INTRODUÇÃO
A rinoplastia continua sendo um dos procedimentos estéticos mais comuns1. Mais recentemente, os avanços tecnológicos
nos produtos injetáveis à base de ácido hialurônico (AH) e os refinamentos das
técnicas de aplicação permitiram que o AH atingisse o padrão ouro como agente
volumizador2. A rinomodelação com AH é um
procedimento rápido e simples, que não envolve afastamento das atividades na
recuperação, ao mesmo tempo que proporciona resultados comparáveis aos da
rinoplastia convencional3. As aplicações mais
comuns têm sido na correção de deformidades da ponta, dorso e columela4.
As indicações para preenchimento nasal incluem: pacientes que querem “testar” o
resultado de uma rinoplastia, pacientes submetidos à rinoplastia que não desejam
nova cirurgia para revisão de uma deformidade residual, pacientes que não são
candidatos para cirurgia e pacientes que aguardam o intervalo de tempo adequado
antes de passar por uma rinoplastia secundária5,6. O nariz é a
subunidade da face de maior risco para preenchimentos depois da glabela. À medida
que aumenta o número de pacientes submetidos a preenchimentos, também aumenta o
número de efeitos adversos associados.
OBJETIVO
O objetivo do presente trabalho é demonstrar uma técnica segura, de acordo com a
experiência dos autores, destacando o conhecimento anatômico e os problemas
envolvidos na rinomodelação em um relato de caso padrão.
MÉTODOS
As principais técnicas utilizadas para a rinomodelação são bolus e
retroinjeção. Por segurança, nós sugerimos fortemente que este procedimento seja
preferencialmente realizado com cânulas. Nós não usamos agulhas para injetar no
nariz. As injeções devem ser realizadas profundamente nas camadas
musculoaponeuróticas e nas camadas suprapericondral e supraperiostal para evitar
lesão ou canulação dos vasos (que estão subdérmicos nessa região), fornecendo
resultados naturais e com maior segurança.
Na rinoplastia secundária, extrema cautela deve ser tomada. O reposicionamento
imprevisível dos vasos sanguíneos e um suprimento sanguíneo mais tênue no nariz
operado podem aumentar o risco de isquemia, necrose e embolia vascular após a
injeção do preenchedor. Os planos anatômicos podem ter sido violados ou
cicatrizados. A derme pode estar aderida aos planos profundos; além disso, as
anastomoses naturais entre vasos contralaterais podem não estar mais presentes.
A quantidade de AH injetada por paciente é variável. Em média, as quantidades totais
variam entre 0,6 e 2ml. As modificações desejadas são elevação da ponta nasal,
aumento do ângulo nasolabial e correção de irregularidade do dorso nasal com
reposicionamento da raiz nasal. Essas modificações serão descritas a seguir:
- O primeiro passo é fotografar o paciente. Incidências frontal, lateral
e caudocranial são importantes. As imagens devem ser padronizadas para
ajudar na avaliação de resultados;
- O nariz é uma das áreas mais colonizadas por bactérias. Um cuidado
extra na antissepsia é obrigatório para a segurança deste
procedimento;
- O acesso intraoral é usado para bloquear o nervo infraorbital com
lidocaína a 2% sem epinefrina. Pequenos botões anestésicos adicionais,
desta vez usando lidocaína com epinefrina, são injetados na ponta nasal
e no ângulo nasolabial. Anestésicos com epinefrina ajudam a reduzir o
risco de sangramento pericânula. Lembre-se de que haverá um halo de
palidez devido ao vasoconstritor;
- As cânulas devem ser longas o suficiente para alcançar desde a ponta
até a raiz nasal. Em geral, 50mm de comprimento é uma boa medida. Nossa
preferência é pelas cânulas 22G 50mm;
- Em um único passo, com o ponto de entrada no ângulo nasolabial (a
entrada paramediana é melhor do que a mediana, dessa forma a seringa não
toca o queixo), começamos com o aumento do ângulo columelolabial. A
cânula é avançada ao longo do plano subcutâneo, até a espinha nasal. Em
seguida, o AH é injetado lentamente, observando cuidadosamente o
preenchimento do ângulo columelolabial (Figura 1 - etapa 1);
Figura 1 - Ordem sequencial do preenchimento. Figura editada:
(Warren RJ, Neligan P. Cirurgia plástica: estética. 3ª ed.
Amsterdam: Elsevier; 2015. v. 2.).
Figura 1 - Ordem sequencial do preenchimento. Figura editada:
(Warren RJ, Neligan P. Cirurgia plástica: estética. 3ª ed.
