Uso do retalho toracoepigástrico no fechamento de grandes defeitos na parede torácica pós-tratamento cirúrgico de tumor de mama localmente avançado: relato de caso
Use of thoracoepigastric flap in the closure of large chest wall defects after surgical treatment of locally advanced breast tumor: a case report

INTRODUÇÃO

O câncer de mama, segundo o Instituto Nacional de Câncer, é o tipo de neoplasia maligna mais comum entre as mulheres no Brasil e no mundo, excluindo-se as neoplasias de pele não melanoma, sendo diagnosticados 1,2 milhões de novos casos anualmente, totalizando 15% de todas as mortes por câncer em mulheres^1-3. No Brasil, esse percentual é de 29%, sendo esperado, para o ano de 2020, 66.280 novos casos de câncer de mama^1,3-6.

Apesar das campanhas de prevenção, o câncer de mama localmente avançado, não sendo a maioria dos casos, pode abranger até 50% dos casos⁷. Devido à sua gravidade, a abordagem terapêutica inicial tem sido com o uso da quimioterapia neoadjuvante, para eventual redução primária da lesão e posterior tratamento cirúrgico. Nos casos resistentes, a mastectomia passa a ser o tratamento de escolha, incluindo o esvaziamento axilar e grandes ressecções cutâneas, levando a importantes defeitos na parede torácica⁷.

A utilização do retalho toracoepigástrico tem sido uma importante ferramenta cirúrgica para tais casos, com ótimo prognóstico e baixo índice de complicações³.

Descreve-se o caso de uma paciente com neoplasia mamária localmente avançada, associada a extenso comprometimento de pele e musculatura peitoral, com grande defeito da parede torácica pós-remoção cirúrgica do tumor, sendo utilizada a técnica do retalho toracoepigástrico para o fechamento completo da região.

RELATO DE CASO

R.A.S., sexo feminino, 53 anos, procedente de Regente Feijó/SP, sem história familiar de câncer de mama, procurou o posto de saúde de seu município referindo que há seis meses percebeu um nódulo em mama direita, durante a realização do autoexame. Foi referenciada ao ambulatório de Mastologia do Hospital Regional de Presidente Prudente, apresentando, ao exame físico, volumoso tumor ocupando toda extensão da mama direita, medindo aproximadamente 20cm de diâmetro, fixo aos planos profundos, invadindo a pele, provendo ulceração e destruição do complexo areolopapilar. À biópsia, foi evidenciado carcinoma misto infiltrante (componente lobular com áreas discretas de carcinoma ductal tipo não especial).

A paciente foi submetida a tratamento quimioterápico neoadjuvante, com 4 ciclos de doxorrubicina com ciclofosfamida, seguido de 12 ciclos paclitaxel, sem regressão clínica da lesão.

Foi encaminhada para tratamento cirúrgico, no qual foi realizado mastectomia com posterior fechamento do defeito da parede torácica utilizando retalho toracoepigástrico. A técnica envolveu os seguintes passos: a) com a paciente em decúbito dorsal, realizou-se a marcação cirúrgica da área a ser ressecada e do retalho (Figura 1); b) procedeu-se a ressecção ampla da área tumoral, incluindo mama, musculatura peitoral e tecido cutâneo adjacente, com posterior esvaziamento axilar; c) confecção do retalho desprendendo-o da parede abdominal, mantendo-o pediculado na região epigástrica (Figura 2); c) rotação e fixação do retalho na área defeituosa (Figura 3); d) aproximação e síntese dos retalhos locais com fechamento completo do defeito torácico (Figura 4).

A paciente evoluiu favoravelmente com boa perfusão do retalho, sem áreas de necrose ou infecção. A análise anatomopatológica do espécime cirúrgico confirmou o diagnóstico de carcinoma misto medindo 16x14cm de alto grau. Observou-se que a massa tumoral invadia o músculo peitoral e com grande comprometimento de pele e papila.

