INTRODUÇÃO
O câncer de pele localiza-se comumente na face, em especial na região nasal1. Cerca de 75% dos tumores de pele não melanoma ocorrem na cabeça e no pescoço, sendo
que destes, 30% estão localizados no nariz2. O carcinoma basocelular e o carcinoma epidermóide, constituem a principal indicação
clínico-cirúrgica das reconstruções nasais3.
Os retalhos cutâneos usados para reconstrução nasal possuem grande versatilidade em
sua aplicação4. O sucesso da reconstrução vai depender do local, do tamanho e da profundidade do
defeito, da disponibilidade de área doadora e, o que é ainda mais importante, das
opções do cirurgião em termos de material, de método e de abordagem5.
Burget e Menick, em 19856, revolucionaram a cirurgia de reconstrução nasal com a introdução do conceito de
subunidades estéticas do nariz, com base nas diferenças de elasticidade, cor, contorno
e textura da pele, o que contribui para o refinamento da cirurgia nasal.
Devido à localização e complexidade da arquitetura nasal, a reconstrução do nariz
representa um desafio ao cirurgião plástico. As características particulares da pele
que reveste a área, bem como as múltiplas concavidades e convexidades existentes na
sua superfície devem ser respeitadas, visando restabelecer a normalidade da forma
e função7,8. A mínima alteração sutil na estrutura pode ter um impacto profundo na aparência
e arquitetura. Dessa forma, o tratamento envolve tanto questões reparadoras quanto
estéticas, tendo como objetivo a cura e a menor deformidade possível1,9.
OBJETIVOS
Analisar a eficácia da técnica reconstrutora utilizada para a cobertura do defeito
após exérese tumoral de acordo com a subunidade anatômica nasal acometida.
MÉTODOS
Consiste em um estudo retrospectivo dos prontuários de 118 pacientes que durante o
período de agosto de 2012 a março de 2017 foram submetidos à ressecção dos tumores
nasais no Instituto Mário Penna em Belo Horizonte/MG. A pesquisa foi submetida ao
comitê de ética e pesquisa (CEP) da instituição na qual foi realizada o estudo,
sendo aprovada com o CAAE 33431020.8.0000.5121 e parecer número 4.182.872.
Foram incluídos no estudo pacientes portadores de tumor nasal primário sem histórico
de ressecção prévia, cujo anatomopatológico diagnosticou tumor não melanoma (carcinoma
basocelular ou carcinoma espinocelular). Os pacientes que não se encaixaram nestes
critérios foram excluídos do estudo. Com relação ao acompanhamento oncológico, também
foram excluídos os pacientes que não apresentaram tempo de seguimento pós-operatório
superior a 12 meses. As perdas de substância secundárias à cirurgia oncológica foram
mapeadas de acordo com as subunidades anatômicas3,9 descritas por Burget e Menick (1985)6.
RESULTADOS
Perfil epidemiológico dos pacientes
Dos 119 pacientes estudados, a média de idade encontrada foi de 71,3 anos, variando
entre 41 e 93 anos. A maioria da amostra foi composta por brancos (54,3%) com predominância
do gênero feminino (56%). Apenas 17,8% dos pacientes eram provenientes da capital,
sendo a maioria natural de cidades do interior do estado de Minas Gerais.
Perfil epidemiológico dos tumores
No total, foi realizada a ressecção de 125 tumores, sendo que 53,6% já apresentavam
ulceração ao exame clínico inicial. A principal indicação clínico-cirúrgica para reconstrução
nasal foi o carcinoma basocelular, responsável por 90,4% dos casos, com o subtipo
histológico sólido nodular (33,6%) sendo o mais frequente (Tabela 1).
Tabela 1 - Percentual do subtipo histológico.
| Histologia |
n=125(%) |
| CBC |
113 (90,4%) |
| CCE |
12 (9,6%) |
| Subtipo histológico |
n=125 (%) |
| CBC nodular sólido |
42 (33,6%) |
| CBC esclerodermiforme |
22 (17,6%) |
| CBC nodular adenoide |
20 (16%) |
| CBC superficial multicêntrico |
8 (6,4%) |
| CBC micronodular |
6 (4,8%) |
| CBC pigmentado |
5 (4%) |
| CBC metatípico |
5 (4%) |
| CBC basoescamoso |
3 (2,4%) |
| CBC ceratótico |
2 (1,6%) |
| CCE bem diferenciado |
8 (6,4%) |
| CCE moderadamente diferenciado |
4 (3,2%) |
Tabela 1 - Percentual do subtipo histológico.
