Planejamento e marcação simplificados de mastopexia e mamoplastia redutora: o padrão circunvertical "Matryoshka"
Simplified planning and marking of mastopexy and reduction mammoplasty: the circumvertical "Matryoshka" pattern

INTRODUÇÃO

As técnicas de mastopexia e mamoplastia redutora representam desafios artísticos e técnicos. Visam reduzir os planos vertical e horizontal da mama, remodelar o parênquima, reposicionar o complexo aréolo-mamilar e ressecar pele redundante e tecido mamário em excesso¹. Como acontece com qualquer procedimento que não tenha um método ideal, a literatura está repleta de diferentes técnicas, todas com certas vantagens e limitações definidas².

Com a constante reinvenção de velhas ideias e guiada por um conhecimento mais profundo da anatomia cirúrgica da mama, a mamoplastia redutora evoluiu da redução primária do volume da mama para a redução com ênfase no resultado funcional e estético². Como a maioria dos outros procedimentos estéticos, particularmente órgãos emparelhados para os quais a simetria é crítica, um resultado bem-sucedido é amplamente determinado pelo planejamento pré-operatório¹. Falhas no projeto são responsáveis por uma grande proporção de resultados insatisfatórios e distorção da forma³.

A excisão da pele e o pedículo para a transposição do complexo aréolo-mamilar são componentes da cirurgia de lifting e redução das mamas. Embora relacionados, esses dois componentes são independentes um do outro⁴. As técnicas atualmente realizadas resultam da combinação de diferentes marcações cutâneas para vários tipos de padrões de excisão cutânea com uma grande variedade de pedículos^4-9. Ao considerar cuidadosamente o desenho da ressecção da pele, a escolha e o desenho de um pedículo adequado, a necrose do complexo aréolo-mamilar, as cicatrizes inestéticas e a distorção da forma podem ser minimizadas³.

A chave para o sucesso do procedimento e um resultado esteticamente agradável é um delicado equilíbrio “forma versus cicatriz”. Várias técnicas de mamoplastia de redução periareolar de cicatriz curta foram propostas para reduzir a carga de cicatriz^10,11. O procedimento periareolar pode estar associado a complicações, entre as quais estão, persistentes rugas periareolares, cicatrizes hipertróficas, disseminação areolar e alargamento da cicatriz periareolar. Apesar da carga mínima de cicatriz, as técnicas de incisão periareolar resultam em má projeção e achatamento do contorno da mama¹². Essas técnicas são aconselháveis apenas para hipertrofias mínimas ou ptose mamária^13,14. As duas abordagens de ressecção de pele mais comumente realizadas são o Wise Keyhole e os padrões de cicatriz vertical¹⁵; apenas os padrões verticais da cicatriz resultam na redução da carga da cicatriz às custas, às vezes, de cicatrizes verticais longas e visíveis que transgredem o sulco inframamário e uma distorção desagradável da mama no pós-operatório imediato.

OBJETIVOS

Em 2005, o autor sênior propôs refinamentos da mamoplastia de cicatriz vertical com um desenho de excisão circunvertical da pele¹⁶ que tem sido usado exclusivamente desde então em todas as pacientes que se apresentam para mastopexia ou mamoplastia redutora. Este relatório não pretende revisar o resultado desse procedimento nas últimas duas décadas, mas sim descrever o método simplificado de marcação da pele e a justificativa para baseá-lo no modelo Wise bem estabelecido e familiar. Uma série de casos será ilustrada e uma revisão das modalidades de marcação cutânea disponíveis também será analisada.

Como tal, o objetivo deste artigo não é revisar o resultado que depende não apenas do padrão de excisão da pele, mas de muitas variáveis além do escopo deste relatório. O objetivo é descrever uma maneira simplificada de realizar marcações cutâneas da técnica circunvertical, uma técnica híbrida que combina os padrões de excisão cutânea periareolar e vertical. Não foi necessária a aprovação do conselho de revisão institucional e não há conflito com os princípios da declaração de Helsinque.