Amsterdam: Elsevier; 2015. v. 2.).
- Uma vez corrigido o ângulo nasolabial, a cânula é orientada
anteriormente com a intenção de fortalecer e retificar a columela. Esta
manobra endireita, alonga e fortalece a columela. Isso deve produzir uma
projeção de ponta mais anterior e com menos rotação craniana. Ao alongar
a columela, o nariz deve parecer mais isósceles e a narina mais em forma
de lágrima, quando vista a partir do ângulo basal (Figura 1 - etapa 2);
• Em um único passo, com o ponto de entrada ainda no ângulo
nasolabial, o terceiro estágio começa com a projeção da ponta. Um único
bolus é suficiente para este propósito (Figura 1 - etapa 3);
• O último passo é corrigir o dorso. Injeções anteriores e
posteriores à giba podem disfarçá-la. A injeção posterior projeta a
raiz. O ponto final é criar uma nova raiz no nível aproximado da dobra
supratarsal, para criar uma angulação de aproximadamente 135 graus do
dorso nasal com a fronte, e criar um novo perfil nasal, mais
esteticamente agradável (Figura 1 -
etapas 4 e 5);
- Géis coesivos podem ser facilmente moldados e remodelados para esculpir
o nariz, como “massinha de modelar” imediatamente após a injeção.
Seringas adicionais podem ser necessárias nesta fase;
- Em todas as áreas aplicar sempre injeções profundas;
- Em nossa técnica, começamos com o realce da columela, depois a ponta e
terminamos com o dorso;
- A mão direita é usada para injeção de preenchimento de forma suave,
mensurável e direcional. A mão esquerda é usada para guiar a colocação,
moldar e evitar o espalhamento inadvertido da carga injetada. Isto é
particularmente importante ao injetar o dorso, uma vez que a falta de
precisão do enchimento injetado cria uma assimetria perceptível;
- Correção lenta e constante fornece o meio mais seguro de alcançar os
melhores resultados;
- Recomenda-se também a compressão da porção nasal e superior dorsal das
artérias angulares. Deve-se sempre injetar mais de 2 a 3mm acima do
sulco alar para evitar a artéria nasal lateral7;
- Interrompa imediatamente a injeção caso haja alterações isquêmicas da
pele do nariz;
- Outras correções adicionais são sempre possíveis em uma data
posterior;
- Evite grandes volumes de injeções superficiais, pois isso pode causar
compressão vascular externa, o que pode causar isquemia e necrose da
pele. Isso é especialmente importante na ponta e na base nasal;
- Monitorize atentamente o nariz após o procedimento em busca de sinais
de isquemia, particularmente naqueles pacientes com história de
rinoplastia prévia, pois seu suprimento vascular pode estar distorcido e
comprometido;
- Evite a compressão externa desnecessária do nariz após a injeção, como
usar óculos, por pelo menos alguns dias;
- Um pequeno curativo é adicionado nos pontos de entrada ao final do
procedimento para evitar o refluxo de AH e o consequente aumento de
risco de fistulização.
RESULTADOS
Esta técnica foi desenvolvida por um dos autores (Fernandes RL), em 2013, e desde
então, foi realizada em aproximadamente 60 pacientes. Os resultados variam de bom
a
muito bom em quase todos os pacientes. A duração do efeito da correção da giba
dorsal é grande, com média entre 12 e 18 meses. A duração do levantamento da ponta
é
menor, geralmente metade desse tempo. A dor é considerada leve a moderada usando
essa técnica. Os efeitos colaterais mais comuns são a fístula (ou vesícula de AH)
nos pontos de entrada da cânula e eritema persistente do nariz. Nenhum evento
adverso grave foi observado usando esta técnica.
MCB, 28 anos, 1,2 ml de AH (Teosyal Ultra Deep® - Laboratório Teoxane -
Genéve) com cânula 22G - 50mm (Figuras 2,3 e 4).
Figura 2 - Resultados do procedimento de rinomodelação. A,
C e E pré-aplicação. B, D e
F pós-aplicação.
Figura 2 - Resultados do procedimento de rinomodelação. A,
C e E pré-aplicação. B, D e
F pós-aplicação.
Figura 3 - Pré-aplicação AH. AH: ácido hialurônico.
Figura 3 - Pré-aplicação AH. AH: ácido hialurônico.
Figura 4 - 3 semanas após o procedimento.
Figura 4 - 3 semanas após o procedimento.
