Reconstrução após ressecção bipalpebral com preservação do globo ocular: desafio estético e funcional
Reconstruction after bipalpebral resection with preservation of the eyeball: aesthetic and functional challenge

INTRODUÇÃO

A reconstrução palpebral, após ressecções tumorais, pode ser realizada de diferentes maneiras, desde técnicas mais simples, como fechamento primário e enxertos de pele de espessura total até opções mais elaboradas e complexas, destacando-se principalmente os retalhos locais e locorregionais. Independente da técnica, o mais importante é realizar uma reconstrução que repare as funções de todas as lamelas palpebrais^1,2.

Nos casos de reconstrução oncológica, tumores avançados geram ressecções de pele mais extensas (mais de uma subunidade acometida) e profundas, necessitando a combinação de dois ou mais retalhos. Ressecções palpebrais extensas e em espessura total em casos de tumores malignos localmente avançados podem cursar com enucleação ou exenteração do globo ocular, pela chance de acometimento do mesmo e/ou pela dificuldade reconstrutiva, sendo necessários retalhos que permitam apenas a cobertura do defeito criado^3,4.

Raros são os casos em que a ressecção de espessura total de ambas as pálpebras (superior e inferior, canto medial e lateral) consegue preservar o globo ocular^3,4. Nestas situações é de fundamental importância realizar a reconstrução palpebral imediata, visando primordialmente a manutenção da capacidade funcional das mesmas, já que má-oclusões crônicas podem levar a ceratites de repetição, úlceras de córnea e perda do olho. Na impossibilidade de uma reconstrução funcional, com abertura e oclusão satisfatória, o globo ocular se torna prescindível⁵.

A literatura é escassa na discussão de extensas ressecções palpebrais com preservação de globo ocular que descrevam reparações com retalhos locais que permitem, ao final da reconstrução, uma função palpebral satisfatória^6-8.

OBJETIVO

O objetivo desse trabalho é relatar a experiência dos cirurgiões plásticos do Grupo de Cirurgia Órbitopalpebral (Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP) em casos de ressecção palpebral total ou subtotal (superior e inferior) em espessura total com preservação do globo ocular.

MÉTODOS

Este foi um estudo observacional, retrospectivo e descritivo, realizado após aprovação do comitê de ética em pesquisa da USP (CAPPesq) nº 2.876.023 no ambulatório do Grupo de Cirurgia Órbitopalpebral da Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras do HCFMUSP. Foram revisados todos os casos de reconstrução palpebral pós-ressecção tumoral, realizados no período de 2000 a 2019, por este grupo.

Foram incluídos nesta pesquisa apenas os casos de ressecção bipalpebral total ou subtotal (superior e inferior) com ressecção de todas as lamelas e consequentes a neoplasias benignas e/ou malignas com preservação do globo ocular.

Foram levantados os dados epidemiológicos, cirúrgicos e de seguimento pós-operatório dos mesmos. Todas as fotografias presentes foram previamente autorizadas pelos pacientes para serem publicadas.

RESULTADOS

A equipe de cirurgia órbitopalpebral deste hospital realiza, em média, 1 a 2 cirurgias/semana de reconstrução palpebral pós-exérese tumoral. Dentre os mais de 1.400 casos de tumores operados, neste período de 20 anos, foram identificados e tratados dois casos de ressecção bipalpebral e em espessura total com possibilidade de preservação do globo ocular.

Caso 1

Paciente de 54 anos, sexo feminino, apresentou lesão ulcerada em região de pálpebra superior e inferior direita, canto medial, região de glabela e raiz nasal, além de áreas cicatriciais com atividade tumoral na periferia em pálpebra inferior esquerda e dorso nasal, cuja biópsia demonstrou tratar-se de carcinoma basocelular esclerodermiforme.

Foi realizada ressecção completa da lesão em monobloco com congelação intraoperatória, resultando em extenso defeito de toda região palpebral superior e inferior, incluindo canto lateral e medial, glabela e 2/3 superiores do nariz, mantendo-se íntegro o globo ocular.

Para cobertura de toda a área cruenta foi utilizado um retalho cutâneo temporofrontal com pedículo lateral à direita, baseado na artéria temporal superficial e enxertia concomitante da área doadora com pele de espessura parcial. Esse retalho foi posicionado com sua área cruenta diretamente sobre o globo ocular, ocluindo toda a face anterior do mesmo, bem como as regiões vizinhas (Figura 1).

Figura 1 - A. Lesão pré-operatória; B. Aspecto intraoperatório com ressecção de pálpebra superior e inferior em espessura total, canto lateral e medial, além de dorso nasal e canto medial do olho esquerdo; C. Retalho temporofrontal pediculado à direita para fechamento da lesão; D. Aspecto no pós-operatório de 1 mês, com abaulamento lacrimal sobre o olho e enxertia de pele na área doadora.