MÉTODOS

Técnica cirúrgica

Padrão de marcação de pele de silhueta de boneca russa circunvertical “Matryoshka” (Figuras 1 to 2). Um padrão de Wise Keyhole com medidas padrão é marcado sem o componente elíptico inferior com o paciente na posição em pé. As marcas de referência iniciais são a linha esternal média, o ponto clavicular médio, as dobras submamárias existentes e o eixo/meridiano da mama. A borda superior do Wise padrão é posicionada no nível da projeção anterior da linha inframamária na intersecção com o eixo da mama. Os ramos verticais do desenho são feitos para medir 4 cm. Sua divergência é ajustada, como de costume, dependendo do grau de ptose e da quantidade de levantamento e excisão glandular necessária. Para pacientes com mamas pequenas que requerem apenas mastopexia, nas quais o comprimento da cicatriz subareolar não seria muito longo, os membros verticais podem medir 2-3 cm. Uma nova linha periareolar semicircular é então desenhada conectando 3 pontos: as duas extremidades inferiores dos membros verticais e o topo do padrão de buraco de fechadura. Em média, a porção medial dessa linha está de 9 a 11 cm da linha média, e a parte lateral está a aproximadamente 12 cm da linha axilar anterior. Embora o desenho seja feito à mão livre, é muito facilitado pela predeterminação dos três pontos-chave.

Figura 1 - A. Representação diagramática da boneca russa - “Matryoshka”; B. Perfil "Matryoshka"; C. Desenho do gabarito (em vermelho)com marcação final do peito.

Figura 1 - A. Representação diagramática da boneca russa - “Matryoshka”; B. Perfil "Matryoshka"; C. Desenho do gabarito (em vermelho)com marcação final do peito.

Figura 2 - Ilustração da marcação do peito "Matryoshka" com base no modelo Wise. A excisão controlada da pele periareolar é limitada pelos membros divergentes verticais de um padrão Wise e permite o encurtamento da cicatriz vertical.

Figura 2 - Ilustração da marcação do peito "Matryoshka" com base no modelo Wise. A excisão controlada da pele periareolar é limitada pelos membros divergentes verticais de um padrão Wise e permite o encurtamento da cicatriz vertical.

Em seguida, com a manobra de Lejour regular, as linhas mediais e verticais são retiradas das extremidades da nova linha periareolar. A continuação, com a paciente em decúbito dorsal, as linhas verticais são conectadas por uma linha semicircular, cuja parte inferior na linha do eixo mamário está dois dedos (2-4cm)acima do sulco inframamário existente (Figura 3). A marcação é finalmente concluída na mesa de operação, delineando uma aréola de 4 a 5 cm de diâmetro, conforme indicado.

Em pacientes com gigantomastia grave ou tom de pele pobre em que as linhas verticais ainda são consideradas muito longas, resultando em pregas cutâneas prolongadas ou permanentes, incisões subareolares verticais medindo 7-8 cm são consideradas para encurtar os pilares verticais glandulares. Uma excisão de pele horizontal também pode ser adicionada à marcação neste nível, mantendo a linha de incisão horizontal inferior 2 dedos (2-4cm)acima da prega inframamária existente, convertendo assim o desenho em um “T” invertido com os membros subareolares verticais medindo 7-8cm. Alternativamente, a decisão de converter o projeto em um “L” ou “T” curto invertido pode ser feita no intraoperatório, conforme necessário. Na eventualidade de um desenho em “T” invertido, a preservação dos retalhos dérmicos desepitelizados na borda inferior dos pilares medial e lateral permite o fechamento seguro sem tensão na junção “T”, reduzindo muito o risco de deiscência da ferida (Figura 4).

Resultados de caso nº 3:

Paciente saudável, 34 anos, fumante inveterada, queixava-se de mamas flácidas e não desejava redução do formato. Ela foi aconselhada sobre a necessidade de parar de fumar e foi oferecida uma mastopexia circunvertical “Matryoshka” combinada com a mastopexia de distribuição de volume de Hamdi⁴⁸ (Figura 7).

Figura 3 - A. Desenho de modelo Wise ao longo de medidas padrão e pontos de referência e planos. A borda superior do padrão Wise está na intersecção do meridiano da mama com a projeção anterior do sulco inframamário (linha amarela); B. Desenho de linha periareolar guiado pelo modelo Wise; Manobra de C e D. Lejour para marcação dos pilares lateral e medial. E e F. Borda inferior da pele marcando 2 dedos acima da linha inframamária existente.

Figura 3 - A. Desenho de modelo Wise ao longo de medidas padrão e pontos de referência e planos. A borda superior do padrão Wise está na intersecção do meridiano da mama com a projeção anterior do sulco inframamário (linha amarela); B. Desenho de linha periareolar guiado pelo modelo Wise; Manobra de C e D. Lejour para marcação dos pilares lateral e medial. E e F. Borda inferior da pele marcando 2 dedos acima da linha inframamária existente.

