Os desafios no tratamento de paciente grande queimado e politraumatizado com trombose arterial em membro inferior durante a pandemia de COVID-19: relato de caso
The challenges in the treatment of large burned and polytraumatized patients with arterial thrombosis in the lower limb during the COVID-19 pandemic: a case report

INTRODUÇÃO

Em 11 de março de 2020 foi declarada a pandemia de COVID-19, causada pelo novo coronavírus. No dia 30/03/2020, quando haviam sido registrados 320 casos no Brasil, a Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras do maior complexo hospitalar da América Latina foi fisicamente destinada aos infectados; os pacientes queimados foram contrarreferenciados e os profissionais da saúde foram realocados.

Neste contexto, tivemos o desafio de tratar um paciente grande queimado e politraumatizado com trombose arterial em membro inferior direito, rara complicação associada à queimadura. Seu tratamento foi conduzido em um dos institutos do complexo que não é especializado no atendimento ao trauma, mas para onde foi deslocada temporariamente a estrutura para esses atendimentos, e onde ele permaneceu internado pela necessidade de cuidados multidisciplinares especializados.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 18 anos, sem comorbidades, vítima de colisão com caminhão, seguida de explosão de tanque de gasolina de sua moto, apresentava queimadura predominantemente de 3º grau com superfície corpórea queimada (SCQ) estimada de 50% em membros inferiores, abdome, dorso inferior e antebraço esquerdo, e queimaduras de 2º grau superficial em antebraço direito (Figura 1).

À tomografia computadorizada (TC), identificada hemorragia subaracnoide, hemoventrículo (IV ventrículo) e sinais de lesão axonal difusa. Em TC de controle houve sinais de piora do edema cerebral; optou-se por derivação ventricular externa (DVE) e passagem de cateter para monitorização da pressão intracraniana (PIC) pela equipe da neurocirurgia.

Após 24 horas apresentou edema, diminuição da temperatura e cianose não fixa de membro inferior direito com pouca melhora da possível congestão venosa pós-escarotomia. Após 12 horas com a piora da perfusão, foi submetido à angiotomografia (AngioTC) (Figura 2), evidenciando fluxo filiforme e por vezes ausência de fluxo em artéria tibial anterior e posterior, tronco tibiofibular, fibular e difícil caracterização nos segmentos mais distais, evoluindo com cianose fixa. Diante do quadro de lesão vascular ainda não delimitada, queimadura profunda extensa e neurotrauma grave, optou-se por amputação após compensação clínica.

Após retirada de DVE e PIC com melhora do quadro clínico, realizada amputação transtibial aberta no 13º dia de internação (DIH). Após 6 dias, o coto apresentava-se isquêmico com presença de necroses (Figura 3), necessitando de ampliação do nível de amputação para transfemoral.

Figura 1 - Atendimento inicial de paciente com 50% SCQ predominantemente de 3º grau por chama direta.

Figura 1 - Atendimento inicial de paciente com 50% SCQ predominantemente de 3º grau por chama direta.

Figura 2 - A. Reconstrução arterial; B e C. AngioTC de membros inferiores evidenciando afunilamento e obstrução do fluxo em artéria tibial anterior (seta laranja) e tibial posterior (seta vermelha), e difícil caracterização dos segmentos mais distais em membro inferior direito.

Figura 2 - A. Reconstrução arterial; B e C. AngioTC de membros inferiores evidenciando afunilamento e obstrução do fluxo em artéria tibial anterior (seta laranja) e tibial posterior (seta vermelha), e difícil caracterização dos segmentos mais distais em membro inferior direito.

A partir daí, realizamos operações seriadas semanais com desbridamento e enxertia de pele em malha. A Tabela 1 sumariza nossas intervenções cirúrgicas. Neurologicamente, o paciente apresentou melhora do nível de consciência e coordenação motora, possuindo ainda áreas de ulceração (Figura 4) para enxertias futuras.

No 27º DIH, foi colhido teste molecular (RT-PCR) para COVID-19, que viera negativo, para investigação de picos febris sem outros sintomas, tratada com antibioticoterapia por infecção de corrente sanguínea. No 41º DIH, realizado teste sorológico COVID-19 de todos internados da mesma unidade de terapia intensiva (UTI) devido à infecção de um dos pacientes. Neste, houve positividade para imunoglobulina G.

Figura 3 - Aspecto necrótico de retalho muscular de coto de amputação transtibial aberta de perna direita e visualização de queimadura extensa e profunda em membro inferior esquerdo.

Figura 3 - Aspecto necrótico de retalho muscular de coto de amputação transtibial aberta de perna direita e visualização de queimadura extensa e profunda em membro inferior esquerdo.

Figura 4 - Todas as escaras foram excisadas e cobertas com enxerto parcial de pele em malha 3:1. Os membros superiores foram utilizados 2 vezes como área doadora de pele após 15 dias de restauração. Ainda há áreas ulceradas que serão cobertas por enxerto de pele.

Figura 4 - Todas as escaras foram excisadas e cobertas com enxerto parcial de pele em malha 3:1. Os membros superiores foram utilizados 2 vezes como área doadora de pele após 15 dias de restauração. Ainda há áreas ulceradas que serão cobertas por enxerto de pele.

