Algoritmos para manejo de cicatrizes: a importância da sistematização de condutas
Algorithms for the management of scars: the importance of systematizing behaviors

INTRODUÇÃO

Lesões cutâneas são reparadas pelo processo de cicatrização, levando fisiologicamente a formação de cicatrizes¹. No entanto, um processo de cicatrização anômalo pode levar à formação de uma cicatriz patológica, acarretando repercussões estéticas e funcionais². Didaticamente, cicatrizes patológicas são classificadas como cicatrizes hipertróficas e queloides, expressões fenotípicas de um mesmo distúrbio fibroproliferativo, com características clínicas e etiopatogenia distintas, o que demanda condutas terapêuticas também diferentes³.

O desafio do manejo das cicatrizes patológicas reside na ausência de um fluxograma orientador de condutas considerado padrão-ouro, que respeite praticidade e reprodutibilidade; como resultado, a gestão do paciente tem sido historicamente impulsionada pela experiência clínica pessoal⁴. Embasado nesta conjuntura, buscamos estabelecer um instrumento prático que oriente condutas médicas no manejo de cicatrizes patológicas.

OBJETIVOS

Realizar uma revisão integrativa da literatura sobre algoritmos para manejo de cicatrizes e ao final propor um algoritmo atualizado.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo de revisão integrativa de literatura buscando algoritmos para direcionamento de condutas no que tange a prevenção e tratamento de cicatrizes patológicas. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa Universidade Federal de São Paulo / Hospital São Paulo (UNIFESP/HSP) nº 8030160120.

Para a elaboração desse trabalho, foi seguida a seguinte proposta metodológica⁵: definição da pergunta da pesquisa, coleta e organização dos dados, critérios de elegibilidade, análise dos dados e análise estatística. A estratégia PICo foi utilizada para a formulação da pergunta da pesquisa, sendo a letra “P” correspondente à ¨paciente¨, “I” à ¨fenômeno de interesse¨ e “Co” à ¨contexto¨⁶.

Diante desse conceito, foi elaborada a seguinte pergunta de pesquisa: “Qual instrumento consegue nortear de forma mais ampla a conduta médica para manejo de cicatrizes patológicas?”

Foi realizada a revisão da literatura mediante publicações de novembro de 2010 até novembro de 2020. A pesquisa foi realizada nas bases de dados PubMed/MEDLINE, Scientific Electronic Library Online (SciELO), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS). e Cochrane. Os termos utilizados para a busca foram desenvolvidos em três áreas: cicatriz hipertrófica, queloide e algoritmos de tratamento. Os descritores utilizados foram: “cicatrix”, “keloid”, “algorithms” e “wound healing”.

Os critérios de inclusão para a seleção dos artigos foram: a) publicações nos idiomas inglês, espanhol ou português; b) artigos que abordaram a definição e fisiopatologia da cicatrização patológica; c) artigos que apresentaram fluxogramas que norteiam as condutas para prevenção e tratamento de cicatrizes patológicas.

Os critérios de não inclusão adotados foram: a) opiniões de especialistas, relatos de caso, comentários, cartas ao editor, trabalhos publicados em anais de revista, protocolos de ensaios clínicos, tese de mestrado e doutorado; b) população adolescente; c) artigos sobre a fundamentação teórica sobre cicatrização tecidual, contudo não englobam os aspectos do tratamento.

Os critérios de exclusão foram: artigos que não apresentaram algoritmos organizados para manejo de cicatrizes.

A seleção da amostra foi realizada em duas etapas. A primeira consistiu na identificação das referências, leitura dos títulos e resumos para ao final selecionar estudos relacionados ao tema. A segunda etapa consistiu em uma leitura na íntegra dos estudos selecionados e classificação segundo os critérios descritos anteriormente. As etapas foram realizadas por uma dupla de examinadores.

Para facilitar esse processo as referências foram importadas para o software Rayyan QCRI (https://rayyan.qcri.org/welcome)⁷, o qual auxiliou os autores a agilizar a triagem inicial de resumos e títulos em suas revisões usando um processo de semiautomação, além de permitir o compartilhamento da informação com outros colaboradores.