As marcações pré-operatórias do paciente são mostradas junto com as fotos no pré-operatório e no acompanhamento imediato e aos dois meses. A paciente está supostamente muito satisfeita com as cicatrizes e o formato de seus seios.

DISCUSSÃO

Figura 4 - A, B e C. Marcação da excisão transversal inferior convertendo o padrão em “T” invertido. O padrão wise (em vermelho)determina a linha periareolar. O limite superior da excisão elíptica inferior é de 7 a 8 cm (em amarelo)nas bordas marcadas dos pilares medial e lateral; D, E, F e G. Retalho dérmico desepitelizado na borda inferior dos pilares medial e lateral ancorado inferiormente na parede torácica permitindo o fechamento da junção em “T” sem tensão; H. Cura primária; I, J e K. Resultado pós-operatório inicial.

Figura 4 - A, B e C. Marcação da excisão transversal inferior convertendo o padrão em “T” invertido. O padrão wise (em vermelho)determina a linha periareolar. O limite superior da excisão elíptica inferior é de 7 a 8 cm (em amarelo)nas bordas marcadas dos pilares medial e lateral; D, E, F e G. Retalho dérmico desepitelizado na borda inferior dos pilares medial e lateral ancorado inferiormente na parede torácica permitindo o fechamento da junção em “T” sem tensão; H. Cura primária; I, J e K. Resultado pós-operatório inicial.

Figura 5 - Paciente de 30 anos de idade, não fumante, saudável, apresentou 1 ano de pós-parto com queixa de mamas grandes e buscou redução das mamas. Um design circunvertical “Matryoshka” foi planejado. 160g foram ressecados do polo inferior de cada mama. As marcações pré-operatórias do paciente (A) são mostradas juntamente com as fotos (B) no pré-operatório, bem como no (C) acompanhamento imediato e (D) aos 6 meses para mostrar a estabilidade do resultado. A paciente está satisfeita com a forma.

Figura 5 - Paciente de 30 anos de idade, não fumante, saudável, apresentou 1 ano de pós-parto com queixa de mamas grandes e buscou redução das mamas. Um design circunvertical “Matryoshka” foi planejado. 160g foram ressecados do polo inferior de cada mama. As marcações pré-operatórias do paciente (A) são mostradas juntamente com as fotos (B) no pré-operatório, bem como no (C) acompanhamento imediato e (D) aos 6 meses para mostrar a estabilidade do resultado. A paciente está satisfeita com a forma.

Figura 6 - Paciente multigrávida hígida, 44 anos, não fumante, queixava-se de assimetria mamária, além de flacidez mamária. Ela havia inicialmente solicitado especificamente uma mastopexia Benelli porque temia as cicatrizes. Após aconselhamento extensivo, ela concordou em se submeter a uma mastopexia circunvertical “Matryoshka”. As marcações pré-operatórias do paciente (A) são mostradas junto com as fotos (B) no pré-operatório, bem como o acompanhamento (C) em 5 meses. A paciente está supostamente muito satisfeita com as cicatrizes e também com o formato dos seios.

Figura 6 - Paciente multigrávida hígida, 44 anos, não fumante, queixava-se de assimetria mamária, além de flacidez mamária. Ela havia inicialmente solicitado especificamente uma mastopexia Benelli porque temia as cicatrizes. Após aconselhamento extensivo, ela concordou em se submeter a uma mastopexia circunvertical “Matryoshka”. As marcações pré-operatórias do paciente (A) são mostradas junto com as fotos (B) no pré-operatório, bem como o acompanhamento (C) em 5 meses. A paciente está supostamente muito satisfeita com as cicatrizes e também com o formato dos seios.

Figura 7 - Paciente saudável, 34 anos, fumante inveterada, queixava-se de mamas flácidas e não desejava redução do formato das mamas. Ela foi aconselhada sobre a necessidade de parar de fumar e foi oferecida uma mastopexia circunvertical "Matryoshka" em combinação com a mastopexia de distribuição de volume de Hamdi. As marcações pré-operatórias do paciente (A) são mostradas junto com as fotos (B) no pré-operatório, bem como (C) no acompanhamento imediato e aos dois meses (D). A paciente está supostamente muito satisfeita com as cicatrizes e o formato de seus seios.