Em relação ao grau de invasão tumoral, o envolvimento somente da pele foi predominante,
acometendo 81,6% dos casos. O subtipo esclerodermiforme (23%) e sólido ulcerado (23%)
prevaleceram nos tumores com invasão profunda a nível da camada subcutânea, muscular
ou cartilagem. No total, 17 (17%) casos apresentaram margens cirúrgicas microscópicas
comprometidas, sendo realizadas 6 (35,3%) reabordagens cirúrgicas para ampliação das
margens, não sendo evidenciado tumor residual no anatomopatológico após ampliação.
A asa nasal (36,7%) foi a subunidade estética mais envolvida, seguida pela ponta nasal
(28,6%). Cerca de 24 (20,3%) pacientes apresentavam tumores complexos que acometiam
mais de uma subunidade estética, sendo a associação dorso com pontal nasal (33,3%)
as subunidades concomitantes mais afetadas. Apenas um paciente apresentou 3 subunidades
estéticas nasais acometidas localizadas no terço distal do nariz (Tabela 2).
Tabela 2 - Reconstrução de defeitos nasais simples.
| Subunidade Nasal |
n=98 (%) |
Tipo de Reconstrução |
n=98 (%) |
| Asa |
36 (36,7%) |
Nasogeniano |
22(61,1%) |
| Bilobado |
5(13,8%) |
| Fontal |
3 (8,3%) |
| Síntese primária |
2 (5,6%) |
| Enxerto total |
2 (5,6%) |
| Romboide |
1 (2,8%) |
| Esser |
1 (2,8%) |
| Ponta |
28 (28,6%) |
Bilobado |
14 (50%) |
| Síntese primária |
8 (28,5%) |
| Frontal |
2 (7,1%) |
| Nasogeniano |
1 (3,6%) |
| Glabelar |
1 (3,6%) |
| Retalho avanço |
1 (3,6%) |
| Enxerto total |
1 (3,6%) |
| Dorso |
26 (26,6%) |
Síntese primária |
7 (26,9%) |
| Bilobado |
5 (19,3%) |
| Glabelar |
4 (15,4%) |
| Enxerto total |
4 (15,4%) |
| Retalho avanço |
3 (11,5%) |
| Romboide |
2 (7,7%) |
| Frontal |
1 (3,8%) |
| Lateral |
7 (7,1%) |
Bilobado |
2 (28,55%) |
| Retalho avanço |
2 (28,55%) |
| Síntese primária |
1 (14,3%) |
| Romboide |
1 (14,3%) |
| Glabelar |
1 (14,3%) |
| Columela |
1 (1%) |
Frontal |
1 (100%) |
Tabela 2 - Reconstrução de defeitos nasais simples.
Reconstrução dos defeitos nasais após ressecção tumoral
Após a ressecção cirúrgica, a média do tamanho dos defeitos para reconstrução foi
de 2,5x1,8cm e foram operados com margens cirúrgicas variando de 2mm a 1cm. A presença
de úlcera aumentou o planejamento das margens cirúrgicas em 2mm. De uma forma geral,
as técnicas para reconstrução dos defeitos que acometiam apenas uma subunidade nasal
foram em sua maioria utilizando o retalho bilobado (26 casos, 26,5%), seguido pelo
retalho nasogeniano (23 casos, 23,4%). Os retalhos utilizados especificamente para
cada subunidade estética nasal serão descritos com mais detalhes a seguir (Tabela 2).
Reconstrução da asa nasal
Para a reconstrução especifica da asa nasal, o retalho mais utilizado foi o nasogeniano
em 22 (61,1%) casos; seguido pelo bilobado (13,8%) e retalho frontal (8,3%). Síntese
primária (5,6%) e enxerto de pele total (5,6%) foram efetuados em 02 pacientes cada.
O retalho de Esser (2,8%) e romboide (2,8%) foram utilizados em apenas um paciente.
