Análise comparativa das mastectomias e reconstruções de mama realizadas no sistema único de saúde do Brasil nos últimos 5 anos
Comparative analysis of mastectomies and breast reconstructions performed in the Brazilian Unified Health System in the last 5 years

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é um problema relevante para a saúde pública. É a segunda neoplasia maligna mais prevalente em mulheres, no Brasil, atrás apenas do câncer de pele não melanoma. Seu tratamento pode variar de acordo com alguns fatores, como: grau de estadiamento, características tumorais, condição clínica do paciente e pode incluir tratamentos locais (cirurgias, radioterapia) e terapia sistêmica (quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica). Os procedimentos cirúrgicos podem ser de 2 tipos: conservadores, nos quais o complexo pele e mamilo-aréola são preservados; ou podem ser radicais, com mastectomia total e dissecção de linfonodos axilares seguidos de reconstrução mamária imediata ou tardia^1,2.

Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), cerca de 66.280 novos casos de câncer de mama devem ser esperados em 2020. Esses dados são alarmantes devido à disparidade observada entre o número de ressecções mamárias e reconstruções mamárias sendo realizadas. Segundo dados divulgados pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), em 2018, apenas 10% das mulheres no Brasil submetidas a uma mastectomia tiveram suas mamas reconstruídas após receberem tratamento oncológico pelo Sistema Único de Saúde, denominado SUS. No cenário atual, caracterizado pela má infraestrutura e pela falta de profissionais qualificados, a quantidade de procedimentos de reconstrução mamária simplesmente não consegue acompanhar o número de mastectomias e segmentectomias realizadas^3,4.

De acordo com a Lei brasileira nº 9.797, de maio de 1999, uma mulher que sofreu mutilação total ou parcial da mama, para tratamento oncológico, tem direito a uma cirurgia plástica reconstrutiva pelo SUS. Por outro lado, a reconstrução mamária imediata após a mastectomia só se tornou um direito garantido uma vez que a Lei nº 12.802 foi aprovada, em 2013. No entanto, mesmo após 7 anos da aprovação desta lei, o acesso à cirurgia reconstrutiva é muito menor do que o necessário. Embora alguns pacientes possam não ter indicação clínica para uma reconstrução no mesmo procedimento cirúrgico, pelo menos 74 mil mulheres com condição clínica adequada para se submeterem à cirurgia de reconstrução mamária ainda são mutiladas por mastectomia, segundo a SBM³.

Vale ressaltar que reconstruções imediatas aumentam o tempo gasto na sala de cirurgia e, consequentemente, diminui o quantitativo de mulheres que, teoricamente, poderiam receber tratamento cirúrgico para o câncer. Outrossim, os procedimentos de reconstrução mamária requerem, na maioria dos casos, múltiplas abordagens para melhorar os resultados, levando, portanto, em um desequilíbrio ainda maior entre os procedimentos e uma lista de espera mais longa⁵.

OBJETIVO

Dessa maneira, este estudo tem como objetivo ilustrar, de forma quantitativa, o atual cenário brasileiro em relação à disparidade entre reconstruções mamárias e a quantidade de mastectomias e segmentectomias realizadas no SUS entre 2015 e 2020.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo e transversal descritivo realizado em Centros de Saúde vinculados ao Sistema Único de Saúde, que inclui a coleta de dados referentes ao número de mastectomias, segmentectomias e cirurgias de mama reconstrutivas realizadas no Brasil. Como o Sistema de Informações Hospitalares (SIH) registra todas as Autorizações de Internações Hospitalares (AIHs) para pacientes internados para cirurgia de câncer de mama que realizam procedimentos pelo SUS, os dados foram extraídos do DATASUS (serviço de transferência de dados do SUS). Assim, o número de cirurgias realizadas entre maio de 2015 e abril de 2020 foram extraídas do SIH, considerando os códigos relacionados aos procedimentos cirúrgicos disponíveis pelo SUS (os dados que sustentam os achados deste estudo estão abertamente disponíveis no DATASUS em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/qiuf.def. Os códigos cirúrgicos e os procedimentos cirúrgicos analisados estão apresentados na Quadro 1.