Figura 7 - Paciente saudável, 34 anos, fumante inveterada, queixava-se de mamas flácidas e não desejava redução do formato das mamas. Ela foi aconselhada sobre a necessidade de parar de fumar e foi oferecida uma mastopexia circunvertical "Matryoshka" em combinação com a mastopexia de distribuição de volume de Hamdi. As marcações pré-operatórias do paciente (A) são mostradas junto com as fotos (B) no pré-operatório, bem como (C) no acompanhamento imediato e aos dois meses (D). A paciente está supostamente muito satisfeita com as cicatrizes e o formato de seus seios.

Penn (1955)¹⁷ e Wise (1956)¹⁸ descreveram marcos cirúrgicos que garantiram resultados estéticos reprodutíveis da mamoplastia há vários anos. Esses marcos, bem como as métricas da forma estética ideal da mama, foram revisados recentemente¹⁹. Além disso, um grande progresso foi feito quando, em 1956, Wise¹⁸ projetou um modelo de ressecção de pele com base no sutiã “Cordelia de Hollywood”²⁰, que ficou conhecido como o padrão “T” invertido keyhole, e quando os princípios da remodelação da mama preservando a vascularização do complexo areolar-mamilo foram elaborados por vários cirurgiões, cada um à sua maneira, incluindo Skoog (1963)⁵, Arie (1957)⁵, Strombeck (1960)²¹, Pitanguy (1967)²², McKissock (1972)²³, Robbins (1977)²⁴ e Courtiss e Goldwyn (1977)²⁵.

Não satisfeito com procedimentos baseados em sutiã interno para modelagem e sustentação das mamas que geralmente tendem a se deteriorar com o tempo¹², Lassus (1996)²⁶ na década de 1970 aperfeiçoou e publicou a mamoplastia vertical que foi posteriormente popularizada por Lejour (1994)^27,28 e modificada por Hall-Findlay (2004)⁹. As principais características da técnica da cicatriz vertical são a excisão da pele em apenas uma direção, o que reduz a carga da cicatriz^16,28-31. Embora pontos de referência fixos sejam levados em consideração, as mamoplastias verticais têm sido criticadas por serem intuitivas e difíceis de aprender. O aspecto mais difícil da técnica é a falta de um padrão padronizado simples a ser seguido. Na verdade, o desenho à mão livre tem sido um grande obstáculo que tem impedido que essa modalidade ganhe ampla aceitação^32,33, além de longas cicatrizes verticais subareolares e redundância de pele ao nível da prega inframamária constituindo grandes desvantagens^9,12,31.

Apesar da aceitação generalizada de que as técnicas de cicatriz curta são boas opções para muitos pacientes e do desejo universal de minimizar as cicatrizes, a marcação cutânea com padrão Wise em “T” invertido clássico continua sendo a técnica mais comumente usada^3,7. É o padrão pelo qual as técnicas de cicatriz limitadas mais recentes são julgadas^34,35, provavelmente devido ao nível de conforto dos cirurgiões em aplicar o molde a todas as variedades e tamanhos de reduções mamárias e mastopexias³. Embora essa técnica tenha durado, certamente evoluiu desde que foi concebida³.

O padrão de redução da mama atual é muito diferente da descrição original, com desenho amplamente variável, dependendo do comprimento e do ângulo de divergência dos membros verticais, do grau de descolamento e do comprimento da incisão do IMF³. O marcador keyhole McKissock (1972)²³ foi proposto como uma interpretação prática do modelo original Wise³. Um goniômetro-molde também foi descrito³⁵.

Os procedimentos híbridos que combinam vantagens e minimizam as desvantagens das técnicas descritas anteriormente são comuns na literatura da cirurgia plástica. A redução da mama e a mastopexia não são exceção. Com base no padrão Wise, a redução mamária do pedículo superior com cicatriz horizontal curta, tem sido descrita como um procedimento híbrido para redistribuir o excesso na ressecção elíptica horizontal para ressecções verticais e periareolares mais amplas³⁶. No entanto, a excisão da pele periareolar com essa técnica é muito limitada. Ramirez (2002)³⁷ descreveu a mamoplastia redutora “owl” combinando características de grandes técnicas de redução periareolar e vertical. No entanto, a marcação desta técnica é feita à mão livre e é um tanto complicada de executar. A técnica circunvertical pode ser um método alternativo para ambas as técnicas periareolar e vertical. Combina mamoplastia vertical com excisão cutânea periareolar mais ampla e efetua praticamente a excisão cutânea tanto vertical quanto horizontalmente^38-40. A excisão de pele periareolar mais larga diminui o comprimento da cicatriz vertical; por outro lado, a inclusão de um componente vertical na técnica periareolar reduz as pregas periareolares³⁷. A marcação cutânea descrita desta técnica permanece, no entanto, intuitiva e à mão livre.