Figura 1 - A. Lesão pré-operatória; B. Aspecto intraoperatório com ressecção de pálpebra superior e inferior em espessura total, canto lateral e medial, além de dorso nasal e canto medial do olho esquerdo; C. Retalho temporofrontal pediculado à direita para fechamento da lesão; D. Aspecto no pós-operatório de 1 mês, com abaulamento lacrimal sobre o olho e enxertia de pele na área doadora.

Após 4 semanas, a paciente evoluiu com abaulamento sobre o olho por retenção de lágrimas, que funcionou temporariamente como um expansor tecidual e foi puncionado. Tal processo foi citado em outros trabalhos⁶, que propuseram a manutenção de pequena abertura palpebral de drenagem em canto medial para sua prevenção⁵.

Após quatro semanas, em um 2º tempo cirúrgico, o retalho foi reposicionado na área doadora previamente enxertada, mantendo íntegra sua parte profunda acima do globo ocular. Resultou assim em área cruenta na glabela, 2/3 superiores do nariz e região orbitária. Glabela, dorso nasal e 1/3 médio da face esquerda foram submetidos à nova enxertia de pele, e a região orbital recoberta por retalho de transposição de face, bipartido e suturado à neoconjuntiva desenvolvida naturalmente (Figura 2). Vale ressaltar que, após a abertura transversal da fina camada existente sobre o olho, constatou-se que o mesmo permanecia viável e sem ulceração de córnea (Figura 2). A face interna do retalho adquiriu aspecto macroscópico idêntico à conjuntiva normal e posteriormente foi constatada preservação da função visual normal.

Figura 2 - A. Segundo tempo, com reposicionamento do retalho da face; B. Coleção líquida lacrimal contida entre o tecido delgado e o globo ocular; C. Abertura da fenda palpebral, com exposição da região da íris e pupila; D. Abertura de fenda no retalho temporofacial e enxertia das demais áreas; E. Pós-operatório de 12 meses, com abertura de fenda no retalho; F e G. Abertura e fechamento da neopálpebra.

Figura 2 - A. Segundo tempo, com reposicionamento do retalho da face; B. Coleção líquida lacrimal contida entre o tecido delgado e o globo ocular; C. Abertura da fenda palpebral, com exposição da região da íris e pupila; D. Abertura de fenda no retalho temporofacial e enxertia das demais áreas; E. Pós-operatório de 12 meses, com abertura de fenda no retalho; F e G. Abertura e fechamento da neopálpebra.

Após três meses, a paciente conseguia realizar apenas movimentos de oclusão parcial. Nesta ocasião, foi realizada a cirurgia proposta por Gilles, com fáscia temporal para melhorar o fechamento palpebral. A abertura palpebral foi obtida após mais três meses, através de suspensão frontal, com suspensor palpebral de silicone, garantindo, assim, maior campo de visão. Foi indicado, ainda, emagrecimento do retalho, mas a paciente negou-se a ser submetida ao procedimento. A mesma foi acompanhada durante 2 anos no ambulatório, sem complicações da cirurgia.

Caso 2

Paciente de 80 anos, sexo feminino, apresentou recidiva de carcinoma basocelular operado há sete anos, sendo evidenciada lesão hiperemiada, nodulações, telangiectasias e bordas perláceas, que acometiam 2/3 da pálpebra superior e a totalidade da inferior direita, canto medial e parte do canto lateral. Além disso, também apresentava cicatrizes de múltiplas cirurgias prévias com recidivas de carcinoma basocelular.

Foi realizada ressecção completa da lesão, com margens cirúrgicas livres após exame de congelação no intraoperatório. O defeito resultante consistiu em ausência total de canto medial e lateral, pálpebra inferior e 80% da pálpebra superior. Neste caso, também não houve necessidade de enucleação ou exenteração.

A opção reconstrutiva que permitiria proteção do globo ocular imediata e restauração parcial da função palpebral no futuro, era o retalho médiofrontal, o qual foi planejado para reconstrução em 4 tempos cirúrgicos:

1º. tempo: realizada demarcação, levantamento do retalho médiofrontal baseado na artéria supratroclear esquerda (com espessura mais fina nos 2/3 distais) e transposição do mesmo sobre o defeito criado. Apenas 20% da pálpebra superior na sua porção lateral foi poupada. Assim, o retalho foi suturado à pálpebra superior residual e região periorbitária, recobrindo totalmente o globo ocular, sem qualquer forro conjuntival. A área doadora foi reparada às custas de enxerto de pele de espessura parcial (Figura 3).

Figura 3 - A. Lesão periorbital direita; B. Aspecto intraoperatório com ressecção subtotal de pálpebra superior poupando 20% de pálpebra superior lateralmente e total da inferior, canto lateral e medial; C. Demarcação de retalho frontal pediculado à esquerda para fechamento da área cruenta; D. Rotação do retalho, com posicionamento e pontos de adesão no canto medial; E. Fechamento total sobre o globo ocular e enxertia na área doadora; F. Aspecto no pós-operatório imediato com enxertia de pele e curativo de Brown na área doadora.