Quadro 1 - Códigos de procedimentos analisados neste estudo de acordo com a tabela de procedimentos do departamento de ciência da computação do sistema único de saúde.

Após a seleção, os arquivos de dados foram tabulados usando o Microsoft Excel 365. Optamos pela adoção de valores absolutos, média aritmética e percentual, para a confecção de gráficos e tabelas.

RESULTADOS

Segundo dados do DATASUS, foram registradas no Brasil, de 2015 a 2020, 51.047 mastectomias radicais com linfadenectomia axilar em oncologia; 5.542 mastectomias radicais com linfadenectomia/25.302 mastectomias simples em oncologia; 5.432 mastectomias simples e 117.246 segmentectomias/quadrantectomias/setorectomias com ou sem dissecção de linfonodo (Tabela 1).

Tabela 1 - Número total de cirurgias de câncer de mama realizadas pelo Sistema Único de Saúde, nos últimos cinco anos.

Portanto, encontramos um total de 204.569 cirurgias oncológicas de mama, sendo segmentectomias, quadrantectomias ou setorectomias correspondendo a aproximadamente 57% de todos os procedimentos, enquanto as mastectomias somam 43% do total. Percebemos também que de todas as regiões do Brasil, o Sudeste, foi a região com maior número de cirurgias, com 89.680 (43,83%), seguido pelo Nordeste, com 56.820 (27,77%), enquanto a região Norte foi a que apresentou menor quantidade de procedimentos, com 9.747 (4.76%), como ilustrado na Tabela 2.

Tabela 2 - Distribuição das cirurgias relacionadas ao câncer de mama realizadas pelo Sistema Único de Saúde, entre 2015 e 2020, por região do Brasil.

Durante esse período, 17.927 (10,42%) cirurgias de reconstrução mamária após mastectomia com implantes mamários foram realizadas; 115.330 (67,09%) reconstruções com retalhos miocutâneos/qualquer parte; e 38.643 (22,47%) cirurgias plásticas de mama feminina não estética (Tabela 3).

Tabela 3 - Número de cirurgias relacionadas à reconstrução mamária realizadas pelo Sistema Único de Saúde, entre 2015 e 2020, por região no Brasil.

Segundo dados, a região Sudeste também apresentou o maior número de cirurgias reconstrutivas realizadas, levando em consideração a cirurgia plástica de reconstrução mamária após mastectomia com implantes mamários, com 11.257 (62,79%), novamente seguida pelo Nordeste com 2.187 cirurgias (12,19%) e a região que registrou a menor quantidade de procedimentos reconstrutivos foi o Norte, com 321 (1.79%). Em relação aos tipos de cirurgia reconstrutiva, percebeu-se que a região Nordeste foi responsável por 55,29% (63.769) de todas as reconstruções oncológicas com retalhos miocutâneos realizados no Brasil, representando a maioria desses procedimentos, seguido pelos estados do Sudeste que representaram 22,64% (26.118).

Assim, nos últimos 5 anos, a média de mastectomias realizadas anualmente no país foi de 17.464 procedimentos, sendo 10.209 mastectomias radicais com linfadenectomia axilar em oncologia, 1.108 mastectomias radicais com linfadenectomia, 5.060 mastectomias simples em oncologia, 1.086 mastectomias simples em oncologia e 1.086 mastectomias simples. Segmentectomias/quadrantectomias/setorectomias foram os procedimentos mais realizados anualmente, com média de 23.449 por ano. Em relação à cirurgia reconstrutiva nos últimos 5 anos, tivemos uma média de 23.066 reconstruções oncológicas com retalhos miocutâneos (qualquer parte), 3.585 cirurgias de reconstrução mamária pós-mastectomia com implantes mamários e 7.728 cirurgias plásticas mamárias femininas não estéticas. Portanto, podemos concluir, a partir dos dados coletados, que apenas 20,52% das mulheres brasileiras realizaram cirurgia imediata de reconstrução mamária com implantes mamários após a mastectomia (Figura 1).

