Modelo sintético e de baixo custo para o treinamento e simulação de rinoplastia aberta e semiaberta
Low-cost, synthetic model for training and simulation of open and semi-open rhinoplasty

INTRODUÇÃO

A rinoplastia é a cirurgia indicada para a realização de reparos estéticos no nariz, sendo designada funcional quando também objetiva melhorar a função respiratória. Seu primeiro relato foi descrito na Índia, cerca de 500 a.C., por Sushruta, considerado o pai da cirurgia plástica, o qual utilizou várias técnicas reconstrutoras em indivíduos que tiveram seu nariz decepado. A partir desse relato, as técnicas foram se aprimorando cada vez mais, tendo se tornado comuns publicações acerca desse procedimento. No final dos anos 1.500, o professor Gaspare Tagliacozzi mostrou a possibilidade de reconstrução nasal usando retalho de braço; em meados de 1.800, Johann Freiderich Dieffenbach, em seu livro-texto intitulado “Operative surgery”, descreveu técnicas para reduzir o tamanho do nariz. Desde então, a rinoplastia foi se tornando cada vez mais refinada a partir de treinamentos teóricos e práticos feitos por profissionais capacitados¹.

Hoje, a rinoplastia é um procedimento bastante frequente e a avaliação de seus resultados baseiam-se na melhora da qualidade de vida e na satisfação do paciente, o que também depende de fatores como aparência pré-operatória, expectativas e relação médico-paciente, além de um treinamento adequado². Segundo Oni et al. (2011)³, mais da metade dos diretores de programa de residência avaliados não se sentiam confiantes na capacidade dos residentes em realizar rinoplastia. Muito disso decorre da ausência de exposição precoce e de pouco tempo de treinamento⁴. A despeito disso, várias técnicas foram introduzidas, como vídeos educacionais, simulações, estudos em cadáveres e em laboratórios de habilidades clínicas, porém a base do treinamento continua sendo a relação mestre-aprendiz em procedimentos cirúrgicos, o que limita o desenvolvimento do residente⁵. É fundamental ressaltar que muitas ferramentas educacionais alternativas envolvem custos financeiros elevados, bem como o treinamento em pacientes pode enfrentar restrições devido à ausência de estrutura e de recursos hospitalares para o procedimento.

A rinoplastia é considerada a mais difícil de todas as cirurgias estéticas, pois a anatomia nasal é altamente variável, o procedimento deve corrigir forma e função e o resultado final deve atender às expectativas dos pacientes⁶. Portanto, é necessário reforçar o conhecimento anatômico e as habilidades técnicas dos aprendizes da cirurgia, utilizando-se estratégias para ampliar o tempo de treinamento e ferramentas que, preferencialmente, sejam de baixo custo e fácil acesso.

OBJETIVO

O presente artigo tem como objetivo apresentar um modelo sintético, inédito e prático para o treinamento das técnicas de rinoplastia, desenvolvido para ser de fácil execução e baixo custo.

MÉTODOS

O estudo foi realizado na Universidade de Fortaleza (UNIFOR), na cidade de Fortaleza/CE, durante o período de setembro de 2020 a dezembro de 2020. Todos os aspectos éticos em pesquisa foram seguidos e respeitados.

Para a montagem do modelo proposto, utilizaram-se os seguintes materiais: cola quente, bacia, água, detergente, massa epóxi, espátulas para artesanato, molde de nariz (máscara carnavalesca), fios de sutura e silicone acético branco (Figura 1). Para colorir as peças de pele e as cartilagens, há necessidade do uso de corante, bem como de copo e colher descartáveis.

Figura 1 - Materiais necessários para confecção do modelo.

Figura 1 - Materiais necessários para confecção do modelo.

Cartilagens

A construção das cartilagens foi feita a partir do silicone acético e de um molde de massa epóxi (Figura 3). Esse molde foi confeccionado de forma artesanal, simulando o formato das cartilagens laterais superiores e inferiores (Figura 4).

A massa epóxi foi preparada e deixada descansar por 10 minutos, para ganhar a consistência suficiente para ser esculpida com as espátulas para artesanato. Após a secagem da massa, o silicone foi despejado no molde e mantido até endurecer. Em seguida, foi retirado do molde e colocado em um lugar ventilado para a secagem completa e redução do odor intenso (Figura 5).

Figura 2 - Parte óssea feita com cola quente.

Figura 2 - Parte óssea feita com cola quente.

Figura 3 - Cartilagens de silicone e o material para a sua confecção.

Figura 3 - Cartilagens de silicone e o material para a sua confecção.

Figura 4 - Moldes das cartilagens feitos de massa epóxi com auxílio da espátula de artesanato.

Figura 4 - Moldes das cartilagens feitos de massa epóxi com auxílio da espátula de artesanato.

Figura 5 - Cartilagens laterais inferiores prontas.

Figura 5 - Cartilagens laterais inferiores prontas.

Pele

Para a confecção, foi adicionado corante ao silicone acético branco em um recipiente descartável. Em seguida, a mistura foi colocada em uma bacia com água e detergente neutro, sendo amassado e enrolado com as mãos até que se observe, depois de alguns minutos, um ligeiro endurecimento da massa (Figura 6).

Figura 6 - Pele pronta e os materiais necessários para a sua construção.

Figura 6 - Pele pronta e os materiais necessários para a sua construção.

Com o silicone mais consistente, ele foi colocado em um molde plástico similar a um nariz untado com óleo e deixado para secar. O silicone tem um cheiro muito forte e, em contato com a pele, pode causar ressecamento das mãos. Então, a proteção com luvas e máscara é essencial.