Dois pacientes receberam enxerto de cartilagem conchal para reparação da asa nasal
após a ressecção do tumor.
Reconstruções da ponta nasal
Na ponta nasal, a reconstrução mais utilizada foi com retalho miocutâneo bilobado
(50%) englobando os músculos prócero, corrugador e nasal, seguido pela técnica de
fechamento primário após ressecção em fuso (28,5%).
Reconstruções de dorso nasal
Para os tumores de dorso nasal, foram realizados sete fechamentos primários, correspondendo
a 26,9% dos casos. Em seguida, aparece o retalho bilobado como o segundo mais frequente,
sendo que o mesmo foi realizado em 19,3% dos casos.
Reconstrução da parede lateral
O retalho bilobado (28,5%) e retalho de avanço em V-Y (28,5%) foram os mais empregados
na reconstrução de defeitos da parede lateral. A síntese primária (14,3%) também foi
uma opção utilizada, assim como os retalhos romboide (14,3%) e glabelar (14,3%).
Reconstrução da columela
Em nosso estudo, apenas um paciente apresentou acometimento tumoral isolado na região
da columela, sendo realizada sua reconstrução com retalho miocutâneo de músculo frontal
e enxerto de cartilagem septal.
Reconstruções nasais complexas
No caso de reconstruções nasais complexas (envolvimento de mais de uma subunidade
estética), o retalho miocutâneo bilobado (45,8%) com extensão para a região glabelar
(englobando os músculos prócero, corrugador e nasal) foi o mais utilizado nos defeitos
complexos do terço inferior do nariz (Figura 1).
Figura 1 - A. Lesão em ponta e dorso nasal com marcação do retalho miocutâneo bilobado. B. Resultado pós-operatório imediato após rotação e fixação do retalho. C. Resultado após 6 meses de pós-operatório.
Figura 1 - A. Lesão em ponta e dorso nasal com marcação do retalho miocutâneo bilobado. B. Resultado pós-operatório imediato após rotação e fixação do retalho. C. Resultado após 6 meses de pós-operatório.
Um paciente que apresentava acometimento de ponta e asa nasal necessitou de enxerto
de cartilagem septal associado ao retalho bilobado para reparação da asa nasal após
a ressecção do tumor.
O retalho miocutâneo nasogeniano (16,6%) abrangendo o sistema musculoaponeurótico
superficial da face (SMAS) superficial e músculos zigomático maior e menor foi o segundo
mais utilizado, sendo destinado principalmente para as reconstruções que abrangiam
a parede lateral com a asa nasal (Figura 2). O retalho miocutâneo frontal (16,6%) foi utilizado em reconstruções complexas que
abrangiam a ponta nasal distal/columela e em um caso de comprometimento de 3 subunidades
estéticas nasais da porção distal do nariz (Tabela 3).
Figura 2 - A. Lesão em asa e parede lateral nasal com marcação da área que será ressecada e desenho
do retalho nasogeniano. B. Resultado pós-operatório.
Figura 2 - A. Lesão em asa e parede lateral nasal com marcação da área que será ressecada e desenho
do retalho nasogeniano. B. Resultado pós-operatório.
Tabela 3 - Reconstrução de defeitos nasais complexos.
| >01 Subunidade nasal |
n=24 (%) |
Tipo de
reconstrução
|
n=24(%) |
| Dorso + Ponta |
8 (33,3%) |
Bilobado |
4 (50,0%) |
| Frontal |
1 (12,5%) |
| Romboide |
1 (12,5%) |
| Rintala |
1 (12,5%) |
| Enxerto total |
1( 12,5%) |
| Lateral + Asa |
7 (29,1%) |
Bilobado |
3 (42,9%) |
| Nasogeniano |
3 (42,9%) |
| Enxerto total |
1 (14,2%) |
| Ponta + Asa |
6 (25%) |
Bilobado |
3 (49,9%) |
| Frontal |
1 (16,7%) |
| Nasogeniano |
1 (16,7%) |
| Enxerto total |
1 (16,7%) |
| Columela + Ponta |
2 (8,4%) |
Frontal |
1 (50%) |
| Bilobado |
1 (50%) |
| Ponta + Asa nasal direita + Asa nasal esquerda |
1(4,2%) |
Frontal |
1 (100%) |
Tabela 3 - Reconstrução de defeitos nasais complexos.
