Necrose palpebral bilateral com reconstrução por matriz dérmica e enxertia cutânea
Bilateral eyelid necrosis with dermal matrix reconstruction and skin grafting

INTRODUÇÃO

As infeções de pele e tecidos moles constituem um grupo de patologias de elevada prevalência, com uma miríade de apresentações clínicas e graus de severidade. Estas podem ir de uma foliculite, passando por uma celulite até a uma fasceíte necrotizante dependendo de quão profunda foi a invasão microbiana.

O desafio para o cirurgião plástico é a diferenciação dos casos que necessitam de um tratamento mais agressivo como a fasceíte necrotizante. A fasceíte necrotizante é a infeção rápida e destrutiva do tecido subcutâneo e fáscia superficial com elevada taxa de morbimortalidade¹.

Inicialmente descrita por Hipócrates, no século V a.C., ficou conhecida como gangrena hospitalar durante a Guerra Civil Americana. Em 1883, um cirurgião francês batizou-a com o seu próprio nome, gangrena de Fournier. Em 1294, Meleney designou-a de fasceíte necrotizante².

Mais frequente na região perineal e extremidades inferiores, é de ocorrência rara na região periorbitária devido ao seu rico suprimento vascular¹.

A reparação dos defeitos resultantes segue a escada da reconstrução tendo como auxílio inovador o uso da matriz de regeneração dérmica.

Produto da engenharia de tecidos, as matrizes dérmicas são substitutos cutâneos que mimetizam a derme e/ou a epiderme promovendo uma melhor cicatrização. Podem ter origem biológica e/ou sintética e o seu uso pode ser temporário ou permanente.

Um exemplo é a matriz usada no caso relatado: PELNAC^®. Esta é constituída por uma camada de colágeno derivada de tendão porcino e uma fina camada de silicone.

Posteriormente a reconstrução poderá ser finalizada com a autoenxertia cutânea sobre a neoderme.

RELATO DE CASO

Paciente de 66 anos, obesa, hipertensa e diabética com história de queda de uma escada com traumatismo craniano leve de que só resultaram escoriações na face e região occipital.

Após 5 dias iniciou um quadro de dor, hiperemia, edema e calor, tendo sido diagnosticada como celulite de face. Iniciou tratamento antibiótico endovenoso com oxacilina.

Após 48 horas foi transferida para o Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA) em mau estado geral, desidratada, embora hemodinamicamente estável. Apresentava edema e hiperemia de metade superior da face. Com intensa leucocitose com neutrofilia (leucócitos [leuc.] 38.000 com 8% bastões). A tomografia de face evidenciou intensa infiltração do subcutâneo com extensão até a região cervical sem comprometimento dos globos oculares. Iniciou tratamento com vancomicina e meropenem.

Evoluiu desfavoravelmente com piora do estado geral, aumento da leucocitose (leuc. 60.400 com 22% bastões) e agudização da insuficiência renal (creatinina 5,9), iniciando hemodiálise sob constante vigilância na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e foi prescrito o tratamento antibiótico com linezolida.

Neste momento da internação, evoluiu com o aparecimento de necrose palpebral bilateral com flutuação e área adjacente violácea. Após avaliação pela cirurgia plástica e melhoria clínica e laboratorial da paciente, optou-se pela realização de desbridamento cirúrgico das áreas de necrose (Figuras 1 e 2).

Figura 1 - Necrose palpebral bilateral - visão frontal.

Figura 1 - Necrose palpebral bilateral - visão frontal.

Figura 2 - Necrose palpebral bilateral - visão oblíqua.

Figura 2 - Necrose palpebral bilateral - visão oblíqua.

A necrose envolvia as camadas superficiais das pálpebras superiores bilaterais e inferior à direita comprometendo até a camada muscular (Figura 3). Realizou-se a cobertura dos defeitos das pálpebras superiores com matriz de regeneração dérmica PELNAC^® (Figura 4).

Figura 3 - Desbridamento cirúrgico da área de necrose.

Figura 3 - Desbridamento cirúrgico da área de necrose.

Figura 4 - Reconstrução palpebral com a matriz dérmica.

Figura 4 - Reconstrução palpebral com a matriz dérmica.

Após 15 dias da cirurgia inicial realizou-se a autoenxertia cutânea das pálpebras superiores tendo como área doadora a face interna do braço esquerdo (Figura 5).

Figura 5 - Segunda etapa da reconstrução palpebral com autoenxertia cutânea.

Figura 5 - Segunda etapa da reconstrução palpebral com autoenxertia cutânea.

Com uma boa evolução clínica e melhoria dos parâmetros infecciosos, a paciente recebeu alta hospitalar trinta dias após a primeira intervenção pela cirurgia plástica (Figura 6).

Figura 6 - Pós-operatório de 30 dias do desbridamento cirúrgico inicial.

Figura 6 - Pós-operatório de 30 dias do desbridamento cirúrgico inicial.

É seguida, atualmente, no ambulatório de cirurgia plástica do HMSA com uma boa recuperação estética e funcional (Figuras 7 e 8).

