INTRODUÇÃO
A reconstrução mamária imediata após a mastectomia traz
benefícios inegáveis, tanto estéticos quanto
psicológicos, evitando um procedimento estigmatizante com nítidas
repercussões na qualidade de vida de pacientes com câncer ou mulheres
com alto risco de desenvolver câncer de mama1.
Aproximadamente uma em cada oito mulheres nos Estados Unidos desenvolve câncer
de mama, com 200.000 novos casos diagnosticados por ano2. Seguindo a tendência de cirurgias
conservadoras mais frequentes, há também uma tendência
crescente para reconstrução mamária imediata após
mastectomia. As taxas de reconstrução aumentaram de 11,6% para 36,4%
para mastectomias unilaterais e 36,0% para 57,2% para mastectomias bilaterais entre
1998 e 2011, respectivamente3. A
American Society of Plastic Surgeons estimou que 109.256 mulheres foram submetidas
à reconstrução mamária em 2016 apenas nos EUA4. A reconstrução
mamária imediata mais frequente é a aloplástica. A
reconstrução aloplástica inclui dois estágios com o uso
de expansores de tecido e reconstrução direta ao implante (RDI
)5.
As complicações maiores que implicam em reoperação e
falha na reconstrução são relatadas em até 20% a
35%4. Portanto, a
avaliação da qualidade e a avaliação dos resultados
cirúrgicos são obrigatórias para melhorar a prática
clínica. Fatores de risco do paciente como obesidade, tabagismo,
radiação e o uso de matrizes dérmicas acelulares influenciam na
taxa de complicações6. A pandemia e o aumento da proporção de obesidade
significam que um número significativo desses pacientes terá um risco
adicional de complicações pós-operatórias, conforme
apontado na literatura, com o compromisso com a viabilidade da
reconstrução6.
Avaliar os resultados da reconstrução mamária nessa
população é um desafio devido ao tempo necessário para a
conclusão do processo de reconstrução e à quantidade de
variáveis que podem interferir nos resultados em longo prazo.
As complicações mais frequentes relacionadas à
reconstrução mamária baseada em implantes são necrose e
infecção da pele, frequentemente levando a cirurgias adicionais e
comprometendo o momento ideal de terapias adjuvantes2.
A taxa de sobrevida geral em 5 anos após a mastectomia é de 98,7%.
Ainda e, de acordo com a literatura em inglês, a maioria das mulheres
submetidas à mastectomia ainda não faz a reconstrução
mamária7.
OBJETIVO
O objetivo do estudo é avaliar os resultados pós-operatórios
imediato e tardio, comparando diferentes tipos de reconstrução
imediata e identificando fatores de risco para complicações da
reconstrução aloplástica imediata no Centro Hospitalar e
Universitário de Coimbra (CHUC), Portugal.
Esses resultados representam um passo importante para a melhoria da qualidade da
assistência à mulher em reconstrução mamária.
MÉTODOS
Este estudo retrospectivo avaliou mulheres que foram submetidas à
reconstrução aloplástica imediata após mastectomia em um
centro médico terciário durante cinco anos entre 2015 e 2019. Os
pacientes foram selecionados se tivessem se submetido à mastectomia com
reconstrução baseada em implante (RDI ou dois estágios com
expansor de tecido). Pacientes que realizaram reconstrução
mamária tardia foram excluídas deste estudo.
Os dados clínicos, incluindo idade, comorbidades, tabagismo, quimioterapia
neoadjuvante e índice de massa corporal (IMC) foram coletados de
prontuários médicos. As comorbidades incluíram obesidade,
hipertensão, doença arterial coronariana e diabetes.
As variáveis cirúrgicas coletadas foram o tipo de
reconstrução (dois estágios versus RDI), lateralidade
(procedimento unilateral ou bilateral) e matriz dérmica acelular. As equipes
cirúrgicas eram compostas por oncologistas ginecológicos e
cirurgiões plásticos.