Alternativamente, em um único caso com comprometimento da columela associado a ponta,
o retalho bilobado miocutâneo foi utilizado para reconstrução da ponta e associado
a um retalho em avanço com síntese primária da columela após exérese parcial de cartilagem
alar. O retalho proporcionou volume adequado, sem necessidade de enxertos cartilaginosos
(Figura 3).
Figura 3 - A. Lesão em ponta nasal e columela. B. Defeito após ressecção tumoral e retalho em avanço para reconstrução em região columelar.
C.Resultado pósoperatório imediato após rotação e fixação do retalho. D. Resultado após 6 meses de pós-operatório com boa satisfação estética e funcional
pela paciente.
Figura 3 - A. Lesão em ponta nasal e columela. B. Defeito após ressecção tumoral e retalho em avanço para reconstrução em região columelar.
C.Resultado pósoperatório imediato após rotação e fixação do retalho. D. Resultado após 6 meses de pós-operatório com boa satisfação estética e funcional
pela paciente.
Apenas três casos foram submetidos a enxertos de pele total, sendo a região supraclavicular
como área doadora (Figura 4).
Figura 4 - A. Lesão em ponta e dorso nasal com marcação da área que será ressecada. B. Defeito após ressecção. C.Resultado pós-operatório.
Figura 4 - A. Lesão em ponta e dorso nasal com marcação da área que será ressecada. B. Defeito após ressecção. C.Resultado pós-operatório.
Complicações pós-operatórias
Nos 122 procedimentos reconstrutivos realizados, ocorreram apenas 5 complicações cirúrgicas
(4%). A principal foi epidermólise leve após confecção de retalho bilobado, mas sem
perda parcial ou total do retalho. Houve apenas uma necrose parcial de retalho frontal
em região da columela. Com relação aos enxertos de pele, um caso evoluiu com necrose
e perda parcial do enxerto em ponta nasal. Apenas um paciente apresentou infecção
e pequena deiscência de ferida operatória após síntese primária em ponta nasal.
Entre os 125 tumores ressecados, cerca de doze (9,6%) tumores apresentaram margens
cirúrgicas comprometidas evidenciadas no anatomopatológico. Destes, seis (50%) tumores
foram submetidos à reabordagem para ampliação da margem e os demais pacientes não
abordados apresentavam margens cirúrgicas exíguas.
Acompanhamento oncológico pós-operatório
No total, 78 pacientes realizaram acompanhamento oncológico superior a 12 meses, com
tempo médio de seguimento ambulatorial de 27,4 meses após o procedimento cirúrgico,
com desvio padrão de 11,2 meses.
Cerca de 82 tumores foram acompanhados, sendo que seis (7,3%) apresentavam margens
cirúrgicas exíguas no anatomopatológico.
Durante o período, oito (9,7%) tumores evoluíram com recidiva. Entre estes tumores,
sete (8,5%) apresentaram recidiva mesmo após ressecção completa, com o tempo médio
para o aparecimento das lesões de 24 meses (desvio padrão: 13,4) após procedimento
cirúrgico inicial.
Nos pacientes com margens exíguas, apenas um (1,2%) tumor evoluiu com recidiva, sendo
que o seu diagnóstico clínico ocorreu 14 meses após a ressecção tumoral inicial. Os
demais casos que permaneceram no acompanhamento não apresentaram recidiva (Tabela 4). Nos tumores recidivados, o CBC sólido nodular ulcerado foi o subtipo histológico
predominante (42,9%) seguido pelo carcinoma espinocelular (28,5%).
Tabela 4 - Acompanhamento oncológico pós-operatório (>12m).
| |
Tumores n=82 (100%) |
Recidiva n=8 (9,7%) |
| Margens livres |
76 (92,7%) |
7 (8,5%) |
| Margens comprometidas (exíguas) |
6 (7,3%) |
1 (1,2%) |
Tabela 4 - Acompanhamento oncológico pós-operatório (>12m).