RESULTADOS

O resultado da estratégia de busca utilizada foi transferido para o software Rayyan QCRI, que identificou 164 duplicatas dentre os 209 artigos encontrados, resultando em 45 artigos, desses, 8 artigos preencheram os critérios de inclusão, como demonstrando no Quadro 1.

Os artigos selecionados foram numerados de 1 a 8 e identificados por título, autor principal e ano de publicação, foram lidos na íntegra pela dupla de examinadores, sendo ao final, realizada uma reunião de consenso onde foi decidida pela exclusão de 4 artigos deste grupo de 8 e manutenção de 4 artigos para composição do estudo. O motivo da exclusão de 4 artigos foi a ausência de algoritmos com rigor científico estabelecido, sendo que muitos correspondiam a relatos de experiências pessoais de seus autores.

As descrições dos artigos encontrados estão organizadas de forma resumida no Quadro 2 e o algoritmo proposto pelos autores, mediante a revisão realizada, está representado na Figura 1.

Quadro 1 - Resultados da busca nas bases de dados PubMed/MEDLINE, Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), e Cochrane e seleção dos artigos.

Quadro 2 - Descrição resumida dos objetivos e conclusão dos artigos selecionados.

DISCUSSÃO

Na revisão realizada foram identificados quatro algoritmos, que são os de Ogawa (2010)⁸, Kim et al. (2013)⁹ e Gold et al. (2014)³, que corresponde a uma releitura atualizada do instrumento publicado por Mustoe et al. (2002)¹¹. Não foram encontrados algoritmos nacionais, portanto o instrumento protocolar descrito por Hochmann et al. (2018)¹², que orienta as condutas no serviço de cirurgia plástica da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina foi tomado como referência brasileira para nossa análise.

O “International Clinical Recommendation on Scar Management” publicado por Mustoe et al. (2002)¹¹, foi o primeiro instrumento a contemplar um organograma de condutas para manejo de cicatrizes, tornando-se um marco histórico. Considerado pioneiro, por conciliar de forma simples e prática orientações sobre a abordagem das cicatrizes patológicas contemplando medidas profiláticas em pacientes sem fatores de risco clássico, mas com preocupação excessiva em relação a cicatriz de um procedimento cirúrgico, o instrumento foi atualizado por Gold et al. (2014)³, e ainda hoje representa importante referência mundial para manejo das cicatrizes.

No algoritmo de Ogawa (2010)⁸, o autor faz a diferenciação clínica entre queloides e cicatrizes hipertróficas mediante as características clássicas, orienta os tratamentos de queloides pela sua extensão e número de lesões, reafirma necessidade de terapia combinada e longo seguimento. No tocante às cicatrizes hipertróficas, o fator determinante é a presença de contratura, a qual demanda abordagem cirúrgica ou tratamento conservador. Relata as diferentes formas de tratamento de cicatrizes hipertróficas (cirurgia, terapia de compressão, silicone em gel, corticosteroide e laser) de tratamento de queloides (cirurgia, injeções de corticosteroides, crioterapia, radiação, agentes antitumorais e imunossupressores) enfatizando a importância do acompanhamento a longo prazo desses pacientes.

Figura 1 - Algoritmo proposto.

Figura 1 - Algoritmo proposto.

O algoritmo de Kim et al. (2013)⁹ destacou-se por abordar o manejo de cicatrizes enfocando as peculiaridades da pele da população asiática, um pioneismo, uma vez que Ogawa (2010)⁸ e Mustoe et al. (2002)¹¹ tinham um enfoque voltado a populações ocidentais e afrodescendentes. Kim et al. (2013)⁹ relataram que a pele asiática exibe uma derme mais espessa, consequentemente aumento de melanina e maior número de glândulas sebáceas, uma maior densidade de colágeno que pode resultar em cicatriz hipertrófica, causando eritema prolongado. Todas essas diferenças foram consideradas durante o desenvolvimento deste fluxograma. Um ponto a ressaltar, é a importância dada por Kim et al. (2013)⁹ ao uso de tapping fisioterápico na terapia de pressão em cicatrizes hipertróficas e ao uso da radioterapia na terapia combinada de queloides, assim como, fato que vendo sendo ratificado em estudos mais recentes como o Calderón et al. (2020)¹³, que demonstraram verificar que o tratamento cirúrgico excecional do queloide, seguido da radioterapia com feixe de elétrons não resultou em recidivas na área excisada.

