Correção de nariz bífido com técnica tongue-ingroove em paciente com fissura 0-14 de Tessier
Correction of bifid nose with tongue-in-groove technique in patient with Tessier fissure 0-14

INTRODUÇÃO

As fendas craniomaxilofaciais são malformações raras, mas com potencial desfigurante. A incidência é estimada em 1,4-4,9% para cada 100.000 nascidos vivos. Tessier desenvolveu um sistema de classificação, com base em linhas faciais, partindo de 0 a 14¹.

A fenda número 0 apresenta característica singular devido à possibilidade de haver tecido normal, em excesso ou até deficiente, além da possibilidade de associação com outras fissuras, como a cranial número 14, gerando um espectro amplo de fenótipos. A variabilidade de apresentações se expressa desde simples entalhe labial ou discreto nariz bífido, até uma completa divisão das estruturas da linha média da face².

Quando há o acometimento da ponta nasal, é importante que haja uma melhora de suporte, ganhando projeção e, quando necessário, também maior rotação. Com esta finalidade, a técnica de tongue-in-groove é um arsenal para criar uma conexão entre o septo e crura medial, que pode ser muito útil em determinadas apresentações das fissuras medianas³.

OBJETIVO

Este artigo tem por objetivo apresentar um relato de abordagem de nariz bífido em paciente com fissura 0-14 de Tessier.

RELATO DE CASO

A.J.P.O., 15 anos, feminina, em acompanhamento desde os 8 anos de idade no ambulatório de Cirurgia Plástica, com queixa de nariz de estrutura alargada, associado a episódios de bullying na escola. Não apresentava outras queixas, como hiperteleorbitismo. Não apresentava outras comorbidades.

O planejamento cirúrgico envolveu avaliação radiológica com realização de tomografia computadorizada em cortes finos e com reconstrução 3D, e o momento ideal foi planejado para após a pacie­nte completar as fases da puberdade e desenvolvime­nto ósseo.

Foi submetida a procedimento em tempo único, em 9 de dezembro de 2019, com duração de 4 horas, sob anestesia geral no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP (HC FMB UNESP).

Paciente em decúbito dorsal horizontal, sob intubação orotraqueal. Foi realizada marcação de incisão subcostal de 4 cm em sulco inframamário direito com verde brilhante e infiltração com solução contendo lidocaína a 2%, soro fisiológico 0,9% e adrenalina 1:200.000. Este local foi incisionado, seguido por dissecção até identificação do 6º arco costal e abertura do pericôndrio para coleta de cartilagem de 5cm de comprimento. O fechamento foi feito por planos e com curativo oclusivo.

O acesso nasal foi feito com incisão transcolumelar em “W” e infracartilaginosas após prévia infiltração local, com adrenalina 1:100.000 e ropivacaína a 0,75% adicionados ao soro fisiológico 0,9%. O retalho de cobertura foi levantado após dissecção cuidadosa com exposição do arcabouço osteocartilaginoso onde notava-se: osso nasal com duplo contorno, em asa de gaivota; ausência de septo cartilaginoso convencional; cartilagens triangulares distantes; e cartilagens alares distantes com ligamentos espessos e de curvatura não habitual.

As cruras mediais foram separadas e as cartilagens ósseas do dorso nasal afastadas, permitindo três osteotomias de cada lado, sendo a primeira paramediana próxima ao centro; a segunda, oblíqua de lateral para medial, que retirou fatia triangular que continha defeito ósseo bilateral; e a terceira, baixa-alta completada por pressão digital. Após hemostasia, seguiu-se o implante de spreader grafts medindo 40 mm x 4 mm de cada lado utilizando fio de polipropileno 5-0.

Fechamento feito em 5 camadas: septo (resquício osteofibroso), dois enxertos e duas triangulares com três pontos. Após, realizada a sutura das cruras mediais das alares com strut columelar de cartilagem medindo 25 mm x 3 mm. Fixado também com fio de polipropileno 5-0, assim como o strut com spreader de tongue-in-groove. Feita, então, a transecção de margens cefálicas das cartilagens alares mantendo 6 mm de extensão, seguida por suturas transdomais e interdomal com fio de polipropileno 5-0, mantendo formato de diamante no neodomo nasal.

Sequencialmente, realizado enxerto de cartila­gem tipo escudo para projeção e camuflagem da ponta nasal, bem como enxerto de cartilagem amassada em dorso, recoberto por pericôndrio. Por fim, feita a síntese das incisões transcolumelar e intracartilaginosas com mononylon 6-0 e catgut 4-0, respectivamente, com implante de splint nasal bilateral fixado por fio de mononylon 3-0. O curativo foi feito com micropore, aquaplast e tampão nasal.

