Frontoplastia endoscópica subperiostal com fixação temporal por fios de sutura
Subperiosteal endoscopic frontoplasty with temporal suture threads fixation

INTRODUÇÃO

O envelhecimento do terço superior da face se caracteriza basicamente pela ptose da sobrancelha (supercílios), rugas glabelares e rugas transversais profundas da região frontal¹.

O tratamento cirúrgico do envelhecimento desta área pode ser realizado através da clássica técnica de frontoplastia coronal aberta (FCA), da frontoplastia temporal com incisões limitadas (associada ao tratamento das rugas glabelares através da incisão da blefaroplastia superior - descrita por Knize), e da frontoplastia endoscópica (FE)^1,2.

A FE foi descrita pela primeira vez por Vasconez^3,4, no início dos anos 1990, para reposicionamento da sobrancelha (“brown lift”). Ao mesmo tempo, Isse⁵ descreveu a FE com abordagem subperiostal e com miotomia da musculatura da região glabelar; e, na sequência, Ramirez⁶ apresentou sua casuística com semelhança à de Isse⁵ (acesso subperiostal e miotomia do músculo corrugador e do músculo procerus), dando, dessa forma, bastante embasamento técnico e científico para a FE.

Em relação às formas de fixação do retalho elevado e suspenso, pode ser feita através de túneis osso, parafusos absorvíveis e sutura do retalho na fáscia temporal profunda e no músculo temporal^1,2,7. A técnica de sutura dos retalhos evita possíveis erosões ósseas e infecções com parafusos (corpos estranhos)¹.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo é descrever a técnica de FE subperiostal com miotomia dos músculos da região glabelar (músculo corrugador, músculo depressor superciliar e músculo procerus) e fixação do retalho na fáscia temporal profunda, avaliando sua aplicabilidade e eficácia.

MÉTODOS

Foram avaliados retrospectivamente 24 pacientes, do sexo feminino, submetidas a FE associada à blefaroplastia superior, com idade variando entre 37 e 72 anos, num período de 10 anos (de janeiro de 2010 a dezembro de 2020), na Lincoln Graça Neto - Cirurgia Plástica, em Curitiba, PR. Foram excluídas do estudo pacientes com cirurgia prévia de frontoplastia.

As medidas foram realizadas através de análise fotográfica com uso do sistema digital de imagem Mirror 6,0 (Canfield Imaging Systems, Fairfiled, N.J.), medindo-se a distância entre a linha interpupilar até a porção superior da sobrancelha na região medial, central e lateral de cada lado; no pré-operatório, e no pós-operatório (PO) de 6 meses (Figura 1).

Figura 1 - Exemplo de medidas no pré-operatório (esquerda) e no pós-operatório de 6 meses (direita).

Figura 1 - Exemplo de medidas no pré-operatório (esquerda) e no pós-operatório de 6 meses (direita).

Este estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional de nossa instituição, foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque (1964).

Técnica Operatória

Paciente em decúbito dorsal, administrado 1 g de cefazolina endovenoso, sob anestesia local (lidocaína 2% 20 ml + ropivacaína 1% 20 ml + 160 ml de soro fisiológico + adrenalina 1:1000) e sedação. Foi infiltrada toda a região frontal até supercílios, região glabelar e fossa temporal estendendo-se até arco zigomático e proeminência do osso malar.

Cinco incisões foram realizadas no couro cabeludo, uma delas na linha mediana (sagital), duas para sagitais (uma de cada lado) com extensão de 1 cm, e duas incisões temporais de 3 cm (sendo essas coronais e laterais à linha fusão temporal - LT) (Figura 2).

Figura 2 - Posicionamento das incisões.

Figura 2 - Posicionamento das incisões.

A dissecção é subperiostal com sentido inferior na região frontal até 2 cm acima do rebordo orbitário e lateralmente até a LT; aqui, o periósteo é aberto para se ter acesso às estruturas anatômicas suprajacentes. Lateralmente, na região temporal, a dissecção é feita abaixo da lâmina posterior da fáscia temporal superficial e acima da fáscia temporal profunda. O sentido também é inferior até alcançar a veia sentinela, o ligamento orbital, os nervos zigomáticos temporais (lateral e medial - sensitivos) e o ligamento cantal lateral (aqui já no plano supraperiostal) (Figura 3).

Figura 3 - No centro o ligamento orbital (LO), à esquerda plano subperiostal e à direita plano abaixo da fáscia temporal.

Figura 3 - No centro o ligamento orbital (LO), à esquerda plano subperiostal e à direita plano abaixo da fáscia temporal.

