HIV, cirurgia plástica e Brasil: uma revisão narrativa
HIV, plastic surgery and Brazil: a narrative review

INTRODUÇÃO

O Brasil, através do Sistema Único de Saúde (SUS), segue como um dos países líderes no combate à síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). A política de tratamento universal e gratuito aos pacientes diagnosticados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) resultou em queda do número de infectados e da mortalidade, e hoje a epidemia é considerada estável em território nacional, com prevalência de 0,4% da população^1,2.

E não é apenas a distribuição de antirretrovirais que os soropositivos têm acesso. O Ministério da Saúde garante atenção integrada e baseada na multidisciplinaridade. Esta é fundamental no seguimento e melhor adesão ao tratamento medicamentoso³.

A cirurgia plástica entra como uma das áreas envolvidas na abordagem destes pacientes. O escopo de funções da especialidade é amplo, como ressecções de tumores e reconstruções, tratamento de infecções de partes moles e abordagem das lipodistrofias associadas ao uso de antirretrovirais.

Com o advento da terapia antirretroviral e aumento da sobrevida, a lipodistrofia associada a esta medicação surgiu como queixa frequente dos pacientes infectados por HIV. Com prevalência estimada entre 6-80%, as queixas variam de lipoatrofia em face, membros e glúteos, a acúmulo de tecido adiposo em abdômen, região cervical e dorso. Desde 2004, o Ministério da Saúde oferece cirurgia plástica com finalidade reparadora para o tratamento desta afecção. Assim, o Brasil se tornou o primeiro país do mundo a oferecer esta terapia de maneira gratuita^4-11.

Visto o papel e a importância da cirurgia plástica no tratamento multidisciplinar do HIV, sua disponibilidade de atendimentos e procedimentos garantida pelo Ministério da Saúde, este trabalho visa realizar uma revisão não sistemática do que já foi publicado, com enfoque exclusivo em AIDS/HIV, por cirurgiões plásticos brasileiros.

MÉTODOS

O estudo foi realizado na Universidade Estadual de São Paulo, na cidade de Botucatu, em julho de 2020. Foram realizadas pesquisas no PubMED, MEDLINE, LIACS, SciELO, EMBASE com os seguintes termos: “plastic surgery HIV”, “plastic surgery AIDS”, “HIV cirurgia plástica” e “AIDS cirurgia plástica”. Uma outra busca foi realizada na Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, com os termos “HIV” e “AIDS”.

Os artigos deveriam apresentar como autor ou coautor ao menos um cirurgião plástico, com vínculo à uma instituição brasileira. O estudo tinha que conter conteúdo exclusivo sobre HIV/AIDS. Tipo de publicação “Carta ao Editor” foi excluída da pesquisa.

Analisamos o tema abordado, o ano, a cidade e a instituição da publicação, o tipo de estudo, objetivo e resultados obtidos.

RESULTADOS

No total encontramos 862 artigos. Após leitura dos títulos, resumos e avaliações das informações dos autores, selecionamos 132 artigos produzidos por cirurgiões plásticos como autor ou coautor. Destes, 17 estudos foram realizados ou tiveram a colaboração de brasileiros. Dois foram excluídos do estudo. Um porque era relato de uma técnica cirúrgica onde havia paciente HIV negativo e o outro era “Carta ao Editor”. Assim, restaram 15 artigos^8-22 (Tabela 1). O primeiro artigo data do ano de 2002.

Tabela 1 - Artigos sobre HIV realizados por cirurgiões plásticos brasileiros.

A Revista Brasileira de Cirurgia Plástica contém 11 destas publicações. As outras três foram publicadas em revistas internacionais, em língua inglesa: Annals of Plastic Surgery, International Journal of Dermatology e International Journal of STD & AIDS (Figura 1).

Figura 1 - Revistas nas quais os artigos encontrados foram publicados.

Figura 1 - Revistas nas quais os artigos encontrados foram publicados.

Os estudos são de 10 instituições brasileiras, localizadas em 5 estados: Minas Gerais, Pernambuco, São Paulo, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul (Figuras 2 e 3).

Figura 2 - Instituições brasileiras responsáveis por produzirem artigos de HIV relacionados a temas relacionados a cirurgia plástica.

Figura 2 - Instituições brasileiras responsáveis por produzirem artigos de HIV relacionados a temas relacionados a cirurgia plástica.

Figura 3 - Estados da federação das instituições que realizaram as publicações.

Figura 3 - Estados da federação das instituições que realizaram as publicações.