Complicações clínicas precoces e tardias relevantes foram
analisadas e comparadas de acordo com o tipo de reconstrução. As
complicações precoces incluíram infecção, necrose
de retalhos de mastectomia/complexo areolopapilar (CAP), hematoma, seroma ou
extrusão/deiscência. As complicações tardias foram
seroma tardio, mau posicionamento ou rotação do implante, contratura
capsular, dor crônica e linfedema. Seroma foi definido como qualquer
coleção de fluidos que se desenvolveu após a
remoção do dreno ou débito diário acima de 30 cc durante
mais de dez dias. Infecção foi definida como qualquer paciente
recebendo antibióticos além do curso pós-operatório
esperado ou reiniciando os antibióticos por suspeita de
infecção ou eritema. A contratura capsular foi definida como a
classificação de contratura capsular de Baker de grau III e
IV8.
A falha da reconstrução mamária foi definida como uma
complicação que resulta na remoção de um implante ou
expansor de tecido. A necessidade de remoção do implante foi avaliada
com base na causa. Posteriormente, outras opções reconstrutivas foram
fornecidas a esses pacientes.
Os dados de tendência do IMC, categorizados como normal, com sobrepeso e
obesidade, foram analisados por meio de regressão logística.
A análise estatística foi realizada no SPSS versão 23.0. As
variáveis categóricas foram analisadas com o teste do qui-quadrado e
as variáveis contínuas com o teste t de Student. O nível de
significância adotado foi α = 0,05 (intervalo de confiança de
95%).
Este estudo observacional foi desenvolvido no Centro Hospitalar e
Universitário de Coimbra (CHUC), submetido à Comissão de
Ética do CHUC com o número de referência 210/CES.
RESULTADOS
Nosso ensaio consiste em um estudo retrospectivo da reconstrução
mamária aloplástica imediata no CHUC em 5 anos, de 2015 a 2019. Nesse
período, um total de 500 pacientes foram submetidas à
reconstrução mamária no setor de cirurgia plástica.
Desta amostra, 132 mulheres foram submetidas à reconstrução
mamária imediata após a mastectomia por câncer de mama ou de
forma preventiva pela equipe de oncologia ginecológica.
A maioria desses pacientes foi submetida a reconstrução
aloplástica imediata compreendendo uma amostra de 105 pacientes selecionados
para este artigo. Portanto, a reconstrução aloplástica imediata
compreendeu cerca de 80% da reconstrução imediata total (com 20% sendo
autóloga) e cerca de 21% da reconstrução total da mama em nosso
departamento. A idade média dos pacientes era 48,5 ± 8,2 [27-71] anos,
87,6% (n = 92) foram submetidos à mastectomia terapêutica para
câncer de mama, carcinoma ductal invasivo predominante (44,8%, n = 47),
seguido por carcinoma ductal in situ (24,8%, n = 26) e carcinoma lobular invasivo
(13,3 %, n = 14). Além disso, cinco mulheres foram submetidas à
mastectomia profilática contralateral no mesmo tempo operatório da
mastectomia terapêutica total. 12,4% (n = 13) tiveram mastectomia redutora de
risco (profilática).
A maioria das pacientes teve reconstrução mamária unilateral
(84,8% [n = 89]). A reconstrução bilateral foi realizada em 16
mulheres (15,2%); 6 eram mastectomias redutoras de risco, 5 tinham câncer de
mama bilateral e as 5 restantes foram realizadas em um contexto de mastectomia
redutora de risco contralateral.
A mastectomia total foi realizada em 66 pacientes (62,9%), sendo três
bilaterais; mastectomia poupadora de pele em 17 casos (16,2%), sendo 2 bilaterais,
ambas redutoras de risco; e mastectomia preservadora de mamilo em 16 (15,2%), das
quais cinco bilaterais. Além disso, seis mulheres foram submetidas à
mastectomia total e mastectomia conservadora do mamilo contralateral.