DISCUSSÃO
Anatomia
O extenso suprimento sanguíneo colateral do nariz torna esse procedimento
relativamente seguro. Tanto um ramo da carótida interna, o supratroclear, como
um ramo da carótida externa, a artéria facial, dão origem a ramos que atravessam
a linha média. Estes formam uma rede vascular que atravessa o dorso. Ao longo do
caminho, inferior ao nariz, a artéria facial origina a artéria labial superior,
que também origina as artérias do filtro, fornecendo a principal contribuição
para as artérias columelares ascendentes. Existem várias arcadas, que surgem
tanto das artérias supratrocleares como das artérias faciais (Figura 5); a artéria nasal lateral é uma das
principais fontes de suprimento sanguíneo para o nariz.
Figura 5 - Irrigação arterial do nariz (Warren RJ, Neligan P. Cirurgia
plástica: estética. 3ª ed. Amsterdam: Elsevier; 2015. v.
2.).
Figura 5 - Irrigação arterial do nariz (Warren RJ, Neligan P. Cirurgia
plástica: estética. 3ª ed. Amsterdam: Elsevier; 2015. v.
2.).
Tansatit et al., em 20168, estudou 50
narizes de cadáveres e evidenciou que a artéria dorsal do nariz não é uma
artéria constante. Está presente como um par de artérias em 34%. O padrão típico
da artéria dorsal do nariz é uma artéria grande e longa que desce pelo dorso ou
lateral do nariz e se anastomosa com a artéria nasal lateral de um lado ou em
ambos. A artéria nasal lateral (ANL) é um ramo constante da artéria facial no
sulco alar. Representa uma anastomose entre a artéria facial (AF) e artéria
oftálmica (AO) na zona paracentral do terço médio da face. Em 28% dos cadáveres,
uma única e grande artéria dorsal foi apresentada8. O estudo utilizou 57 hemifaces de adultos para permitir a
observação clara dos ramos da artéria facial. Com base no curso detalhado e na
origem da artéria angular (AA) em relação às estruturas circundantes, foram
identificados 4 padrões. No tipo I, o padrão persistente, no qual o AA atravessa
o ponto de ramificação do ANL em direção à área do canto medial. No tipo II, o
padrão de desvio, o AA se origina da AF perto do canto da boca e então segue em
direção à área infraorbital, finalmente girando medialmente ao longo das áreas
do canto nasal e nasojugal. Esse padrão foi o tipo predominante e a AA emergiu
junto com a margem inferior do orbicular do olho. No tipo III (padrão
alternativo), a AA se origina da AO e corre para baixo ao longo da lateral do
nariz. Finalmente, no tipo IV (padrão latente), a AF termina como a ALN sem
produzir um ramo de AA. Em resumo, a AA originou-se da AF em 50,9% dos espécimes
dissecados com os padrões persistente (tipo I) e de desvio (tipo II)8.
A drenagem venosa do nariz consiste principalmente de vasos anastomosados com a
veia facial, seja através de veias que viajam do dorso e da parede nasal
lateral, seja através de vasos que acompanham o filtro e vasos labiais
superiores8. A vascularização do nariz
é superficialmente localizada abaixo da derme.
Preenchedores
Os preenchedores são biomateriais volumizadores que são injetados nos tecidos
dérmicos e/ou subcutâneos para diversos fins reconstrutivos e cosméticos,
principalmente na face9. O uso de
preenchedores injetáveis disparou nos últimos 25 anos. A Sociedade Americana de
Cirurgiões plásticos relata um aumento de 650.000 procedimentos de enchimento em
2000 para 2,3 milhões de procedimentos em 20144. As injeções de ácido hialurônico (HA) compõem a maioria desses
procedimentos (80%), seguidos pela hidroxiapatita de cálcio (CaHA) (10%), ácido
polilático (5%) e gordura autóloga (3%)9.
Desde os anos 90 até hoje, os preenchedores de AH evoluíram tecnologicamente.
Eles melhoraram a durabilidade, a versatilidade (géis com características
reológicas distintas e diferentes capacidades de expansão tecidual) e segurança.
Estas mudanças permitiram que o AH se tornasse um bom agente volumizador10.
Não há nenhum preenchedor de AH idêntico ou semelhante, se compararmos diferentes
marcas. As características reológicas de cada produto são únicas e diferem entre
os mais diversos produtos, especialmente dependendo das seguintes
características: serem monofásicos ou bifásicos, o peso molecular de suas
cadeias de AH, a tecnologia e seu grau de crosslinking e a
concentração de AH.