Recebeu alta 24 horas após o procedimento, com a retirada do tampão nasal, prescrição de anti-inflamatório não esteroidal por 5 dias, amoxicilina com clavulanato por 7 dias e solução nasal com soro fisiológico diariamente. O splint nasal e o aquaplast, bem como os pontos inabsorvíveis externos foram retirados no 8º dia de pós-operatório.

O retorno ambulatorial ocorreu no 4º, 8º, 30º dia, 6º e 15º mês de pós-operatório. Estava assintomática e satisfeita com resultado estético e funcional, com ganho de projeção nasal e ausência do aspecto bífido (Figura 1). As imagens radiológicas e de pré, intra e pós-operatório estão a seguir (Figuras 2 and 5).

Figura 1 - Direita para esquerda: fotos de pré-operatório, 6º mês de pós e 15º mês pós-operatório em vista anterior.

Figura 1 - Direita para esquerda: fotos de pré-operatório, 6º mês de pós e 15º mês pós-operatório em vista anterior.

Figura 2 - Direita para esquerda: foto de pré-operatório, 6º mês de pós e 15º mês pós-operatório em vista de perfil esquerdo.

Figura 2 - Direita para esquerda: foto de pré-operatório, 6º mês de pós e 15º mês pós-operatório em vista de perfil esquerdo.

Figura 3 - Direita para esquerda: foto e tomografia computadorizada em pré-operatório e 6º mês pós-operatório.

Figura 3 - Direita para esquerda: foto e tomografia computadorizada em pré-operatório e 6º mês pós-operatório.

Figura 4 - Enxertos de cartilagem no intraoperatório (à direita). Aspecto da incisão em região inframamária direita após 6 meses (à esquerda).

Figura 4 - Enxertos de cartilagem no intraoperatório (à direita). Aspecto da incisão em região inframamária direita após 6 meses (à esquerda).

Figura 5 - Aspecto do dorso nasal no intraoperatório (à direita). Aspecto de strut com spreader de tongue-in-groove (ao centro). Cartilagem tipo “escudo” para camuflagem de ponta nasal (à esquerda).

Figura 5 - Aspecto do dorso nasal no intraoperatório (à direita). Aspecto de strut com spreader de tongue-in-groove (ao centro). Cartilagem tipo “escudo” para camuflagem de ponta nasal (à esquerda).

DISCUSSÃO

A fissura 0 de Tessier não tem seu mecanismo de desenvolvimento plenamente compreendido, mas reconhece-se seu surgimento na terceira semana de gestação⁴. Resulta em falha de fusão dos dois processos nasais mediais, e quando ocorre é frequente a presença de nariz bífido. Eventualmente, este erro na embriogênese pode causar desde a agenesia ou até duplicação dessas estruturas na linha média. Enquanto isso, a fissura 14 se caracteriza por alteração cranial, sendo a presença de hiper ou hipoteleorbitismo marcantes⁵.

Em nosso relato, a paciente apresenta, além de aspecto de nariz bífido, hipertelorbitismo. Porém, a paciente não apresentou esta queixa durante o seguimento e optamos por abordagem exclusiva do nariz⁶.

O tratamento do nariz bífido é buscado há tempos⁷, sendo que em artigos prévios há relato de abordagem aberta, ressecando os tecidos que estavam em excesso e com enxertos de cartilagem associados⁴. Devido à rara incidência, os estudos são escassos, mesmo sendo a fissura craniofacial mais comum. A grande variação fenotípica da face nesta síndrome também está presente no nariz: columela curta e larga, septo nasal duplicado ou ausente, dorso plano, ponta nasal também variável. As séries de casos mostram que essa diversidade também altera a padronização do tratamento, que deve ser individualizada⁸.

A técnica escolhida para rinoplastia foi a aberta estrutura, sendo a reconstrução da ponta nasal a etapa mais desafiadora. Optou-se por técnica tongue-in-groove para uma projeção e rotação da ponta previsíveis e permanentes, baseado em bons resultados prévios descritos⁹.

O tratamento ainda se mostra de sucesso quando em tempo único na maioria das séries, obviamente variando a depender do número de procedimentos associados para correção de defeitos comitentes, especialmente os labiais¹⁰.

CONCLUSÃO

A rinoplastia aberta estrutura com técnica tongue-in-groove pode fornecer resultado estético satisfatório em paciente com nariz bífido secundário a fissura 0-14 de Tessier.