41,9% (n = 44) das pacientes foram submetidas à reconstrução
mamária imediata com técnica direta ao implante, enquanto 58,1% (n =
61) foram submetidas à reconstrução mamária em dois
estágios com expansor. A matriz dérmica acelular (MDA) foi utilizada
em 26,7% (n = 27) das reconstruções mamárias. A
comparação estatística mostrou um aumento significativo na
técnica direto para implante vs. expansor ao longo dos anos (de 19,0% em 2015
para 52,4% em 2019).
Procedimentos secundários/complementares
43% (n = 45) dos pacientes foram submetidos a procedimentos secundários na
mama reconstruída isoladamente ou em combinação. Houve 26
reconstruções CAP, 24 lipofilling, 2 casos de mastopexia e quatro
revisões de cicatriz. 40% (n = 42) de nossas pacientes foram submetidas a
simetrização contralateral por mamoplastia redutora ou mastopexia
(n = 39) ou por aumento das mamas (n = 3).
As indicações mais comuns para revisões incluíram a
melhoria das irregularidades do contorno dos tecidos moles. O lipofilling
tornou-se um complemento comum para melhorar os contornos e camuflar a periferia
do implante (n = 25).
Complicações
O tempo médio de admissão do paciente foi de 9,5 ± 5,0 dias
[2-28]. A taxa geral de complicações foi de 47,6% (n = 50).
Complicações precoces ocorreram em 32,3% (n = 34) e
incluíram infecção (n = 10), necrose parcial de retalhos de
mastectomia (n = 6) e necrose completa (n = 4), hematoma (n = 8), seroma (n =
12) e extrusão/deiscência (n = 5). Falha total da
reconstrução ocorreu em 8 casos.
As complicações tardias foram menos frequentes, afetando 20,0% (n =
21) dos pacientes. Composto por seroma tardio (n = 3), mau posicionamento ou
rotação do implante (n = 2), contratura capsular (n = 7), dor
crônica (n = 6) e linfedema (n = 2). A substituição do
implante foi necessária em 3 casos.
Tabela 1 - Complicações da reconstrução
mamária.
| Complicações precoce |
N |
% |
| Seroma/drenagem prolongada |
12 |
11,4 |
| Hematoma |
8 |
7,6 |
| Necrose de retalhos de mastectomia ou CAP |
10 |
9,5 |
| Extrusão |
5 |
4,7 |
| Infecção |
10 |
9,5 |
| Complicações tardias |
N |
% |
| Seroma tardio |
3 |
2,8 |
| Má posição, rotação do
implante
|
2 |
1,8 |
| Contratura capsular |
7 |
6,6 |
| Dor
crônica
|
6 |
5,7 |
| Linfedema |
2 |
1,8 |
Tabela 1 - Complicações da reconstrução
mamária.
As taxas gerais de complicações, tanto precoces quanto tardias,
são apresentadas na Tabela 1.
Complicações menores, como exposição da sutura,
cicatrização retardada e epidermólise, geralmente se
resolvem por si mesmas com o tratamento conservador.
Dois pacientes foram tratados por revisão do implante e três
necessitaram de troca do implante. Vinte pacientes tiveram falha completa da
reconstrução aloplástica. Destes, 12 receberam
reconstrução autóloga (4 perfurador da artéria
epigástrica inferior profunda (DIEP), 5 latissimus dorsi (LD), 2
perfurador da artéria toracodorsal (TDAP) e 1 miocutâneo
transverso do reto abdominal (TRAM). Além disso, oito mulheres não
queriam reconstrução adicional e 2 tiveram recorrência da
doença oncológica.
A comparação estatística mostrou um aumento significativo
nas complicações gerais para pacientes na técnica direta ao
implante versus reconstrução imediata baseada em expansor de
tecido em dois estágios (59,1% [n = 26] versus 39,3% [n = 24], p =
0,046).
O IMC médio foi de 24,8 ± 4,0 [18-37] kg/m2. 59,1% das
mulheres tinham peso normal (IMC 18,5-24,9kg/m2), 24,7% estavam com
sobrepeso (IMC 25,0-29,9kg/m2) e 16,1% eram obesas
(IMC≥30,0kg/m2).