DISCUSSÃO
Devido à sua localização central na face e importância funcional, a reconstrução nasal
representa um desafio significativo ao cirurgião plástico. A maioria dos defeitos
nasais que se apresentam para reconstrução são secundários à excisão tumoral10. Os CBC e CEC representam, respectivamente, o primeiro e segundo tipo de câncer de
maior incidência, e apresentam índices de cura superiores a 90% quando tratados em
fase inicial1,10. Em nossa amostra, 90,4% dos tumores nasais eram do tipo CBC e apenas 9,6% CCE.
A idade média dos pacientes incluídos neste estudo (71,3 anos) está de acordo com
a literatura, pois, a maioria dos indivíduos portadores de câncer de pele apresenta
idade superior a 60 anos, com maior prevalência na 7ª década de vida1.
A maior parte dos pacientes eram caucasianos (54,3%) e do gênero feminino (56%). Embora
seja bem conhecido na literatura que os tumores de pele tendem a ocorrer mais frequentemente
em pacientes do gênero masculino, principalmente no nariz4, estudos atuais mostram uma tendência temporal de aumento da proporção de mulheres
em relação aos homens11.
Os subtipos histológicos mais frequentemente encontrados foram o CBC sólido e o esclerodermiforme,
sendo que a maioria dos pacientes já apresentavam ulceração ao exame clínico, necessitando
de maiores margens cirúrgicas. Além disso, o CBC esclerodermiforme geralmente é um
subtipo histológico presente em casos com agressividade local1, o que foi demostrado pela sua maior frequência em invasão de camadas profundas (subcutâneo,
cartilagem e músculo), juntamente com CBC sólido ulcerado e adenoide. Dessa forma,
esses tumores necessitam de uma reconstrução elaborada, devendo ser preferencialmente
realizada em centros de referência. O índice de margem comprometida foi de 9,6%, o
que está de acordo com a literatura mundial, variando de 4% a 18,2%12.
Entre os doze tumores com margens comprometidas, foram realizadas 6 (50%) reabordagens
cirúrgicas para ampliação. Todos os tumores reabordados apresentaram margens livres
no anatomopatológico. Dados semelhantes são encontrados na literatura em que novas
intervenções cirúrgicas são efetuadas em 30% a 74,7% dos tumores com ressecção incompleta9,13-15. A decisão de realizar nova operação em tumores ressecados com margens comprometidas
não é uma unanimidade9,16. Os riscos e benefícios de um novo procedimento cirúrgico deverão ser avaliados individualmente,
uma vez que o risco de recidiva após ressecção tumoral completa também está presente,
podendo chegar até 14%17,18, sendo encontrado uma recidiva de 9,7% em nossa amostra. Este fato propicia a liberdade
da opção médica na escolha do tratamento conservador para pacientes com comorbidades
e maior risco cirúrgico9.
A integridade das subunidades estéticas do nariz é fundamental na manutenção da harmonia
das características faciais. A asa nasal foi a subunidade estética mais comprometida,
seguida pela ponta nasal. Este resultado não condiz com dados na literatura, que mostram
maior aparecimento em dorso nasal3,19.
Entretanto, em estudos realizados em centros de referência de tratamento oncológico,
é possível perceber na amostra uma maior incidência de lesões no terço inferior do
nariz por estas necessitarem de reconstruções mais complexas19,20.
A escolha do retalho mais adequado foi baseada nas subunidades nasais acometidas,
forma e orientação dos defeitos após a ressecção cirúrgica tumoral. Os defeitos de
terço superior e médio (dorso e lateral) foram corrigidos principalmente com retalhos
bilobados, glabelares e síntese primária. Nas reconstruções do dorso nasal a ressecção
em fuso com fechamento primário foi a mais utilizada (26,9%), seguido pelo retalho
bilobado (19,3%). Devido a maior disponibilidade de pele, o uso do fechamento primário
para pequenos defeitos assim como retalhos de avanço e transposição para defeitos
maiores são bastante frequentes na região dorsal21,22. O retalho bilobado (28,5%), assim como o retalho de avanço em V-Y (28,5%) foram
os mais empregados na reconstrução de defeitos da parede lateral.