Figura 1 - Representação gráfica em números totais de mastectomias e reconstruções de mama com implante realizados no SUS, entre 2015-2020

Figura 1 - Representação gráfica em números totais de mastectomias e reconstruções de mama com implante realizados no SUS, entre 2015-2020

O código "expansor tecidual" disponível no DATASUS, foi utilizado para coletar informações sobre reconstrução mamária com um expansor, mas não houve registro desse procedimento sendo realizado nos últimos 5 anos.

DISCUSSÃO

Neste estudo, cerca de 20% das mulheres brasileiras mastectomizadas tiveram acesso à cirurgia plástica mamária com implantes mamários após a mastectomia. Os dados da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) afirmaram que apenas 10% das pacientes mastectomizadas no Brasil tiveram acesso à reconstrução mamária imediata pelo SUS, em 2018⁶, o que nos leva a inferir que houve um crescimento da utilização da técnica de reconstrução imediata com implante no Brasil nos últimos 2 anos.

O grande número de mulheres que não foram submetidas à cirurgia de reconstrução mamária é, em sua maioria, resultado de poucos profissionais qualificados para realizar esse tipo de cirurgia e falta de infraestrutura adequada para atender à demanda, além de nem todas as mulheres terem condições clínicas para serem submetidas a uma reconstrução mamária imediata após uma mastectomia. Assim, a reconstrução mamária deve ser adiada, o que leva a uma lista de espera mais longa a cada ano^3,7,8.

Além disso, observou-se neste estudo que os procedimentos e a tabela de códigos do SUS exibem uma grande falha no que diz respeito aos meios estatísticos, uma vez que tanto uma reconstrução mamária com músculo latíssimo do dorso em oncologia quanto uma reconstrução de cabeça e pescoço com retalhos miocutâneos em oncologia caem no mesmo código de procedimento⁹. Da mesma forma, o código "cirurgia plástica de mama não estética" pode incluir diferentes cirurgias, como cirurgia de simetrização mamária após tratamento oncológico, bem como para o tratamento de deformidades congênitas, como, por exemplo, a correção da síndrome da Polland. Assim, as análises de banco de dados referentes ao número de reconstruções mamárias realizadas no Brasil, sendo imediatas ou tardias, são contestáveis e comprometem a autenticidade de todas as informações encontradas no DATASUS para desenvolver um estudo, pois inclui diferentes procedimentos sob o mesmo código.

Considerando tais particularidades, a soma total de 171.900 reconstruções coletadas neste estudo, por meio do DATASUS, é superestimada, pois compreende reconstruções mamárias, bem como reconstrução realizada em diferentes partes do corpo. Contudo, ainda é umas das únicas plataformas que disponibilizam acesso rápido e universal, sendo abastecida por prestadores de serviços em saúde para o SUS, através do qual é realizado o repasse de verba para o pagamento destes serviços, minimizando a subnotificação de tratamentos realizados.

A Classificação Brasileira de Procedimentos Médicos (CBHPM), por outro lado, possui códigos que estão em conformidade com o procedimento realizado, por exemplo, "reconstrução mamária com retalhos musculares ou miocutâneas unilaterais", "reconstrução mamária com implantes mamários e/ou expansor", "reconstrução parcial da mama após quadrantectomia", entre outros; porém, não há uma plataforma on-line disponível para permitir o acesso a informações sobre procedimentos realizados através do sistema de saúde suplementar (setor privado, instituições filantrópicas e seguro de saúde)¹⁰.

Outra fonte de dados em relação a esses números é o último censo sobre a condição atual da cirurgia plástica no Brasil, realizada pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), que mostra, que a reconstrução mamária representou apenas 6,1% de todas as 691.916 cirurgias reparadoras realizadas em 2018, porém foi uma análise baseada na conclusão completa de uma formulação eletrônica enviada ao e-mail de apenas 503 membros da sociedade (equivalente a 8,25% dos membros). Em comparação, a reconstrução mamária representou 9,9% das 633.147 cirurgias reparados realizadas em 2016, segundo estatísticas coletadas de 1.218 membros da SBCP (21,3% dos membros)^11,12.