Os tipos de estudo foram: uma revisão não sistemática, um relato de caso, dois transversais, três ensaios clínicos e seis retrospectivos.

Os temas foram ética médica e lipodistrofia; esta última foi o tema da maioria dos trabalhos, ou seja, 13. A lipoatrofia de face foi a mais estudada, em sete artigos.

Dentre os objetivos, em dez artigos foi analisar a qualidade de vida e satisfação de pacientes após procedimentos para correção de lipodistrofia.

DISCUSSÃO

Os primeiros casos de AIDS no Brasil foram diagnosticados em 1982, mas o primeiro artigo encontrado em nossa revisão, com autores e tema relacionados à cirurgia plástica, foi 20 anos depois, em 2002. Na discussão realizada por Robadey et al. (2002)⁸, com a participação do professor Ivo Pitanguy, sempre ilustre e pioneiro, a ética em relação aos procedimentos eletivos estéticos em pacientes infectados foi discutida^8,23. Este artigo revisou o que havia na literatura e realizou uma pesquisa entre membros da SBCP-RJ sobre o tema. Conforme enfatizado nesta publicação, o intuito não era definir uma conduta sobre operar ou não pacientes infectados HIV positivos com queixas estéticas, mas levantar a discussão sobre o tema no meio da cirurgia plástica. A maioria dos entrevistados realizaria procedimentos estéticos nestes pacientes e o maior receio dos cirurgiões era a contaminação da equipe. Por fim, o artigo deixa orientações seguidas até os dias de hoje: a não necessidade de testes pré-operatórios, a importância da estabilidade clínica do doente, boa atenção multidisciplinar e que as expectativas cirúrgicas correspondam à realidade⁸.

Quanto à distribuição geográfica, dez instituições de oito cidades, foram responsáveis pela produção destes artigos: Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Universidade de São Paulo-Ribeirão Preto (USP-RP), Hospital Heliópolis e Secretaria Municipal de São Bernardo tem mais de uma publicação. Porém, ficam concentradas a 5 estados - São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Pernambuco.

O Sudeste apresenta a maior taxa de infectados por mil habitantes, seguido pelo Sul. No entanto, a taxa de detecção na última década caiu nas duas regiões e teve aumento em todos estados do Nordeste e Norte (exceto Rondônia). Contudo, não é apenas a questão da quantidade de pacientes HIV positivos que faz com que haja mais publicações, e sim, maiores investimentos em pesquisa devido às condições econômicas mais favoráveis e uma maior concentração de ambulatórios de lipodistrofia (visto que este foi o assunto mais abordado) no Sudeste^24,25.

À exceção do artigo com tema sobre ética, todos os outros foram relacionados à lipodistrofia. Mesmo o relato de caso que fora publicado sobre retenção urinária era uma paciente submetida à lipoabdominoplastia por queixas de acúmulo de tecido adiposo em abdome. Há também um artigo sobre o fluxo ambulatorial e os pacientes atendidos com lipodistrofia, mas sem análise dos dados. O artigo evidencia o benefício do atendimento e cirurgias^9-22.

A quantidade expressiva de publicações afirma a importância da Portaria GM/MS 2582, não só para os pacientes, mas também para o meio científico⁹.

A lipodistrofia de face foi o principal assunto, em sete artigos. Gonella et al. (2007)⁹ foram os primeiros a publicar sobre este tema, avaliando o preenchimento facial com polimetilmetacrilato (PMMA) na lipoatrofia facial. Dentre os 46 pacientes, 56% eram do sexo masculino, com uma média de idade de 35 anos; 31% necessitaram de mais de uma aplicação de PMMA para atingir a satisfação com o resultado e a região nasogeniana foi o local de maior número de preenchimentos. A complicação descrita foi dor intensa durante o procedimento em 22% dos casos, porém os mesmos referiram tolerar o sintoma⁸.

Em 2011, três estudos foram publicados sobre queixas na face. Warde et al.¹⁴ analisaram o impacto do preenchimento facial na qualidade de vida dos pacientes, concluindo melhora após o tratamento, assim como melhora dos sintomas de depressão e aumento da autoestima. Gomes et al.¹³ publicaram relato de caso sobre o tratamento de lipodistrofia facial, porém em um caso em que havia acúmulo de tecido adiposo, através de ritidoplastia, com bom resultado. E Martins et al.¹² avaliaram as diferenças diagnósticas entre lipoatrofia facial causada pelo envelhecimento e pelos antirretrovirais, no entanto, sem atingir êxito neste objetivo.