No terço inferior (ponta e asa) a preferência foi pela reconstrução em tempo único
com retalho miocutâneo bilobado e nasogenianos. Para a reconstrução específica da
asa nasal, o retalho mais utilizado foi o nasogeniano (61,1%). O retalho nasogeniano
é de rápida execução e, além disso, tem como vantagens apresentar cor e textura semelhante
à do nariz, e sua localização permite uma transposição com reduzida deformidade do
local doador e discreta cicatriz7,23. São retalhos de extrema versatilidade, sendo mais utilizados para corrigir defeitos
entre 8-2mm24.
Na ponta nasal, a reconstrução mais utilizada foi com retalho miocutâneo bilobado
(50%). O retalho bilobado é frequentemente utilizado para reconstruções nasais de
dorso e terço ínfero lateral do nariz25. Quando englobado os músculos prócero, corrugador e nasal, foi possível a cobertura
de defeitos maiores; mas, como desvantagens, ao envolver a região glabelar, apresentam
uma maior cicatriz e redução da distância entre as sobrancelhas.
No caso de reconstruções nasais complexas no terço inferior, o retalho miocutâneo
bilobado (45,8%) foi mais frequente. Este retalho é descrito na literatura sendo útil
para defeitos na parte inferior do nariz medindo de 0,5-1,5cm5, no entanto, ao englobar os músculos prócero, corrugador e nasal, permitiu um maior
arco de rotação e volume do retalho com melhor preenchimento e cobertura de defeitos
de até três centímetros. Além disso, o desenho permite um maior arco de rotação e
um tamanho suficientemente grande, possibilitando também seu uso para defeitos localizados
na região superior da columela simultaneamente com defeito da ponta. Dessa forma,
foi possível uma reconstrução em tempo único e com menor morbidade se comparado ao
retalho frontal. O retalho miocutâneo frontal foi reservado para reconstruções complexas
que abrangiam a ponta nasal distal/columela distal e em um caso de comprometimento
de 3 subunidades estéticas nasais da porção distal do nariz.
CONCLUSÃO
O presente estudo adotou os princípios de reconstrução nasal somados aos conceitos
de subunidades estéticas, visando respeitar o contorno e a anatomia nasal. As técnicas
reconstrutoras utilizadas foram eficazes para o tratamento do câncer de pele nasal
e cobertura dos defeitos após ressecção, apresentando baixos índices de complicação
e recidiva.
Este estudo pode ajudar a guiar os cirurgiões diante da ampla gama de retalhos disponíveis,
auxiliando na decisão da reconstrução nasal mais adequada sem comprometer a função
e fornecer resultados estéticos satisfatórios no reparo de cada subunidade nasal e
em defeitos complexos.
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1. Fundação Benjamim Guimarães, Hospital da Baleia, Serviço de Cirurgia Plástica,
Belo Horizonte, MG, Brasil.
2. Instituto Mário Penna, Serviço de Cirurgia Plástica, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Autor correspondente: Camila Carvalho Cavalcante Marinho, Rua dos Timbiras, 1228, Apto 1903, Boa Viagem, Belo Horizonte, MG, Brasil CEP: 30140-064
E-mail: camila_ccavalcante@hotmail.com
Artigo submetido: 31/08/2020.
Artigo aceito: 10/01/2021.
Conflitos de interesse: não há.
COLABORAÇÕES
CCCM Análise e/ou interpretação dos dados, Análise estatística, Aprovação final do manuscrito,
Conceitualização, Concepção e desenho do estudo, Investigação, Metodologia, Redação
- Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Visualização
MLM Aprovação final do manuscrito, Coleta de Dados, Investigação, Metodologia, Supervisão
RCL Análise estatística, Aprovação final do manuscrito, Investigação
CJR Análise estatística, Investigação, Redação - Preparação do original
KVTP Análise estatística, Investigação, Redação - Preparação do original
CFR Aprovação final do manuscrito, Investigação
SFG Aprovação final do manuscrito, Investigação
HLRR Análise e/ou interpretação dos dados, Análise estatística, Aprovação final do manuscrito,
Conceitualização, Concepção e desenho do estudo, Gerenciamento do Projeto, Investigação,
Metodologia, Realização das operações e/ou experimentos, Redação - Preparação do original,
Redação - Revisão e Edição, Supervisão, Validação