Figura 1 - Marcação cutânea do retalho tóraco-epigástrico

Figura 1 - Marcação cutânea do retalho tóraco-epigástrico

Figura 2 - Confecção do retalho

Figura 2 - Confecção do retalho

DISCUSSÃO

Os tumores localmente avançados de mama são definidos como neoplasia que compromete a mama em toda, ou quase toda sua extensão, tumores que comprometem 4 ou mais linfonodos axilares, ou aqueles com metástases em linfonodos supraclaviculares ipsilaterais^4,7.

Figura 3 - Retalho rodado e fixado na área defeituosa

Figura 3 - Retalho rodado e fixado na área defeituosa

Figura 4 - Fechamento do defeito torácico

Figura 4 - Fechamento do defeito torácico

Segundo Ho et al., em 2016⁸, o tratamento do mesmo deve incluir o controle da doença locorregional e a erradicação de metástases sistêmicas ocultas. Em caso de tumores volumosos com necessidade de extensas perdas cutâneas, impossíveis de serem reparadas com o fechamento primário, diversos estudos ressaltam a importância da utilização de técnicas de oncoplastia^2,4,5,7-9. Não há um consenso estabelecido sobre qual a melhor abordagem, a ser definida de acordo com a experiência e preferência do cirurgião, além da qualidade do tecido adjacente à mama e fatores intraoperatórios da paciente^3-5,7.

Os retalhos surgiram em 1886, com Tansini, e dentre as opções existentes, destacam-se o do músculo grande dorsal, retalho transverso do músculo reto abdominal (TRAM) ou retalho vertical do músculo reto abdominal (VRAM), o retalho toracoepigástrico ou toracoabdominal e enxertos de pele^2-5,7,10.

O uso do retalho toracoepigástrico tem sido descrito como uma ferramenta confiável por caracterizar-se como uma técnica de fácil execução, segura e com mínimas complicações pós-cirúrgicas, a destacar os casos em que se deseja que o tratamento de radioterapia e quimioterapia não seja retardado^5,7. Descrito inicialmente em 1974, por Bohmert e Cronin, em 1980¹¹, este método permite a cobertura de extensas áreas defeituosas da mama, em regiões torácicas inferiores ou laterais, além de defeitos esternais, sem a necessidade de outros retalhos ou de enxertos cutâneos^11,12. Park et al., em 2006¹³, descreveram uma série de 24 casos nos quais o fechamento de ampla área comprometida pós-mastectomia foi realizado com retalhos fasciocutâneos toracoepigástrico, os quais apresentaram-se seguros com 36% de complicações de pequeno porte, possíveis de serem reparadas com tratamento conservador, em um seguimento de 14 meses¹³. Davis et al., em 1977¹⁴, descrevem outros 16 casos com o uso do retalho toracoepigástrico, os quais não apresentaram complicações, de forma que se mostram como técnicas bastante seguras e eficazes¹⁴.

O retalho toracoepigástrico deriva de uma região ricamente vascularizada com suprimento sanguíneo segmentar superficial de artérias perfurantes, o que permite a confecção de longos fragmentos resistentes e seguros^4,6. São projetados como retalhos de transposição e a determinação do comprimento ainda permanece incerta⁶. Davis et al., em 1977¹⁴, relataram o maior tamanho do retalho sendo 35x15cm². No caso em questão, utilizamos uma fração de tecido de 15x8cm, garantindo a necessária cobertura do defeito existente¹⁴.

Inúmeras são as vantagens descritas no uso dos retalhos toracoepigástrico, como o menor tempo cirúrgico se comparado às outras técnicas, menor perda sanguínea e menos tempo de permanência hospitalar pós-operatória⁴. Segundo Deo et al., em 2003¹⁵, as pacientes que foram submetidas a reconstruções musculocutâneas demonstraram elevação da morbidade, perda sanguínea em parede abdominal e permanência hospitalar prolongada, em comparação às reconstruções toracoabdominais^15,16.

CONCLUSÃO

Conclui-se que esta técnica mostra-se extremamente útil, inovadora e facilmente executável. O uso do retalho toracoepigástrico representa importante ferramenta no fechamento de defeitos da parede torácica, com resultados satisfatórios.