Meaume et al. (2014)¹⁰ realizaram uma revisão para atualizar os principais aspectos das diretrizes práticas para a prevenção e tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides desenvolvidas por um grupo internacional e multidisciplinar de especialistas, além de avaliarem exaustivamente as evidências clínicas mais recentes na época, para o uso da terapia de silicone nas quais as recomendações das diretrizes se baseiam. Foi possível confeccionar um instrumento prático e compacto para gerenciamento de cicatrizes, é possível inferir que este é o primeiro algoritmo que valoriza a diagramação, com uso de cores e formas como mecanismos de chamar a atenção ao conteúdo. É o pioneiro na abordagem de medidas preventivas para cicatrizes patológicas, além disso, traz como grande novidade a inserção da toxina botulínica A no arsenal terapêutico. Sendo que, na atualidade estudos como o de Carrero et al. (2019)¹⁴ vem credenciando cada vez mais o uso da toxina botulínica A na cicatrização, demonstrando sua ação sob tensão da ferida e atividade dos fibroblastos, otimizando o aspecto cicatricial.

No estudo de Gold et al. (2014)³ o “International Advisory Panel on Scar Management” foi convocado para revisar os dados mais atuais disponíveis sobre métodos de prevenção e tratamento de cicatrizes patológicas, e assim revisar e atualizar o instrumento que foi publicado por Mustoe et al. (2002)¹¹.

O algoritmo de Gold et al. (2014)³ apresenta-se como mais completo, apesar de segmentado. Aborda a prevenção e tratamento, citando a conduta em cicatrizes com boa evolução em pacientes que demonstrem uma preocupação excessiva com aspecto estético das mesmas, fato corriqueiro em pacientes cirúrgicos, orientando nesses casos o uso dos materiais derivados do silicone, além de orientar a microporagem da cicatriz e ressaltar a importância da técnica cirurgia adequada, tem um enfoque tecnológico.

Gold et al. (2014)³ destacam que o uso de placas e géis de silicone são a primeira escolha no tratamento da cicatriz hipertrófica, relatando ainda utilização microporagem com fita hipoalergênica para pacientes com baixo risco, mas preocupação excessiva com aspecto de uma cicatriz. Um ponto interessante deste fluxograma, é citar a fotoproteção para manutenção do aspecto estético das cicatrizes, frisando que exposição ao sol pós-operatória agrava o aspecto clínico das cicatrizes. Assim, o protetor solar foi proposto na prevenção de desfechos negativos para cicatrizes, atuando como proteção primária quando a pele é exposta à luz solar direta.

Não foram encontrados artigos mostrando algoritmos nacionais sobre cicatrizes na pesquisa realizada, entretanto a fluxograma protocolar de Hochmann et al. (2018)¹² é utilizado na disciplina de cirurgia plástica da UNIFESP, tendo sido tomado como base para este estudo. Apesar de complexo, dividido em duas partes, contêm de forma detalhada as variedades de procedimentos para cicatrizes (cicatriz hipertrófica e queloide) incluindo as provenientes de queimadura, um instrumento que prioriza o conteúdo sem uma demanda muito rigorosa na diagramação.

Após realizada a revisão foi possível organizar um algoritmo atualizado abordando o manejo, desde a prevenção até o tratamento, de cicatrizes patológicas, demonstrando condutas de forma clara e objetiva, levando em consideração o rigor científico, mas, também considerando a forma, facilitando a sua aplicabilidade e reprodutibilidade na prática médica em geral, como demonstrado na Figura 1.

CONCLUSÃO

A condução de cicatrizes patológicas ainda é algo desafiador no âmbito da medicina, por diversos fatores como o grande arsenal terapêutico disponível, ausência de rigor científico na confecção de fluxogramas que sistematizem condutas, ou ainda, pela existência de instrumentos complexos é de difícil reprodutibilidade. Mediante este cenário, sugerimos um algoritmo que tenta equilibrar conteúdo e forma, facilitando a prática dos profissionais que trabalham com cicatrizes de uma forma geral.