A taxa de complicações foi significativamente maior no grupo de
mulheres obesas em comparação às mulheres com peso normal
(80,0% vs. 40,0%, p = 0,006) e com sobrepeso (80% vs. 43,5%, p = 0,026),
principalmente às custas de complicações iniciais (66,7%
vs. 23,6%, p = 0,002; 66,7 vs. 26,1%, p = 0,013). Mulheres com sobrepeso
não tiveram mais complicações em comparação
com mulheres com peso normal. A incidência de complicações
tardias também não foi significativamente diferente entre todos os
grupos. O IMC como fator preditivo de complicações não
atingiu significância estatística, mas o ponto de corte de
23,5kg/m2 foi associado a melhor sensibilidade (56,8%) e
especificidade (53,1%) em conjunto. O ponto de corte para obesidade (IMC>
30kg/m2) foi associado a uma especificidade de 95,9%, apesar de
um valor de sensibilidade reduzido (15,9%). A comparação das
complicações entre os índices de IMC é indicada na
Tabela 2.
DISCUSSÃO
Como afirmado acima, a reconstrução aloplástica imediata pode
ser direta ao implante ou em dois estágios com o uso de um expansor e
implante.
Direto para implante
Em pacientes ssselecionadas, essa abordagem oferece benefícios em
relação à reconstrução mamária em dois
estágios, como boa simetria com seios pequenos, menos cirurgias, retorno
mais rápido à vida cotidiana e prevenção do
período de expansão. Também agrega benefícios
psicológicos9 -
a sensação de que a paciente nunca perdeu totalmente a mama e
economia geral de custos - se faz tudo em um único procedimento10-12. As limitações do RDI são o
tamanho da mama, maior risco de necrose da pele ou mamilo é tecnicamente
mais exigente para acertar em um procedimento e o risco de
radiação pós-operatória afetar negativamente o
resultado.
Table 2 - Comparando complicações entre os índices de IMC.
IMC - média 24,9 ± 4,0 [18-37] kg/m2
| Comparando o peso com as complicações: |
| Peso
normal vs. excesso de peso -> p = 0,799
|
| Peso normal vs. obesidade -> p
= 0,006 ---> estatisticamente significativo
|
| Excesso de peso vs. obesidade -> p = 0,026 --->
estatisticamente significativo
|
| Comparando o peso com as complicações
iniciais: |
| Peso normal vs. excesso de peso
-> p = 0,498
|
| Peso
normal vs. obesidade -> p = 0,001 --->
estatisticamente significativo
|
| Excesso de peso vs. obesidade
-> p = 0,02 ---> estatisticamente
significativo
|
| Comparando o peso com as complicações
tardias: |
| Peso
normal vs. excesso de peso -> p = 0,966 Peso normal vs.
obesidade -> p = 0,791 Excesso de peso vs. obesidade
-> p = 0,785
|
Table 2 - Comparando complicações entre os índices de IMC.
IMC - média 24,9 ± 4,0 [18-37] kg/m2
O candidato ideal é uma não fumante saudável com seios
pequenos que desejam um tamanho semelhante ou ligeiramente maior, com ptose
mínima, para fazer uma mastectomia profilática ou para tratar uma
doença em estágio inicial com baixa probabilidade de terapia
adjuvante pós-operatória.
A principal limitação da RDI é fornecer cobertura adequada e
estável de tecidos moles para um implante em uma nova bolsa de
mastectomia.
Mulheres com tamanho maior e seios ptóticos podem ser candidatas à
mastectomia de redução de pele (geralmente em padrão T) com
reconstrução direta ao implante; este procedimento aumenta o risco
de necrose do CAP.
Em nosso centro, as pacientes com histórico de radiação
mamária e aquelas que provavelmente necessitarão de
radiação pós-mastectomia têm tradicionalmente
recebido a reconstrução autóloga.