Figura 7 - Pós-operatório de 60 dias do desbridamento cirúrgico inicial.

Figura 7 - Pós-operatório de 60 dias do desbridamento cirúrgico inicial.

Figura 8 - 90 dias de pós-operatório do desbridamento cirúrgico e boa oclusão palpebral.

Figura 8 - 90 dias de pós-operatório do desbridamento cirúrgico e boa oclusão palpebral.

DISCUSSÃO

A infeção de tecidos moles resulta de dois processos fundamentais: a invasão microbiana e a interação entre as defesas do organismo e o invasor.

A quebra da barreira cutânea pode dever-se a mordeduras, lacerações, feridas ou queimaduras que permitem a invasão bacteriana. Depois desta, ocorre a resposta inflamatória do organismo^1,2.

Comum a todas as infeções de pele encontram-se: edema, calor, rubor e dor tornando difícil a diferenciação entre uma celulite periorbitária e a própria fasceíte necrotizante^2,3.

Na fase inicial de internação no HMSA o diagnóstico presumível era de celulite periorbitária. No presente caso, foi esta a apresentação inicial da paciente; embora calculado a posteriori, podemos verificar que o LRINEC (laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis) proposto por Wong era sugestivo de fasceíte necrotizante. Este índice por pontos engloba a leucocitose, aumento de PCR, anemia, hiponatremia, hiperglicemia e aumento de creatinina⁴.

A fasceíte necrotizante também ocorre com mais frequência em pacientes com algum grau de imunossupressão devido ao alcoolismo, diabetes, doença reumatológica ou maligna, ou uso de corticoterapia^2-4. A paciente era diabética.

Num segundo momento ocorreu uma piora da sua condição clínica com febre, hipotensão, taquicardia e insuficiência renal aguda com o desenvolvimento de choque séptico o que pode ocorrer como resposta a infeções mais profundas^2-5.

A infeção progrediu produzindo uma aparência violácea da pele, o aparecimento de flutuação e a posterior necrose cutânea o que é compatível com o curso habitual desta afeção; também o fato de ter uma apresentação bilateral corrobora este diagnóstico^4,5.

Esta patologia pode ser dividida consoante os microrganismos causadores. A tipo I deve-se a uma infeção polimicrobiana com uma mistura de anaeróbios, bacilos Gram-negativos e enterococos e a tipo II representada fundamentalmente pela infeção por Streptococos beta hemolíticos^2-4. Devido à certa indefinição diagnóstica não se realizou a cultura do material excisado, o que poderia ter confirmado em definitivo esta enfermidade.

O defeito resultante envolvia toda a pálpebra superior bilateralmente até à camada muscular, optando-se pela colocação de matriz de regeneração dérmica de origem porcina para facilitar a cicatrização e com vista a obtenção de um melhor leito para posterior enxertia cutânea^6,7.

Na década de 70, do século XX, deu-se o aparecimento da matriz dérmica INTEGRA^® para o tratamento dos grandes queimados através dos estudos de Yannas e Burke⁸. Aperfeiçoada ao longo da década de 80 teve a sua aprovação pela FDA, em 1996⁸.

Suzuki et al.⁹, já no início da década de 90, publicaram um estudo sobre melhoramentos que conduziram na INTEGRA^®, culminando na matriz PELNAC^®. Esta atuava sob os mesmos princípios, mas com vantagens, como a menor antigenicidade e a maior porosidade da membrana¹⁰.

A matriz de regeneração dérmica PELNAC^® é constituída por duas camadas: a primeira camada é formada por uma lâmina de silicone, que atua temporariamente como a epiderme, prevenindo a perda de líquido e a invasão microbiana; e a segunda camada é constituída por uma estrutura porosa, composta por ligações cruzadas de colágeno porcino. Esta estrutura é infiltrada pelos fibroblastos que sintetizam a nova derme, bastante semelhante à derme humana⁶.

Num segundo tempo, realizou-se a autoenxertia cutânea sobre uma derme viável, o que facilitou a pega dos enxertos. Ainda que com um edema residual no pós-operatório, a paciente não apresentou sequelas no acompanhamento posterior com a obtenção de um bom resultado estético e funcional.

CONCLUSÃO

As infeções de tecidos moles são comuns na prática do cirurgião plástico. É necessário um elevado grau de suspeição para os casos mais graves com provável comprometimento sistêmico, sendo exemplo a fasceíte necrotizante.

Quando diagnosticada é essencial a antibioticoterapia endovenosa, estabilização hemodinâmica e desbridamento cirúrgico.

Nos defeitos resultantes desta enfermidade podemos recorrer ao auxílio da matriz de regeneração dérmica para a promoção de uma melhor cicatrização com menor morbidade para o paciente e recuperação mais rápida da função.

A matriz de regeneração dérmica tem-se constituído como um auxiliar importante na prática do cirurgião plástico, possibilitando uma melhor recuperação funcional e estética nas mais diversas áreas, sendo imperativo a universalização do seu acesso.