Ademais, dados do INCA para avaliar risco relativo de desenvolver câncer de mama em 2020 e a estimativa de mortalidade por região no Brasil (dados de 2018) demonstraram que a região Sudeste apresentou as maiores taxas em ambos os casos, 81,06 por 100.000 habitantes em relação ao risco relativo e 14,76 por 100.000 quando se tratava da taxa de mortalidade, seguida pela região Sul com 71,16 por 100.000 e 14,64 por 100.000. Nesse sentido, segundo dados dos últimos 5 anos encontrados nesse trabalho, o Sudeste possui o maior número de cirurgias para tratamento de câncer de mama e reconstrução após mastectomia, o que está de acordo com as altas taxas de risco relativo e mortalidade por habitante. De todas as regiões, o Norte apresentou as menores taxas de risco estimadas de 21,34 por 100.000, bem como o menor número de procedimentos para tratamento do câncer de mama e procedimentos reparadores após a mastectomia^6,13.

Quando se trata de dados americanos, após a aprovação da Lei de Saúde da Mulher e dos Direitos do Câncer (Lei de Janet), nos Estados Unidos da América (EUA), em 1998, houve uma melhora significativa do índice do número de reconstrução, porém ainda não foi suficiente para contemplar todas as mulheres, da mesma forma como acontece no Brasil. Em estudo publicado em outubro de 2018, que avaliou a tendência norte-americana, entre 1998 e 2014, após a aprovação da lei, 11,4% das mulheres tiveram suas mamas reconstruídas em 1998 e, em 2014, esse número subiu para 38,3%. Em termos gerais, porém, das 346.418 mulheres que passaram por cirurgia cirúrgica oncológica e participaram do estudo, apenas 21,8% realizaram reconstrução de mama¹⁴. Além disso, no último censo da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica, divulgado em 2019, houve um aumento de 5% do número de cirurgias de reconstrução mamária entre os anos de 2018 e 2019. Assim, mesmo que não estivesse entre as 5 cirurgias reparadoras mais realizadas, ainda foi classificada como a 7ª cirurgia reparadora mais comum realizada nos EUA¹⁵. Ademais, um estudo publicado pela Panchal e Matros, em 2017², mostrou uma mudança na tendência das técnicas utilizadas no tratamento de pacientes americanos. Isso foi consequência do aumento do número de mastectomias profiláticas contralaterais, o que levou a uma inversão no tipo de reconstrução mais comumente realizada, com as reconstruções com implantes se tornando mais comuns do que técnicas de reconstrução autóloga (reconstruções com implantes aumentaram em 11% entre 1998 e 2008). Contudo, só foi possível constatar essas afirmações, pois há uma melhor definição estatística disponível no banco de dados de saúde americano, o oposto à situação dos dados brasileiros.

Dessa forma, a partir desse compilado das informações, é possível inferir, mesmo superestimando e/ou fazendo uso de dados subnotificados, que os índices brasileiros de reconstrução mamária estão abaixo do esperado, necessitando maior atenção do SUS tanto para a questão cirúrgica de atendimento às mulheres em tratamento do câncer de mama, como em relação às fontes de dados disponibilizados, através de melhoria na especificação dos códigos de procedimentos e participação dos convênios de saúde na divulgação de seus quantificados.

CONCLUSÃO

Reconstruir a mama possibilita à mulher mastectomizada uma chance de amenizar o impacto causado pelo câncer, porém o número de cirurgias reconstrutoras da mama ainda está muito aquém do necessário, deixando a maior parte das mulheres brasileiras com sequelas da mastectomia por muito tempo. Além disso, obter informações estatísticas no Brasil ainda é uma tarefa complexa e discutível, pois não representam a verdadeira situação em que se encontra a reconstrução de mama nesse panorama, sendo os dados superestimados e ainda assim abaixo do ideal. Assim, enquanto não houver mudanças na tabela de procedimentos do sistema único de saúde e os códigos forem utilizados com a finalidade principal de repasse de verbas pelo SUS, estaremos diante de dados falseados.