O plano escolhido em nosso centro foi principalmente a cobertura submuscular
parcial usando MDA para cobrir o polo inferior em um plano duplo.
Normalmente, após a criação da bolsa para o implante, o
músculo é avançado inferiormente até que o contorno
do polo superior desejado seja alcançado. A matriz é então
aparada para criar uma bolsa apertada e de suporte e suturada ao polo inferior
para funcionar como uma expansão peitoral até o sulco
inframamário (SIM) em um plano duplo.
O MDA tem sido usado rotineiramente na reconstrução de RDI. As duas
marcas de MDA mais utilizadas em nosso departamento/hospital foram
Strattice® e Native®.
Algumas pacientes com retalhos de mastectomia bem vascularizados receberam uma
reconstrução subcutânea ou pré-peitoral geralmente
combinada com MDA enrolado ao redor do implante. Para esta técnica, o
Surgimend® foi escolhido como o MDA de preferência devido a sua
maior flexibilidade e suporte em relação ao anterior. No entanto,
essa técnica pode causar estresse significativo nos retalhos de
mastectomia do polo inferior, levando à necrose dos tecidos moles em
curto prazo e afinamento significativo em longo prazo.
A cobertura submuscular total costuma ser desafiadora porque limita o tamanho de
um implante que pode ser colocado e não permite o preenchimento natural
do polo inferior. Portanto, foi reservado para colocação de
expansor e não para RDI.
O caso clínico 1 descreve uma paciente de 45 anos com diagnóstico
de carcinoma invasivo na mama esquerda. A paciente havia feito aumento
mamário anterior há 20 anos e havia contração
capsular mamária esquerda (pré-operatório - Figura 1). A paciente foi submetida a
mastectomia poupadora de CAP bilateral e linfadenectomia axilar do lado
esquerdo. A reconstrução imediata do RDI foi realizada com
implantes de 460cc e MDA em um modo de plano duplo. A Figura 2 descreve o resultado 1 ano depois.
Figura 1 - Reconstrução pré-RDI.
Figura 1 - Reconstrução pré-RDI.
Figura 2 - Reconstrução pós-RDI.
Figura 2 - Reconstrução pós-RDI.
Caso clínico 1: reconstrução mamária com DTI
imediata
Reconstrução imediata em dois
estágios
Por envolver dois procedimentos cirúrgicos, essa técnica
aumenta as chances de se obter um melhor resultado. É tecnicamente
mais simples e tem indicações mais amplas. Provoca menos
tensão nos retalhos de mastectomia devido aos menores volumes de
expansão e, portanto, menor risco de necrose cutânea. Em
relação ao RDI, tem como desvantagem o atraso no desfecho
devido ao período de expansão e a necessidade de mais uma
cirurgia.
Os pacientes ideais são não fumantes saudáveis, com pele
da parede torácica expansível e tecidos moles de boa
qualidade.
Suas contraindicações absolutas são a falta de pele
expansível disponível ou suporte ósseo subjacente para
resistir às forças do processo de expansão subjacente.
Portanto, não oferecemos esta reconstrução
rotineiramente para pacientes que se submeteram ou serão submetidos
à radioterapia. Em vez disso, esses pacientes receberam
reconstrução autóloga.
Marcações
As marcações são feitas com o paciente sentado, com a
presença da equipe oncológica e reconstrutiva. Os pontos de
referência anatômicos que devem ser traçados no
paciente incluem a linha média do tórax, as bordas medial e
superior da mama e o sulco mamário lateral (SML) e o SIM.
A incisão escolhida é baseada em vários fatores,
incluindo o tamanho e formato pré-operatório da mama, o
tamanho e a posição pós-operatória desejada da
mama e a localização de cicatrizes pré-existentes.
Apesar de ajudar a alcançar o resultado reconstrutivo desejado, as
marcações devem permitir ao cirurgião realizar uma
mastectomia oncológica segura.
Avião escolhido
O plano escolhido em nosso centro foi preferencialmente a cobertura
submuscular total para cobrir o expansor.