Embora muitos tenham contestado que os padrões rígidos podem não considerar as variações individuais na densidade glandular e no posicionamento dentro da bolsa da pele defendendo desenhos mais liberais e à mão livre⁶, o uso de modelos de desenho para marcação da pele pré-operatória é altamente prático e desejável³⁵. Pode ajudar bastante a simplificar a cirurgia e alcançar resultados reprodutíveis e satisfatórios, especialmente para estagiários ou cirurgiões nos primeiros dias de sua prática⁷. Basear os desenhos no modelo Wise bem estabelecido e familiar, como sugerimos, torna o desenho circunvertical “Matryoshka” muito atraente; pode ser demonstrado e ensinado aos residentes facilmente. Gumus et al. (2006)³³ relataram um ano depois um padrão de marcação algo comparável; no entanto, eles usaram o padrão keyhole como uma guia para fornecer uma estimativa consistente para a quantidade de tecido dermoglandular a ser removida do polo inferior da mama e não para determinar a extensão da excisão da pele periareolar como estamos propondo.

Tradicionalmente, a circunferência da abertura da pele areolar é feita para coincidir com a circunferência da aréola ideal². Tanto no padrão Wise quanto no vertical, a incisão periareolar é feita de 14-16 cm de comprimento, combinando com a circunferência de um círculo de 4,5-5 cm de diâmetro, presumivelmente para minimizar a tensão periareolar, evitar o alongamento da aréola e da cicatriz periareolar, o achatamento da aréola e a temida aparência “starbust” e a deformidade em “tomato breast”⁴¹. Lejour (1994)²⁸ ressalta que a incisão periareolar não deve ultrapassar 16cm de comprimento. Hall-Findlay (2004)⁹ sugeriu que é possível torná-lo um pouco maior, mas não ultrapassando 20cm³¹. Spear et al. (1992)⁴², por outro lado, demonstraram que uma incisão periareolar muito mais longa de até 25-28 cm combinando com a circunferência de um círculo de 8-9 cm de diâmetro, o dobro de uma aréola regular, pode ser feita sem o risco das complicações de Lejour (1994)²⁸ e Hall-Findlay (2004)⁹ advertiu contra isso. No entanto, o diâmetro do círculo externo não deve ser desenhado para exceder o dobro do tamanho da aréola que constitui o círculo interno⁴³. O método proposto para o desenho circunvertical “Matryoshka” guiou com eficácia a excisão periareolar ampla, evitando excisão excessiva, conforme recomendado por Spear et al. (1992)⁴². Deve-se observar que uma excisão periareolar ampla adiciona um elemento de excisão cutânea horizontal e resulta em uma elevação da pele subareolar, resultando em uma linha de sutura vertical mais curta (Figuras 8, 9 e 10). A possibilidade de desenvolver uma base ampla para o padrão dermoglandular superior que melhorasse a perfusão vascular do NAC³⁷ seria outra vantagem.

Para evitar uma aréola em forma de lágrima, Hammond e Kim (2016)¹⁰ recomendaram a aproximação da incisão periareolar com uma sutura de ancoragem em forma de chave colocada com precisão. A colocação exata desta sutura no planejamento que estamos propondo não é intuitiva. É pré-determinada pela marcação pré-operatória e corresponde às extremidades medial e lateral da incisão periareolar¹⁶. Triângulos de bloqueio, conforme descrito por Lista e Ahmad et al. (2006)³⁰ não são necessários. A colocação de uma sutura round-block de Benelli alegada ser a chave na prevenção do alargamento areolar e hipertrofia da cicatriz, e propagação⁴³ não é necessária ou eficaz⁴¹, desde que a extensão da excisão da pele periareolar seja mantida dentro dos limites definidos pelo padrão circunvertical “Matryoshka”. Na verdade, uma área circular bem definida correspondendo aproximadamente a uma aréola de 4-5 cm de diâmetro torna-se prontamente definida após a colocação desta sutura chave, desde que o monte glandular tenha sido devidamente formado.