Tabela 1 - Sumário das cirurgias realizadas de acordo com o dia de internação e seus resultados.

DISCUSSÃO

A queimadura extensa é das mais severas e complexas formas de trauma¹. Neste caso, houve um benéfico compartilhamento de atuação entre a equipe assistencialista do instituto não especializado com a equipe da divisão de queimaduras. Houve necessidade da enfermagem, não afeita ao tratamento de pacientes queimados, rapidamente ser treinada quanto à realização dos curativos, sendo fundamentais os esforços conjuntos com a equipe da cirurgia plástica para a integração dos enxertos e restauração da área doadora (reutilizada após 15 dias).

A ativação precoce da coagulação descontrolada e a fibrinólise podem ser consequências da lesão endotelial e da resposta inflamatória sistêmica². Evidências atuais sugerem que o aumento incontrolável do sistema de coagulação é proporcional à SCQ, profundidade da queimadura, lesão inalatória e hemodiluição na fase de ressuscitação volêmica³.

A queimadura grave pode causar trombose de capilares e veias de pequeno calibre, mas raramente de médio e grande calibre^4,5. Poucos casos de trombose arterial induzida por queimadura foram relatados, apesar de bem descrita em necropsias de pacientes queimados⁵. Dentre estes casos, a maioria dos pacientes tinham fatores de risco como doença aterosclerótica ou cateterização da artéria⁶. Neste caso, o paciente sem comorbidades apresentou alterações laboratoriais precoces (Tabela 2) associadas à hemoconcentração com aumento da hemoglobina e hematócrito (aumento da viscosidade sanguínea, fator de risco para trombose); discrasia sanguínea com o aumento do tempo de atividade da protrombina (TAP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e consumo de plaquetas, sugerindo coagulação intravascular disseminada (CIVD). Na CIVD ocorre atividade procoagulante contínua com deposição de fibrina em pequenos e médios vasos que consomem e depletam os fatores de coagulação, podendo ocasionar tromboses e sangramentos⁷. Estudos cinéticos com fibrinogênio e plaquetas marcadas revelam que, além deste consumo sistêmico, ocorre significativo consumo local nas áreas queimadas⁸. Neste caso, a AngioTC sugeriu trombo arterial nativo, que poderia ser causado por aterosclerose, aneurisma, dissecção ou hipercoagulabilidade⁹. O trauma poderia originar trombose arterial subsequente a um pseudoaneurisma ou dissecção arterial, o que não foi visto no exame de imagem¹⁰. Assim, a etiologia mais provável da trombose foi pela hipercoagulabilidade associada à CIVD secundária à resposta inflamatória sistêmica do grande queimado.

Tabela 2 - Exames laboratoriais dos 5 primeiros dias de internação evidenciando: hemoconcentração pelo aumento de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht); discrasia sanguínea com aumento do tempo de protrombina (RNI) e do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) com consumo de plaquetas sugerindo CIVD; quadro inflamatório sistêmico sugerido pelo aumento de proteína C reativa (PCR).

O uso de trombolíticos estava contraindicado pelo neurotrauma¹¹, e a embolectomia foi preterida, pois precisaria ser realizada precocemente quando o paciente ainda necessitava de compensação clínica e neurológica. Por este motivo, e pela profundidade e extensão das queimaduras, optamos pela amputação do membro.

Apesar da ausência de complicações infecciosas locais, consideramos a abordagem cirúrgica tardia. Além de aguardar melhores condições clínicas, a perda física de nossa estrutura especializada em queimaduras acarretou dificuldades de logística, desde a obtenção de sala operatória, até a disponibilidade dos nossos equipamentos e insumos específicos. Felizmente, após a reorganização do complexo hospitalar, conseguimos realizar intervenções cirúrgicas semanais.

Para prevenção da COVID-19, houve alocação dos pacientes internados de acordo com seu status infeccioso, com alas para suspeitos, infectados e não infectados. Todo paciente atendido no pronto-socorro realiza triagem infecciosa RT-PCR e é considerado suspeito, permanecendo em isolamento com precaução de gotículas. Após resultado, o paciente é encaminhado para sua respectiva ala, onde é realizada constante vigilância dos sinais infecciosos (febre e sintomas respiratórios). Se presentes, são novamente transferidos para ala suspeita até completa investigação com exame de imagem e novo RT-PCR para COVID-19. Além disso, houve impedimento à visitação de qualquer paciente, seja na enfermaria ou UTI. Apesar destes esforços, o paciente foi infectado durante a internação e, felizmente, não apresentou nenhuma complicação respiratória ou outra complicação trombótica.

CONCLUSÃO

Apesar do conhecimento da coagulopatia relacionada à queimadura, ainda necessitamos de evidências de critérios diagnósticos, profilaxia e tratamento. A COVID-19 causou importantes mudanças em nossa prática clínico-cirúrgica. Assim, o compartilhamento de conhecimentos e habilidades, interação entre profissionais de diversas áreas, e a busca por soluções adaptadas à situação de crise podem despontar como legado positivo frente à pandemia.