Os principais parâmetros reológicos são: viscosidade, coesividade e elasticidade.
A viscosidade é a capacidade de espalhamento do gel. Quanto mais viscoso, menor
o espalhamento tecidual. Aplicações superficiais exigem géis menos viscosos para
tornar os resultados mais naturais, sem irregularidades.
A coesividade é a capacidade de resistência do gel ao cisalhamento. Quanto mais
coeso, mais unida permanece sua estrutura quando submetida a uma pressão
externa. Damos preferência aos AHs mais coesos quando pretendemos obter formas
mais bem definidas.
A elasticidade é a capacidade de resistir à deformação quando submetido a uma
pressão externa. Planos profundos são mais frouxos e exigem AHs mais elásticos
para uma melhor expansão tecidual.
É claro que não há um preenchedor ideal, mas se quisermos realizar uma
rinoplastia não cirúrgica com eficácia e segurança, recomendamos o uso de AH de
alta viscosidade, coesividade e elasticidade. São conhecidos como volumizadores
e são indicados para aplicação subdérmica.
Efeitos adversos
Os potenciais eventos adversos associados ao preenchimento são: reação no local
da injeção, injeção inapropriada (hipocorreção, hipercorreção, nodulação,
assimetria), sensibilidade ao produto, infecção e necrose.
Embora a maioria das complicações seja transitória, existem algumas irreversíveis
que podem causar sérios déficits funcionais e estéticos1. As complicações, felizmente, não são comuns e variam de
hematomas, edemas e reações granulomatosas tardias até uma necrose cutânea mais
grave11,12. A necrose da pele da ponta do nariz é
particularmente preocupante no procedimento, pois inevitavelmente leva à
desfiguração permanente. No entanto, a correção do dorso nasal sem considerar a
correção da ponta não produz um aprimoramento estético abrangente.
Injeção inadvertida de preenchedor intravascular levaria à necrose irreversível
da pele. Se a isquemia for causada pelo resultado de uma compressão da artéria,
ela pode eventualmente ser revertida pela dissolução do preenchimento de AH13,14. Devido a este motivo, em caso de utilização de agulhas,
recomendamos a injeção de preenchedor somente após a realização do teste de
aspiração, e recomendamos a observação de perto imediatamente após a rinoplastia
com AH e estar pronto para injetar hialuronidase.
Os eventos adversos tardios podem incluir formação de cicatrizes hipertróficas e
fenômenos imunológicos, como hipersensibilidade tardia e granuloma de corpo
estranho. A hipersensibilidade ao gel de ácido hialurônico não animal é
provavelmente secundária a impurezas da fermentação bacteriana. O inchaço
intermitente seguido pelo desenvolvimento de lesões papulocísticas nodulares
palpáveis e/ou dolorosas, de semanas a meses após a injeção, pode evoluir para
abscessos assépticos, sendo a evolução mais comum a drenagem através de uma
fístula. Essas reações geralmente ocorrem após os pacientes terem sua segunda ou
terceira injeção. A análise histopatológica pode mostrar infiltrado inflamatório
não granulomatoso (processo inflamatório supurativo crônico com eosinofilia) ou
reações granulomatosas.
Os mecanismos subjacentes à ativação do sistema imunológico e levando à formação
crônica de granuloma ainda não estão claros. Reações granulomatosas podem ser
desencadeadas por vários agentes, incluindo biomateriais. Estas reações tardias
relacionadas com preenchedores de AH são de natureza imunológica, mas uma origem
infecciosa não pode ser descartada. É importante diferenciar duas possíveis
fontes de presença bacteriana: 1 - as bactérias são diretamente inoculadas no
material de preenchimento ou chegam ao preenchedor de locais distantes; 2 - a
infecção sistêmica ou distante pode provocar reações imunomediadoras
inflamatórias prejudiciais aos preenchedores na ausência de colônias de
bactérias no preenchedor. Clinicamente, nódulo de consistência e início tardio
pode sugerir reação granulomatosa. No entanto, o granuloma é um diagnóstico
anatomopatológico. O verdadeiro granuloma aparece tardiamente (principalmente
após 6 a 24 meses) em todos os locais injetados aproximadamente ao mesmo tempo;
eles crescem bastante rápido.
Os efeitos adversos iniciais acima descritos tendem a desaparecer dentro de uma
ou duas semanas espontaneamente com tratamento sintomático. Nos casos de inchaço
intenso ou persistente com necessidade de uso de corticosteroides, é preferível
o uso de betametasona (0,05mg/kg/dia), devido à sua maior ação
mineralocorticoide (antiedema), em comparação aos demais.