O ligamento orbital deve ser seccionado e liberado, com tesoura Metzembaum longa, assim como toda a LT, de lateral para medial até comunicar os dois planos de dissecção, o lateral (na região temporal e abaixo da fáscia temporal superficial) e o central na região frontal (subperiostal). Uma vez incisado o periósteo, dissecam-se e preservam-se os nervos supraorbitários e supratrocleares, aborda-se a musculatura da região glabelar e realiza-se miectomia parcial dos músculos corrugador, depressor superciliar e procerus (Figura 4). Utiliza-se aqui pinça Kelly curva longa.

Figura 4 - Músculos da região glabelar: procerus (P), depressor superciliar (DS) e corrugador (C).

Figura 4 - Músculos da região glabelar: procerus (P), depressor superciliar (DS) e corrugador (C).

A fixação do retalho é feita na região temporal fixando-se o retalho na fáscia temporal profunda, conforme descrito por Knize¹, utilizando-se fios de nylon com 2 pontos em “X” (Figura 5). O excedente de pele (pele redundante) do retalho que foi tracionado superiormente é excisado; a seguir, pontos de nylon 4,0 simples são utilizados para síntese do couro cabeludo e curativo com micropore é feito em toda a área de pele que foi dissecada.

Figura 5 - Pontos de nylon 2,0 em “X” na região temporal.

Figura 5 - Pontos de nylon 2,0 em “X” na região temporal.

A blefaroplastia superior foi sempre realizada posteriormente à FE para permitir a remoção somente do excesso real de pele, evitando-se, assim, que houvesse casos de dificuldade de oclusão da pálpebra superior.

A análise estatística teve descrição das variáveis que foram consideradas a média, mediana, valor mínimo, valor máximo e desvio padrão. Para comparação dos dois momentos de avaliação dos resultados (momentos pré-operatório e PO), foi considerado o teste t de “Student” para amostras pareadas. Valores de p menores do que 0,05 indicaram significância estatística.

RESULTADOS

Foram operados 24 pacientes, num período de 10 anos. A idade variou de 37 a 72 anos (Tabela 1). Houve significância estatística em todas as áreas da sobrancelha avaliadas (Porção Lateral (PL), Porção Medial (PM) e Parte Central (PC)), e a média de foi de 0,3 cm, evidenciando que o resultado foi efetivo, pois houve significância estatística (p<0,05) (Tabelas 2, 3 e 4 e Figuras 6, 7 e 8).

Figura 6 - No gráfico podem ser visualizados os resultados obtidos no estudo.

Figura 6 - No gráfico podem ser visualizados os resultados obtidos no estudo.

Figura 7 - No gráfico podem ser visualizados os resultados obtidos no estudo.

Figura 7 - No gráfico podem ser visualizados os resultados obtidos no estudo.

Figura 8 - No gráfico podem ser visualizados os resultados obtidos no estudo.

Figura 8 - No gráfico podem ser visualizados os resultados obtidos no estudo.

Tabela 1 - Estatísticas descritivas da idade dos casos considerados no estudo.

Tabela 2 - Estatísticas descritivas da porção lateral da sobrancelha nos dois momentos de avaliação, bem como da diferença dos resultados (pré-operatório e pós-operatório).

Tabela 3 - Estatísticas descritivas da parte central da sobrancelha nos dois momentos de avaliação, bem como da diferença dos resultados (pré-operatório e no pós-operatório).

Tabela 4 - Estatísticas descritivas da porção medial da sobrancelha nos dois momentos de avaliação bem como da diferença dos resultados (pré-operatório e no pós-operatório).

Testou-se a hipótese nula de média da PC da sobrancelha igual nos dois momentos de avaliação versus a hipótese alternativa de médias diferentes.

Testou-se a hipótese nula de média da PM da sobrancelha igual nos dois momentos de avaliação versus a hipótese alternativa de médias diferentes.

As complicações foram:

Figura 9 - A. Visão frontal de paciente 47 anos no pré-operatório. B. Visão frontal de paciente de 47 anos no pós-operatório de 6 meses.

Figura 9 - A. Visão frontal de paciente 47 anos no pré-operatório. B. Visão frontal de paciente de 47 anos no pós-operatório de 6 meses.

Figura 10 - A. Visão frontal de paciente de 53 anos no pré-operatório. B. Visão frontal de paciente de 53 anos no pós-operatório de 6 meses.

Figura 10 - A. Visão frontal de paciente de 53 anos no pré-operatório. B. Visão frontal de paciente de 53 anos no pós-operatório de 6 meses.

Figura 11 - A. Visão frontal de paciente de 44 anos no pré-operatório. B. Visão frontal de paciente de 44 anos no pós-operatório de 6 meses.

Figura 11 - A. Visão frontal de paciente de 44 anos no pré-operatório. B. Visão frontal de paciente de 44 anos no pós-operatório de 6 meses.

Figura 12 - A. Visão frontal de paciente de 56 anos no pré-operatório. B. Visão frontal de paciente de 56 anos no pós-operatório de 6 meses.

