Desconforto mamário após mamoplastia de aumento: relato de caso
Breast discomfort after augmentation mammoplasty: a case report

INTRODUÇÃO

A colocação de próteses mamárias promove reações fisiológicas cicatriciais ao redor do implante, formando uma cápsula fibrosa que tem sido relacionada ao desenvolvimento de diversas patologias mamárias¹. Entre elas destacam-se seromas, contratura capsular e mais recentemente o linfoma anaplásico de células gigantes associado ao implante mamário (BIA-ALCL)^2,3.

O BIA-ALCL, uma patologia maligna rara, descrito pela primeira vez há mais de

20 anos³, com fisiopatologia sabidamente relacionada à cápsula periprotética, recentemente gerou maior preocupação após um comunicado aberto do FDA à população geral⁴.

A evolução lenta e achados clínicos inespecíficos da doença, além do aumento simultâneo da incidência mundial de BIA-ALCL e do próprio procedimento de colocação de próteses mamárias, torna fundamental a discussão e conscientização na prática médica para um reconhecimento precoce, cuidadoso e individualizado dos diagnósticos diferenciais de patologias mamárias após a mamoplastia de aumento com prótese.

O objetivo do trabalho é revisar diagnóstico diferencias do desconforto mamário após mamoplastia de aumento, chamando a atenção para medidas de prevenção da formação do biofilme, bem como a importância na suspeição do BIA-ALCL.

RELATO DE CASO

O relato de caso segue o modelo preconizado pelo SCARE⁵, sendo aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da Universidade Franciscana sob o parecer de número 4.023.210.

Paciente de 36 anos, feminina, branca, nutricionista, buscou atendimento em clínica privada, referindo desconforto em mama esquerda há aproximadamente 1 ano.

Paciente previamente hígida, IMC de 30kg/m² sem história de tabagismo, sem antecedentes pessoais e familiares de neoplasias. História pregressa de mastopexia com implante texturizados em 2015, tendo uma deiscência de sutura na mama esquerda, sendo submetida à ressutura 2 meses após, com resolução satisfatória. Em 2016, apresentou seroma (125ml) na mama esquerda. Exames culturais foram negativos, sendo submetida à troca dos implantes, sendo utilizados nessa cirurgia implantes macrotexturizados, redondos de perfil alto, de 310g. As primeiras cirurgias foram realizadas por outra equipe não havendo dados relativos à técnica usada e cuidados profiláticos quanto à formação de biofilme. Em 2018, a paciente começou a apresentar desconforto na mama esquerda, porém com exames normais (ressonância e ultrassonografia). Em 2019, com persistência dos sintomas, novamente realizou exame de ressonância magnética, que evidenciou pequena coleção de líquido em região posterior ao implante mamário esquerdo (6ml), de classificação BI-RADS II (Figura 1), quando procurou o atendimento.

Figura 1 - RM de 2016 com coleção líquida de 125ml em mama esquerda.

Figura 1 - RM de 2016 com coleção líquida de 125ml em mama esquerda.

Considerando o pequeno volume e a localização de difícil acesso para punção ou coleta de material, decidiu-se pelo procedimento cirúrgico. Em setembro de 2019, através de uma incisão em sulco mamário ampliada, foi realizada uma capsulectomia completa em bloco na mama esquerda e uma capsulectomia total à direita com troca dos implantes. Nesse procedimento, foi adotado as medidas de redução de contratura capsular e formação de biofilme, sendo realizado a lavagem da loja com solução antibiótica, troca das luvas e mínimo manejo dos implantes, sendo utilizado nesse procedimento próteses redondas, microtexturizadas, de perfil alto e volume de 300cc. A cápsula da mama esquerda apresentava-se espessada, com a presença de uma septação na região posterior com líquido translúcido (Figura 2). A mama direita apresentava uma cápsula dupla, com deslizamento entre os folhetos, porém sem líquido. Todo material foi enviado para análise histopatológica e pesquisa de CD30 e ALK, levando-se em conta a possibilidade de BIA- ALCL (Figuras 3 e 4). Após o procedimento, não ocorreram complicações, tendo a paciente permanecido satisfeita e assintomática num seguimento de um ano após a cirurgia.

Figura 2 - RM de 2019 com pequena septação na região posterior da mama esquerda.

Figura 2 - RM de 2019 com pequena septação na região posterior da mama esquerda.

Figura 3 - Septação em região posterior da cápsula da mama esquerda, após capsulectomia total em bloco.

Figura 3 - Septação em região posterior da cápsula da mama esquerda, após capsulectomia total em bloco.

Figura 4 - Exame histopatológico do material coletado em mama esquerda. A. Contratura capsular, em tecido fibroso muito denso e colagenizado, marcadamente hipocelular; B. Estreitos manguitos perivasculares de pequenos linfócitos. Não foi identificado nenhum agregado de células evocadoras de linfoma anaplásico, não sendo indicada a pesquisa de CD30.

Figura 4 - Exame histopatológico do material coletado em mama esquerda. A. Contratura capsular, em tecido fibroso muito denso e colagenizado, marcadamente hipocelular; B. Estreitos manguitos perivasculares de pequenos linfócitos. Não foi identificado nenhum agregado de células evocadoras de linfoma anaplásico, não sendo indicada a pesquisa de CD30.