Com as cartilagens devidamente secas, elas foram fixadas à estrutura óssea com fios de sutura (Figura 7). Depois disso, a pele foi usada para cobrir a estrutura e fixada com fio de sutura para que ficasse imóvel (Figura 8).

Figura 7 - Cartilagens fixadas à estrutura óssea.

Figura 7 - Cartilagens fixadas à estrutura óssea.

Figura 8 - Pele fixada recobrindo a estrutura.

Figura 8 - Pele fixada recobrindo a estrutura.

A pele foi confeccionada apenas para proporcionar um melhor aspecto visual ao modelo, pois sua construção não influenciará significativamente no momento do treino.

RESULTADOS

Com relação a estrutura óssea e cartilaginosa, foi obtido um formato semelhante ao real, como se observa nas imagens seguintes. A diferenciação de cores entre as cartilagens e os ossos nasais auxilia na identificação de cada estrutura (Figura 9).

Figura 9 - Exposição das cartilagens pelas técnicas aberta e semiaberta.

Figura 9 - Exposição das cartilagens pelas técnicas aberta e semiaberta.

A estrutura completa permite uma simulação bem real de uma rinoplastia, possibilitando realizar-se a incisão columelar para o acesso aberto e efetuarem-se manobras na ponta nasal e no dorso, tais quais a realização de suturas e a eventual colocação de enxertos (Figura 10).

Figura 10 - Finalização da simulação pelas técnicas aberta e semiaberta.

Figura 10 - Finalização da simulação pelas técnicas aberta e semiaberta.

DISCUSSÃO

A formação cirúrgica envolve complexos conceitos práticos e teóricos, principalmente relacionados à técnica operatória e suas bases fundamentais, dentre os quais o desenvolvimento de habilidades é considerado indispensável. No geral, a aquisição de competências psicomotoras ainda se faz pelo modelo observacional, conhecido como “ver, fazer e repetir”⁷.

Com o intuito de ampliar o treinamento de habilidades para além das salas cirúrgicas, é fundamental que se desenvolvam opções viáveis e com máxima similaridade possível com o tecido dos pacientes. Uma opção óbvia seria o estudo em cadáveres frescos, mas que, pelos obstáculos legais que dificultam a obtenção desse material no Brasil, ainda é pouco disponível⁸.

Alguns modelos experimentais para o treino de habilidades cirúrgicas relacionadas à rinoplastia já foram publicadas, como o modelo animal proposto por Dini et al. (2012)⁸, que revelou grande aplicabilidade. No entanto, o uso de um material não humano também apresenta diversas complicações éticas e burocráticas, além de não apresentarem similaridade completa. Além disso, há o conflito com os modernos conceitos de bem-estar animal. A desinformação dos estudantes sobre ética e uso de animais, associada à obrigatoriedade de participação em atividades didáticas que usam este método de ensino, sem o direito formal de objeção de consciência ou a opção de alternativas têm sido relacionados como causa de dessensibilização de profissionais⁹.

A atual diversidade e a complexidade do conhecimento médico-cirúrgico, requer, portanto, um novo direcionamento no ensino por meio de estratégias inovadoras. De fato, para garantir a aquisição de habilidades, diversos preceitos alternativos também denominados “substitutivos” têm sido exercitados, buscando-se cumprir a função educacional/científica sem causar prejuízo aos animais. A intenção deve ser a de disseminar, no tempo ideal, conhecimento necessário para satisfatória formação profissional, potencializando o aprendizado e reduzindo ou abolindo o uso de animais⁷.

O modelo sintético inédito desenvolvido permite excelente identificação de estruturas, adequada mobilização das cartilagens nasais e fácil manuseio da pele sintética sobrejacente, apresentando consistência, textura e resistência semelhantes ao real. Permite boa simulação de algumas etapas das técnicas aberta e semiaberta da rinoplastia. As cartilagens laterais superiores e inferiores feitas com silicone, quando recebem suturas, proporcionam sensação tátil próxima à dessa etapa cirúrgica em pacientes. A pele sintética apresenta certa elasticidade, semelhante ao que se observa quando se faz uma rinoplastia aberta. Ressalte-se que esse modelo já foi utilizado em curso hands on, no XV Congresso Norte-Nordeste de Otorrinolaringologia, em agosto de 2019, ocasião em que diversos cirurgiões puderam conhecer o modelo e perceber sua similaridade com o real.

Além de todas essas características técnicas do modelo, cumpre destacar que ele, em virtude da natureza sintética, não suscita questionamentos éticos ou legais que modelos animais ou o treinamento em cadáveres humanos frescos inevitavelmente impõem. Somando-se a isso, outro ponto forte é o baixo custo, o que favorece a sua replicação em escolas médicas. Dessa forma, pode proporcionar mais tempo e opções de treino aos aprendizes dessa refinada cirurgia.

Por outro lado, a principal limitação desse modelo é requerer habilidades manuais relativamente complexas para sua construção. Algumas etapas, por exemplo a confecção da estrutura óssea com cola quente, exigem certa capacidade de abstração para a construção, pois não há um esboço das formas tridimensionais da face.

Por fim, os autores esperam, com a apresentação desse modelo, prestar uma relevante contribuição para o ensino médico e, ao mesmo tempo, estimular o surgimento de novos modelos que o aperfeiçoem, baseando-se sobretudo no uso criativo de materiais simples, de fácil acesso e de baixo custo.

CONCLUSÃO

O modelo exposto tem o potencial de impactar positivamente o processo de aprendizagem da rinoplastia, revelando-se uma ferramenta acessível e útil para o treinamento de várias etapas da técnica dessa complexa cirurgia.