O plano duplo foi ocasionalmente usado. Quando escolhida, a técnica de
plano duplo costumava ser combinada com MDA para cobrir o polo inferior.
O pré-peitoral raramente era usado, pois uma expansão do polo
inferior pode causar estresse significativo nos retalhos da mastectomia
levando à necrose dos tecidos moles em curto prazo e afinamento
significativo em longo prazo.
Devido à perda da borda lateral devido à grande bolsa de
mastectomia, os retalhos do serrátil anterior são
frequentemente usados para controlar a posição lateral do
expansor e definir o SML ou linha axilar anterior.
Incisão
A incisão mais usada é uma elipse transversal, que oferece a
oportunidade de diminuir o tamanho do envelope de pele com risco
mínimo de comprometimento do retalho cutâneo. Também
ajuda a esconder a cicatriz sob o sutiã.
Em mastectomias que preservam o mamilo, na maioria das vezes, uma
incisão periareolar inferior foi usada. O tipo de mastectomia, a
importância do manuseio suave do tecido, a preservação
do SIM e da fáscia do serrátil e a minimização
da dissecção lateral desnecessária da bolsa
mamária são fatores cruciais a serem considerados.
Drenos
Em nosso centro, geralmente colocamos um dreno dentro da bolsa
submuscular/MDA. Um segundo dreno é colocado ao longo da prega
inframamária no plano subcutâneo e retirado através de
uma incisão separada na linha axilar anterior. Os drenos são
mantidos até que a produção caia abaixo de 30cc. Os
antibióticos são prescritos rotineiramente por uma semana
após ou até que os drenos sejam removidos
Período de expansão
A expansão geralmente começa um mês após a
cirurgia e os volumes são limitados por desconforto e sinais de
estresse na pele (branqueamento). A expansão é geralmente
feita em 3 a 5 visitas ao ambulatório. A troca para implante é
geralmente realizada de 6 meses a 1 ano após a cirurgia.
Escolha do implante
A seleção do tamanho começa durante a consulta inicial.
Primeiro, as dimensões da parede torácica devem ser medidas
com precisão, com foco na largura, altura e projeção da
mama, permitindo ao cirurgião estimar o volume da mama.
De acordo com a literatura, sugere-se uma pequena sobrecorreção
do peso da mastectomia para acomodar a frouxidão criada no envelope
de pele devido à mastectomia13. Quase todos os implantes de alto perfil foram
usados para a projeção máxima.
Um exemplo de paciente submetida a reconstrução imediata em
dois estágios é retratado no caso clínico 2, paciente
de 46 anos com diagnóstico de carcinoma ductal invasivo na mama
direita (pré-operatório -Figura 3). A paciente foi submetida a mastectomia total e
reconstrução imediata em dois estágios com expansor e
posteriormente implante de 270 cc. A mama esquerda foi aumentada com um
implante de 180 cc. A Figura 4 descreve
o resultado final 2 anos depois. O paciente não desejava reconstruir
o CAP.
Figura 3 - Reconstrução pré-dois
estágios.
Figura 3 - Reconstrução pré-dois
estágios.
Figura 4 - Reconstrução pós-dois
estágios.
Figura 4 - Reconstrução pós-dois
estágios.
Caso clínico 2: reconstrução imediata em dois
estágios
Comparando complicações com a
literatura
Em alguns artigos, complicações maiores foram relatadas com uma
incidência geral tão baixa quanto 6% cada13,14.
Em outras séries, as complicações individuais, incluindo
perda do implante, necrose da pele com necessidade de
reoperação, infecção, hematoma, seroma e
contratura capsular foram tão baixas quanto 2%13,14. Em nosso departamento, as taxas de
complicações foram um tanto semelhantes a algumas
séries da literatura, com porcentagem ligeiramente maior de
formação de seroma, infecções (9,5%) e
formação de hematoma (7,6%).
