVID-19 no Brasil durante a primeira onda. Novamente, essa discrepância pode ser explicada por efeitos tardios das políticas públicas de isolamento social, fechamento de comércio, conscientização da população e mudança de conduta dos próprios médicos. Interessante notar que 26,3% dos entrevistados afirmaram ter sofrido reduções de arrecadação superiores a 90%, número provavelmente associado à suspensão quase completa das atividades laborais eletivas, em especial dentro dos serviços particulares.

É importante ressaltar que, embora a doença tenha trazido prejuízos socioeconômicos a todos, esse impacto foi diferente quando se estratificou os entrevistados por tempo de formação A linha de corte de tempo de formação de 10 anos foi considerada em função do tempo médio para a estabilização econômica do profissional dentro da sua área de atuação. A análise mostrou que a redução de receita entre os mais jovens (menos de 10 anos de formado) foi, em média, 77% menor do que a sofrida pelos médicos mais experientes. Uma possibilidade seria o temor da contaminação entre os médicos mais experientes e/ou com comorbidades. Ainda, a taxa de infecção superior entre os cirurgiões plásticos mais jovens pode ser justificada pela maior exposição desses profissionais, cuja rotina de trabalho foi menos impactada.

Notou-se o crescimento de apenas 14% na utilização de métodos de atendimento a distância (teleconferência ou mídias sociais) durante a pandemia. Isso demonstra que grande parte da especialidade já utilizava formas de comunicação e acompanhamento não presencial com seus pacientes, por fotos ou conversas em aplicativos. Ainda assim, a nova realidade do isolamento social e fechamento dos consultórios permitiu a expansão dessa forma de atendimento.

Quanto às mudanças na rotina de trabalho, quase todos os entrevistados adotaram alguma medida de proteção e higienização pessoal, como uso de máscaras e álcool em gel. Contudo, boa parte dos entrevistados não realiza qualquer tipo de testagem, sorológica ou via RT-PCR, de seus pacientes no pré-operatório. Além disso, mais da metade não rastreia a doença em suas equipes. Ainda assim, 4 em cada 5 médicos confirmaram a inclusão de cláusulas sobre a COVID-19 no termo de consentimento cirúrgico para procedimentos eletivos. Esse dado indica que o rigor da prevenção do novo coronavírus foi inferior ao receio da judicialização dos atendimentos, processo cada vez mais corriqueiro dentro da especialidade.

A pandemia impactou também a saúde física e mental dos médicos participantes do estudo. Dos entrevistados, 70% relataram alguma forma de sobrecarga mental no período. Entre as causas, pode-se destacar confinamento social, redução da renda mensal, incertezas sobre o futuro da doença e menor prática de atividades físicas habituais. Um reflexo foi o início do uso de medicações psiquiátricas nos últimos três meses, sobretudo entre as mulheres.

CONCLUSÃO

A pandemia da COVID-19 trouxe mudanças no cenário pessoal e profissional do cirurgião plástico brasileiro. Devido à importante redução no volume de trabalho, houve impacto financeiro nos especialistas de todas as regiões do país. Adaptações foram necessárias para manutenção dos atendimentos, como uso de EPIs, testagem de pacientes e equipe, aplicação de termos de consentimento específicos, além de expansão da telemedicina. Ainda que procedimentos eletivos tenham sofrido restrições, muitos cirurgiões plásticos se adequaram à nova realidade, realizando cirurgias de urgência, rec onstruções ou mesmo atuando na linha de frente. Os autores sugerem a realização de novos levantamentos para o período de 2021, buscando a atualização dos dados apresentados e comparação dos efeitos da primeira e segunda onda sobre os cirurgiões plásticos do Brasil.