DISCUSSÃO

O caso evidencia a importância de diferenciar a reação fisiológica do organismo ao implante mamário de patologias como a contratura capsular, formação de seroma e o BIA-ALCL. Essencialmente, a reação cicatricial se inicia com o recrutamento de células inflamatórias e mais tardiamente com fibroblastos e miofibroblastos, formando a cápsula periprotética, algumas condições podem causar um desequilíbrio nesse processo^2,6.

Após a colocação da prótese nessa paciente em 2015, ocorreu uma deiscência na ferida operatória da mama esquerda que pode ter favorecido a formação de um biofilme ao redor do implante esquerdo^2,6, o que poderia explicar a formação do seroma unilateral, mesmo anos após a colocação^6,7. Bengtson et al. (2011)⁸ associam a formação de seroma tardio a uma cápsula dupla de aderência fibrosa circunferencial, com camada interna aderida à prótese e a externa ao tecido mamário, porém não aconteceu isso na mama direita. Hall-Findlay (2011)⁹ destaca a possível causa mecânica do seroma tardio, associada à separação da cápsula em duas camadas com superfícies ásperas (dupla cápsula) após microtraumas, criando o seroma devido às forças de cisalhamento^6,9.

Devido ao seroma em 2016, foi realizada a troca das próteses e capsulectomia parcial, sendo feito apenas exames microbiológicos, que vieram negativos. A paciente apresentou desconforto mamário 2 anos após, provavelmente em decorrência de uma contratura capsular, mesmo que não evidenciada nos exames em 2018.

A contração do tecido fibrótico ao redor do implante, geralmente mais frequente nos primeiros 12 meses após a cirurgia, pode causar alterações na palpação, dor ou deformidade visível, o que não acontece em situações normais¹. A contratura capsular é considerada a complicação inerente ao procedimento com maior necessidade de reintervenção², cuja incidência e gravidade é correlacionada com alinhamento das fibras de colágeno⁷.

Em 2019, após repetir o US e RM, uma coleção pequena atrás do implante da mama esquerda com cerca de 6 ml foi identificada. Nesse mesmo ano, houve o recall das próteses mamárias de uma determinada marca, associada ao BIA-ALCL, o que era o caso das próteses dessa paciente. Relatos na literatura têm levantado discussões sobre complicações associadas aos implantes mamários texturizados, como seroma tardio, cápsula dupla e BIA-ALCL^3,4,6.

Diversos estudos consideram que a contaminação bacteriana, que pode acontecer ainda durante o procedimento de colocação de prótese, seria responsável pela formação de biofilme e, posteriormente, resposta inflamatória e ativação do sistema imunológico². Essa resposta, associada à predisposição genética, poderia ao longo do tempo ser responsável pelo desenvolvimento do BIA-ALCL devido à estimulação crônica do antígeno bacteriano^3,9-13.

Segundo as diretrizes de diagnóstico e tratamento do BIA-ALCL do National Comprehensive Cancer Network, de 2019¹⁴, derrames periprotéticos sintomáticos, com mais de 1 ano após o implante, devem ser investigados através de imagem por ultrassom ou ressonância magnética e testados para BIA-ALCL. Se o achado tiver mais de 50ml, é indicada investigação através de punção por agulha fina, sendo solicitado a citologia, a citometria de fluxo para caracterização dos linfócitos “T”, com pesquisa de imuno-histoquímica para CD30, ALK entre outros marcadores, se houver massa palpável pode-se realizar biópsia incisional ou core biopsy e, em casos inconclusivos, prosseguir a investigação com mais imagens.

Segundo Leberfinger et al. (2017)¹⁵, o número de mulheres com implantes necessários para causar 1 caso de BIA-ALCL antes dos 75 anos foi de 6.920, mas apesar de baixo risco absoluto para o desenvolvimento da doença, existe um aumento na incidência nos últimos anos. O BIA-ALCL é geralmente indolente e de crescimento lento, com excelente prognóstico, principalmente quando tratado com cirurgia, a qual deve ser para remover o implante com a cápsula fibrosa e qualquer massa associada. A excisão cirúrgica completa prolonga a sobrevida global e a sobrevida livre de eventos em comparação com todas as outras intervenções terapêuticas¹⁴.

Considerando a apresentação clínica inespecífica e os exames não conclusivos, somados ao temor da paciente diante de uma patologia relacionada à marca da prótese que ela tinha, foi indicado um explante com capsulectomia completa em bloco na mama esquerda, e capsulectomia à direita, com substituição bilateral das próteses. Nesse procedimento as cápsulas foram totalmente removidas e sendo realizado as medidas para prevenção da formação de biofilme e contratura capsular. A paciente ficou assintomática e o diagnóstico final foi de contratura capsular, com uma septação posterior devido à cápsula residual.

CONCLUSÃO

Esse estudo salienta a importância do acompanhamento a longo prazo de pacientes com próteses mamárias, levando em consideração o aumento da incidência de relatos de seromas tardios, dupla cápsula, infecções subclínicas com formação de biofilme e seus mecanismos fisiopatológicos interligados com a formação do BIA-ALCL, uma patologia de excelente prognóstico se tratada em estágio inicial.