No ano seguinte, Dornelas et al. (2012)¹⁵ avaliaram o tratamento com o preenchimento, concluindo bons resultados e satisfação dos pacientes. Contudo, 12,1% dos pacientes apresentaram complicações (granulomas), que foram tratados com triancinolona.

Quintas et al. (2014)¹⁶ avaliaram a qualidade de vida após o preenchimento e a conclusão foi a melhora após o procedimento. Um dado apresentado neste estudo, que não consta nos outros avaliados, é o perfil socioeconômico destes pacientes. A maioria era do gênero masculino; o grau de escolaridade: 2o grau; status civil: solteiro; renda menor que 1 salário-mínimo; e aposentados.

Martins et al. (2016)¹⁹, em novo estudo sobre lipodistrofia facial, avaliaram o incômodo causado pela lipoatrofia antes da aplicação, a expectativa prévia ao tratamento e a satisfação após. Grande parte da amostra notou a atrofia, têm alta expectativa na realização do preenchimento e considerou o tratamento satisfatório. Neste artigo foi avaliado a raça dos pacientes, com 100% sendo brancos.

Em relação às outras queixas de lipodistrofias, há duas que abordaram os procedimentos cirúrgicos no geral e outras três que focaram o tratamento da atrofia glútea.

Em 2015, Scozzafave et al.¹⁷ publicaram análise da casuísta das cirurgias realizadas para o tratamento da lipodistrofia, num total de 510 procedimentos. A maioria era mulheres (65,5%). A cirurgia mais realizada foi a lipoaspiração de dorso/giba, em 199 pacientes, e 88 cirurgias de inclusão de próteses glúteas. Os pacientes apresentaram resultados estéticos satisfatórios e melhora dos aspectos psicológicos.

No mesmo ano, Müller Neto et al. (2015)¹⁸ apresentaram dados sobre as queixas e os procedimentos mais realizados em 26 pacientes que buscavam atendimento visando correção cirúrgica da lipodistrofia. O gênero feminino foi predominante, 77,8%. Os principais motivos de atendimento foram giba dorsal (44,4%), lipodistrofia abdominal (44,4%) e lipoatrofia glútea (37,04%); 36 procedimentos foram realizados.

Lipoaspiração de giba (48,1%) e lipoaspiração de abdome e flancos (44,4%) foram os mais comuns. Ocorreram duas complicações. Apesar da maioria apresentar satisfação (70,4%), mais da metade (59,2%) gostariam de novos procedimentos devido a outras queixas relacionadas à lipodistrofia¹⁸.

Sakabe et al., em 2010¹¹, realizaram o primeiro trabalho específico de tratamento de lipodistrofia glútea relacionada ao HIV; 47 pacientes foram analisados. 82% eram mulheres, a média do volume dos implantes foi 220ml. Cinco pacientes apresentaram complicações: quatro deiscências da ferida operatória e um episódio de infecção tardia da loja do implante; 87% estavam satisfeitos no pós-operatório¹⁰.

Barreiro et al. (2017)²⁰ analisaram o impacto da inclusão de prótese glútea na qualidade de vida dos pacientes com queixas de lipoatrofia nesta região anatômica; 23 pacientes submetidos a esta cirurgia, realizadas com a técnica X-Y, em sua maioria mulheres (83,7%), com volume médio de 330ml. Houve melhora significativa em 19 dos 32 itens do questionário aplicado. Assim, os autores comprovaram o benefício da cirurgia na qualidade de vida dos pacientes.

Andrade et al. (2017)²¹ avaliaram 10 pacientes em relação à técnica, complicações e satisfação em relação à cirurgia de inclusão de implantes glúteos; 80% eram mulheres, a média de volume dos implantes foi 243ml. Ocorreram dois episódios de seroma e um de deiscência da ferida como complicações pós-operatórias; 80% dos pacientes referiram que o resultado foi excelente.

Quando analisados os artigos, notamos a melhora da qualidade de vida e satisfação dos pacientes em quase todos os trabalhos aqui citados. Este fator é de extrema importância no tratamento multidisciplinar do HIV, pois contribui também para melhor adesão ao tratamento e diminuição dos estigmas relacionados a esta doença^26,27.

CONCLUSÃO

Os artigos nacionais relacionando cirurgia plástica e HIV foram realizados principalmente na região Sudeste, com enfoque em lipodistrofia. Os estudos evidenciam a importância da especialidade, principalmente na melhora da qualidade de vida dos pacientes, auxiliando na diminuição do estigma causado por esta doença.