Figura 8 - A e B. Circunvertical - padrão “Matryoshka” para mastopexia. Linha periareolar desenhada com ramos verticais wise de 2,5cm; C. Desepitelização do pedículo superior e excisão (ou desepitelização)da pele do polo inferior; D, E e F. Estágios de sutura areolar mantendo o diâmetro adequado sem tensão. Notar aréola circular sem deformidade em lágrima e ausência de pregas; G. Qualidade da cicatriz em 4 semanas.

Figura 8 - A e B. Circunvertical - padrão “Matryoshka” para mastopexia. Linha periareolar desenhada com ramos verticais wise de 2,5cm; C. Desepitelização do pedículo superior e excisão (ou desepitelização)da pele do polo inferior; D, E e F. Estágios de sutura areolar mantendo o diâmetro adequado sem tensão. Notar aréola circular sem deformidade em lágrima e ausência de pregas; G. Qualidade da cicatriz em 4 semanas.

Figura 9 - A. Padrão circunvertical “Matryoshka” para mastopexia; B e C. Cicatrizes periareolares e verticais com 2 anos de pós-operatório.

Figura 9 - A. Padrão circunvertical “Matryoshka” para mastopexia; B e C. Cicatrizes periareolares e verticais com 2 anos de pós-operatório.

Figura 10 - A. Paciente com ptose e aumento mamário prévio; B. Mastopexia de aumento simultânea com resultado precoce do padrão circunvertical “Matryoshka”; C, D e E. Resultado em 4 meses.

Figura 10 - A. Paciente com ptose e aumento mamário prévio; B. Mastopexia de aumento simultânea com resultado precoce do padrão circunvertical “Matryoshka”; C, D e E. Resultado em 4 meses.

Ao contrário de outras técnicas de cicatriz vertical que levam vários meses para atingir o formato final da mama, invariavelmente alcançamos um formato de mama agradável muito cedo com o padrão circunvertical “Matryoshka” em uma ampla gama de mastopexias e reduções mamárias, como relataram Lista e Ahmad et al. (2006)³⁰. Isso prova que a aparência caracteristicamente incomum ao final do procedimento e a frequentemente descrita plenitude exagerada do polo superior imediato e achatamento do polo inferior não são características inerentes e inevitáveis da técnica de mamoplastia vertical. Um padrão de excisão de pele equilibrado e bem controlado combinado com ressecção do parênquima mamário e transposição do pedículo do NAC pode alcançar resultados estéticos agradáveis a curto e longo prazo.

Além disso, na conversão para um desenho em “T” invertido, várias técnicas foram descritas para minimizar a tensão, isquemia e problemas de cicatrização de feridas na junção “T”^44-47. Ao contrário dos retalhos lipodérmicos triangulares de base estreita articulados ao tecido conjuntivo musculoaponeurótico do sulco inframamário com uma sutura de suporte apical no meridiano da mama⁴⁴, ou a modificação de três retalhos dérmicos triangulares em que a largura do retalho inferior permite a fixação dos retalhos superiores com duas suturas lateralmente para limitar a tensão central⁴⁶, ou os retalhos dérmicos cruzados que levam ao volume e irregularidade tanto na junção em “T” quanto ao longo da linha de sutura transversal⁴⁵, a preservação de retalhos dérmicos desepitelizados, como estamos descrevendo em toda a borda inferior dos pilares medial e lateral, permite o fechamento seguro da pele sem tensão na junção em “T” e na linha de sutura horizontal, deslocando a tensão profundamente com distribuição uniforme usando vários pontos de ancoragem na parede torácica.

CONCLUSÃO

A chave para uma boa mastopexia ou projeto de redução de mama é entender o que o método escolhido pode oferecer. Em última análise, é baseado na morfologia do paciente e na arte e experiência do cirurgião. No entanto, incorporar uma marcação pré-operatória mensurável e com base geométrica certamente oferece um grande grau de controle e consistência. Embora este relatório não seja um estudo retrospectivo estruturado, podemos confirmar com confiança que o planejamento cirúrgico circunvertical “Matryoshka” guiado pelo modelo Wise é fácil de aprender; tem se mostrado muito versátil, aplicável à mastopexia, mamoplastia redutora e mastopexia de aumento, bem como à cirurgia oncoplástica. Apesar de preferirmos um pedículo dermoglandular superior, ele pode ser aplicado com qualquer pedículo NAC sempre que necessário.