Comparando as reconstruções após mastectomia
poupadora de NAC
Após mastectomias poupadoras de CAP, outra série de 500
reconstruções consecutivas em um estágio e em dois
estágios mostrou taxas gerais de complicações baixas e
perda de mamilo inferior a 10%. Além disso, o risco de
infecção foi de 3,3%12.
Em nosso serviço, ocorreram dois casos de necrose mamilar total e um
caso de infecção, perfazendo uma prevalência de 9,5% e
4,5%, respectivamente, para cada complicação.
O relatório multiinstitucional mais extenso comparando
complicações precoces da reconstrução direta ao
implante com a reconstrução em dois estágios encontrou
uma taxa mais alta de complicações gerais (6,8% em
comparação com 5,4%) e falha da prótese (1,4% em
comparação com 0,8%) na direta -para a
reconstrução do implante. No entanto, nenhuma diferença
significativa foi encontrada em relação à
infecção, reoperação ou
complicações médicas maiores14.
Em nosso centro, apesar da ocorrência de uma maior porcentagem de
complicações com a reconstrução em um
estágio (56,8%) versus a reconstrução em dois
estágios (39,3%), não conseguimos demonstrar qualquer
significância estatística entre a reconstrução
expansora e implante em termos de complicações: expansor (dois
estágios) vs. RDI 39,3% vs. 56,8%, p = 0,077 (ns).
Considerações Especiais
Os pacientes tratados em 2019 ainda não desenvolveram
complicações tardias. Algumas complicações como
seroma e até complicações tardias como linfedema e dor
crônica podem não ter sido registradas em nosso prontuário,
levando à subestimação do número de casos.
O linfedema não é uma complicação da
reconstrução da mama, mas sim uma complicação da
mastectomia. Ainda assim, os autores decidiram que era relevante registrar o
número de ocorrências.
CONCLUSÃO
Apesar de suas muitas vantagens, a reconstrução mamária imediata
não é um procedimento simples e tem algumas limitações
em comparação com a reconstrução tardia.
Fatores como a viabilidade do retalho cutâneo são de extrema
importância para o sucesso do procedimento. Além disso, os pacientes
devem estar cientes de que a equipe cirúrgica, em última
instância, decide se deve realizar a reconstrução imediata na
sala de cirurgia.
O consentimento assinado deve sempre ser obtido previamente, explicando que a
reconstrução aloplástica imediata pode não ser
possível e, consequentemente, adiada para uma configuração
tardia.
Ocasionalmente, a equipe de reconstrução pode decidir realizar uma
reconstrução imediata em dois estágios em vez de uma
reconstrução RDI quando os retalhos de mastectomia são de
viabilidade duvidosa. O consentimento deve sempre incluir a possibilidade de necrose
parcial ou total do CAP e retalhos de mastectomia e falha na
reconstrução.
Apesar de ser amplamente realizado, continua sendo um procedimento de alto risco com
grande probabilidade de desenvolver complicações. Em nossa
série, 47% dos pacientes desenvolveram alguma complicação,
mesmo que pequena.
Nossa maior taxa de revisões em relação à literatura
(40,5%) deveu-se em parte ao fato de considerarmos as revisões e os
procedimentos secundários em conjunto. Isso inclui reconstrução
do CAP, lipofilling, revisões de cicatriz, lipoaspiração e
mastopexia, e geralmente foram realizadas na mesma cirurgia.
Gerenciando complicações
As complicações pós-operatórias devem ser tratadas
agressivamente e em tempo hábil. Os seromas e hematomas devem ser
drenados imediatamente para evitar o excesso de tensão nos retalhos
cutâneos sobrejacentes e minimizar o mau posicionamento do implante a
longo prazo.
A necrose do retalho cutâneo deve ser acompanhada de perto e, se
não cicatrizar rapidamente, deve ser excisada e fechada principalmente
para evitar a possibilidade de exposição do implante. A necrose da
borda da pele (2 a 5 mm) geralmente pode ser tratada com desbridamento e
fechamento sob anestesia local. Áreas maiores geralmente requerem a
remoção do implante.