A hipercorreção persistente pode ser tratada precocemente por incisão e drenagem.
Uma lâmina é inserida direcionada para o nódulo e realizada uma expressão.
As reações de hipersensibilidade geralmente regridem sem sequelas com o esquema
terapêutico triplo: injeção de hialuronidase (uma vez por semana enquanto a
reação persiste) + antibióticos (macrolídeos como a claritromicina ou
lincosamidas como a clindamicina) por 14 a 21 dias + prednisolona oral
(0,5mg/kg/dia, enquanto a reação persiste).
Devido à recorrência frequente, o tratamento com corticosteroides pode durar
muito tempo. Todas as precauções relacionadas aos efeitos colaterais dos
corticosteroides devem ser tomadas: radiografia de tórax, densitometria óssea,
dosagem sérica dos lipídeos, monitoramento da pressão arterial e da glicemia
devem ser considerados. Para tratamento por mais de 3 meses, é recomendável a
avaliação oftalmológica e a suplementação de carbonato de cálcio (1,5g por dia)
e alendronato sódico (70mg por semana).
O verdadeiro granuloma geralmente reage bem a injeções esteroides intralesionais
(acetonido de triancinolona), apesar ou associado à ingestão oral de
corticosteroides.
A concomitância de reações de AH e outras condições infecciosas nas proximidades
é bastante comum. A investigação de doença periodontal e sinusite crônica deve
ser encorajada, especialmente quando há sinais e sintomas sugestivos.
A possibilidade de cegueira por injeção intravascular é descrita na literatura,
porém os casos com AH apresentaram melhores resultados em comparação com outros
preenchedores, devido ao uso de hialuronidase conforme estudo de metanálise15. Outra metanálise analisou os casos
descritos e verificou que a maior parte eram casos unilaterais com sintomas e
sinais visuais agudos, apresentando melhor prognóstico os casos com perda
parcial da visão e os casos de obstrução de ramo da artéria retiniana,
apresentando pior prognóstico as cegueiras completas e as obstruções na artéria
retiniana central ou da artéria oftálmica16. Nos casos de embolização arterial, a aplicação imediata de
hialuronidase e a avaliação de emergência de um especialista em angiologia e
cirurgia vascular (eventualmente também um oftalmologista habilitado para
injeção retrobulbar) é a melhor maneira de minimizar as sequelas.
CONCLUSÃO
Estamos no meio de uma nova era de rinoplastia, na qual a cirurgia não é o único meio
para tratar defeitos nasais17. As opções não
cirúrgicas parecem mais viáveis do que seriam antes do advento dos novos
preenchedores sintéticos18. Na literatura, no
entanto, existem poucos estudos prospectivos focados na eficácia, segurança e
longevidade dos preenchedores de AH para apoiar sua utilidade como alternativa não
cirúrgica à rinoplastia. Vários cirurgiões de rinoplastia têm utilizado
preenchedores no nariz por muitos anos, reconhecendo que o AH é capaz de suavizar
com precisão irregularidades e assimetrias no nariz após a rinoplastia estética.
Certamente, a capacidade de suavizar irregularidades e assimetrias no nariz com um
material injetável ainda tem grande apelo, pois as imperfeições após a rinoplastia
são comuns.
A principal vantagem do uso de preenchedores no nariz é a capacidade de corrigir uma
deformidade sem o custo financeiro, o risco anestésico ou o tempo de inatividade
geralmente associados à intervenção cirúrgica. As desvantagens incluem danos
potenciais ao envelope da pele nasal, a necessidade de tratamentos seriados para
manter a correção e uma diminuição no impulso do cirurgião para alcançar o resultado
perfeito no intraoperatório5. O medo da
oclusão ou compressão vascular é certamente o mais ameaçador, embora acreditemos
que, seguindo os passos simples de segurança, e tendo um conhecimento anatômico
refinado, os preenchedores podem ser uma boa ferramenta para um aprimoramento seguro
e abrangente da rinoplastia modeladora.
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1. Instituto de Cirurgia Plástica Santa Cruz,
São Paulo, SP, Brasil.
Autor correspondente: André Campoli Frisina, Rua
Bento de Andrade, 216, Jardim Paulista, São Paulo, SP, Brasil. CEP: 04503-000.
E-mail: andrefrisina@yahoo.com.br
Artigo submetido: 18/04/2020.
Artigo aceito: 18/04/2020.
Conflitos de interesse: não há.