Figura 12 - A. Visão frontal de paciente de 56 anos no pré-operatório. B. Visão frontal de paciente de 56 anos no pós-operatório de 6 meses.

Figura 13 - A. Visão frontal de paciente 67 anos no pré-operatório. B. Visão frontal de paciente 67 anos no pós-operatório de 6 meses.

Figura 13 - A. Visão frontal de paciente 67 anos no pré-operatório. B. Visão frontal de paciente 67 anos no pós-operatório de 6 meses.

Figura 14 - A. Visão frontal de paciente de 43 anos no pré-operatório. Figura 14B. Visão frontal de paciente de 43 anos no pós-operatório de 6 meses.

Figura 14 - A. Visão frontal de paciente de 43 anos no pré-operatório. Figura 14B. Visão frontal de paciente de 43 anos no pós-operatório de 6 meses.

DISCUSSÃO

Há várias técnicas para tratamento da região frontal. A mais tradicional é a FCA, que pode ser realizada tanto no plano subgaleal ou subperiostal, permite tratamento das rugas glabelares e bom posicionamento da sobrancelha. Como desvantagens, tem o fato de determinar longa ou definitiva hipoestesia da porção posterior à cicatriz no couro cabeludo, alopecia e cicatrizes extensas e mais visíveis^1,2.

Levando em conta estes aspectos, Knize^1,2,7 realizou estudos anatômicos sobre as fáscias temporais e sobre o posicionamento dos ramos do nervo supraorbitário. A partir de então, propôs a técnica de frontoplastia temporal com incisões limitadas associada ao tratamento das rugas glabelares através da incisão da blefaroplastia superior. Esta técnica tem a seu favor o fato de evitar a secção dos ramos do nervo supraorbitário. Como desvantagem, apresenta a limitação para tratamento da sobrancelha na porção medial e de sempre ter que se associar a blefaroplastia superior para tratamento das rugas glabelares.

A FE, por sua vez, permite ampla dissecção do retalho, maximização da imagem com facilidade de identificação das estruturas anatômicas nobres, como nervos e músculos, bom reposicionamento da sobrancelha, evita hipoestesia do couro cabeludo e menor chance de alopecia. Como desvantagem, necessita treinamento específico e aquisição de material cirúrgico de videoendoscopia^7-9.

O plano de dissecção subperiostal, usado neste estudo, já proposto desde anos 1990 por Isse⁵ e Ramirez⁶, apresenta menos sangramento e está abaixo do plano por onde passam os ramos nervosos supratroclear e supraorbital. Ou seja, é mais seguro e com menor morbidade^5-7. O plano subgaleal também tem contra si o fato de ter menor aderência e menor chance de fixação^10,11.

As formas de fixação mais utilizadas são o túnel ósseo, parafusos absorvíveis e fixação do retalho com fios na região temporal^1,12. Independentemente da forma de fixação, a função seria estabilizar o retalho até que haja sua cicatrização e aderência e não tracioná-lo superiormente em excesso porque a fixação sob tensão causa recidiva. A técnica do túnel ósseo é bastante segura e efetiva, já os parafusos absorvíveis são mais caros, financeiramente falando^8,9,11. O uso de fios com pontos em “X” na região temporal, conforme descrição de Knize, tem baixo custo, baixa morbidade, não necessita de equipamento especial para perfuração óssea, sendo também bastante rápida e reproduzível.

Indo no sentido contrário, Troilius¹¹ demonstrou a não necessidade de fixação do retalho em virtude da aderência do periósteo. Em nosso meio, Casagrande et al.¹³ descreveram a fixação temporal através de agulha personalizada com sucesso no tratamento; e Graf et al.¹⁴ publicaram, já em 2005, sua experiência de 8 anos de videoendoscopia.

O método de mensuração da elevação da sobrancelha utilizado foi o mesmo proposto por Graf et al.⁸, sendo de fácil execução e reproduzível, analisando e comparando medidas pré-operatórias e do PO de 6 meses. A elevação média da sobrancelha de foi de 3 mm em toda sua extensão - este valor foi observado na PM, PC e PL. Isso demonstra uniformidade no tratamento e a eficácia da técnica cirúrgica utilizada. Na PL a variação das medidas foi de 1,3 a 3,0 mm, com desvio padrão de 0,4 e p<0,001. Em relação às complicações, foram em baixo número e sem casos de complicações de graves como lesão do ramo temporal do nervo facial.

A limitação deste estudo é a não comparação dos resultados com outras técnicas de fixação, como a que utiliza túneis ossos.

CONCLUSÃO

A FE subperiostal com miotomia dos músculos da região glabelar e fixação do retalho na fáscia temporal profunda com pontos demonstrou ser efetiva no tratamento do envelhecimento do terço superior da face, com resultados estatisticamente comprovados, baixa morbidade e bons resultados estéticos.