O que melhorar?
Há um valor de p estatisticamente significativo quando se compara a
incidência de complicações precoces na
população obesa com IMC acima de 30. No entanto, isso não
era verdade para pacientes com sobrepeso e IMC entre 25 e 30. Portanto, uma
maneira de diminuir a complicação taxas é selecionar
pacientes com IMC abaixo de 30.
A seleção adicional de pacientes com IMC normal ou inferior a 30
pode ser uma forma de diminuir o percentual de complicações.
Pacientes com sobrepeso e obesos devem ser encorajados a perder peso e podem ser
submetidos a reconstrução tardia com mais segurança. Mais
investigações ainda precisam ser feitas para descobrir um ponto de
corte adequado do IMC.
Outros fatores comportamentais, como tabagismo, hipertensão e diabetes
mellitus, causam impacto negativo nas taxas de complicações. Os
pacientes devem ser encorajados a parar de fumar, pois a
vasoconstrição causa um efeito deletério nos retalhos da
mastectomia e na cicatrização de feridas. Os níveis de
glicose no sangue também devem ser estritamente controlados. A
hipertensão e, especialmente, os pacientes hipertensos mal controlados
têm risco aumentado de desenvolver hematoma. Infelizmente, não
havia dados suficientes disponíveis para avaliar a significância
estatística desses fatores de risco neste ensaio.
A opinião dos autores é que pacientes previamente submetidos
à radioterapia ou que provavelmente receberão radioterapia
adjuvante não devem ser candidatos à reconstrução
imediata aloplástica. Em vez disso, deve ser oferecida
reconstrução autóloga retardada.
As novas tendências que favorecem a reconstrução
aloplástica nesses pacientes, após a melhora da qualidade dos
retalhos com lipofilling, fogem ao escopo deste artigo. Devido às
fenestrações no MDA e à permeabilidade da loja da
mastectomia, o dreno submuscular pode não ser necessário. Muitos
centros estão usando apenas um dreno. A redução do
número de drenos pode contribuir para diminuir a taxa de
infecção.
Em relação ao uso de MDA, e embora a maioria dos implantes
infectados/extrudados na reconstrução de RDI estivesse associada
ao MDA13,14, não há dados suficientes para
que esse fato seja estatisticamente significativo.
Em conclusão, a reconstrução aloplástica continua
sendo o padrão ouro na reconstrução imediata da mama.
Permite alcançar resultados esteticamente satisfatórios que
perduram por muitos anos de vida. No entanto, isso tem suas
limitações, especialmente no tratamento de mulheres jovens com
expectativa de vida longa. Espera-se que essas mulheres sejam submetidas a
vários procedimentos ao longo da vida, como substituição de
implantes, e muitas desenvolverão contratura capsular.
Outras complicações também podem surgir, como o linfoma
anaplásico de células grandes associado ao implante de mama
(BIA-ALCL), uma malignidade embora muito rara que está ganhando destaque
em conferências de cirurgia plástica em todo o mundo, uma vez que
foi certamente esquecido e subdiagnosticado. Essas complicações
são parte do fardo de carregar um implante mamário para o resto da
vida.
Por tudo isso, é imprescindível investir mais na
reconstrução autóloga imediata e oferecer rotineiramente
essa opção aos pacientes mais jovens, principalmente com o retalho
DIEP de última geração.
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1. Centro Hospitalar e Universitário de
Coimbra, Coimbra, Portugal, Portugal.
Autor correspondente: João Baltazar
Ferreira, Rua Av Bissaya Barreto, Unidade Queimados, Blocos de Celas
HUC, Coimbra, Portugal, CEP 3000-075, E-mail:
joao_cbf@msn.com
Artigo submetido: 21/02/2021.
Artigo aceito: 19/04/2021.
Conflitos de interesse: não há.
Instituição: Centro Hospitalar e Universitário de
Coimbra, Coimbra, Portugal.