Figura 3 - A. Lesão periorbital direita; B. Aspecto intraoperatório com ressecção subtotal de pálpebra superior poupando 20% de pálpebra superior lateralmente e total da inferior, canto lateral e medial; C. Demarcação de retalho frontal pediculado à esquerda para fechamento da área cruenta; D. Rotação do retalho, com posicionamento e pontos de adesão no canto medial; E. Fechamento total sobre o globo ocular e enxertia na área doadora; F. Aspecto no pós-operatório imediato com enxertia de pele e curativo de Brown na área doadora.

2º. tempo: realizado após 21 dias, consistiu na secção do pedículo a nível do canto medial, retornando parte do mesmo à área doadora. A borda medial do retalho, já separada do pedículo, foi suturada à face medial do defeito (Figura 4).

Figura 4 - A. Demarcação para liberação do pedículo do retalho; B. Pósoperatório imediato após liberação do pedículo; C. Pós-operatório imediato, após abertura da fenda palpebral no 3º tempo; D e E. Dissecção de loja e colocação do enxerto de cartilagem de escafa em pálpebra superior e inferior.

Figura 4 - A. Demarcação para liberação do pedículo do retalho; B. Pósoperatório imediato após liberação do pedículo; C. Pós-operatório imediato, após abertura da fenda palpebral no 3º tempo; D e E. Dissecção de loja e colocação do enxerto de cartilagem de escafa em pálpebra superior e inferior.

3º. tempo: passados 21 dias, a paciente foi submetida a novo procedimento, que consistiu em incisar parcialmente o retalho já autonomizado, recriando a fenda palpebral. Foi identificado o globo ocular íntegro e conjuntiva neoformada na face interna do retalho em contato com o globo (Figura 4). Sobre o tecido celular subcutâneo houve um processo de neoformação de tecido conjuntival, semelhante ao que ocorre com a enxertia de cartilagem, como visto em alguns estudos^9,10.

4º. tempo: após 3 semanas, foi realizado o emagrecimento do retalho e enxertia de cartilagem de escafa auricular na pálpebra superior e inferior, objetivando melhora estética e funcional (Figura 4). A paciente evoluiu com boa abertura e fechamento palpebral, às custas do remanescente de músculo levantador da pálpebra superior (Figura 5).

Figura 5 - A e B. Pós-operatório de 6 meses, com abertura e fechamento palpebral.

Figura 5 - A e B. Pós-operatório de 6 meses, com abertura e fechamento palpebral.

DISCUSSÃO

Defeitos uni-palpebrais de espessura total podem ser tratados com excelentes resultados estéticos e funcionais através do uso de retalhos locais, incluindo o uso do tecido palpebral contralateral⁷. Em contrapartida, defeitos bipalpebrais de espessura total são desafiadores para o cirurgião reconstrutor devido ao tamanho da área a ser reconstruída e à escassez de tecido adjacente suficiente para cobertura da mesma, principalmente quando já foram realizadas cirurgias prévias no local^5,7. Situações em que toda ou grande parte da região órbitopalpebral é ressecada e o globo ocular é preservado são raras, geralmente secundárias às queimaduras, traumas ou excisões tumorais⁵.

O objetivo primário da reconstrução é a proteção e manutenção da função ocular, uma vez que a exposição crônica pode levar a ceratites de repetição, úlcera de córnea e, eventualmente, até a cegueira. Dessa forma, deve-se lançar mão de procedimentos reconstrutivos para obter oclusão e proteção do globo ocular imediatamente após a lesão palpebral. Em contrapartida, restaurar a funcionalidade palpebral, com suficiente mobilidade, permitindo abertura e oclusão palpebral, dentro da limitação de cada caso, é fundamental. Simetria facial e reintegração social são objetivos importantes, porém nem sempre atingidos^1,2,11.

Há na literatura poucas opções descritas para esse tipo de reconstrução complexa, mas habitualmente se baseiam na reconstrução individual da lamela anterior e posterior⁵. Neste artigo, os autores descrevem sua experiência na reconstrução bipalpebral de espessura total com retalhos regionais, associando enxertia de cartilagem auricular no 2º caso. Com a cirurgia proposta, reduz- se a dificuldade técnica do procedimento, sendo poupadas áreas doadoras de enxerto de conjuntiva, sem prejuízo ao globo ocular. Com a direta cobertura do olho pelo retalho, ocorre o processo de neoformação de tecido conjuntival sobre o tecido celular subcutâneo e o mesmo adquire aspecto de conjuntiva^11,12.

Além das vantagens citadas, o resultado final apresenta menor espessura total, embora ainda seja necessário emagrecimento do mesmo para melhoria da mobilidade palpebral. Outro fator que contribuiu para a manutenção da função palpebral, disponível apenas no caso 2, é o remanescente do músculo levantador da pálpebra superior⁷. Em alguns casos, a ressecção do tecido palpebral é quase completa. Entretanto, quando ainda presente parcialmente, o músculo levantador da pálpebra superior pode garantir funcionalidade da pálpebra superior, conforme visto no caso 2.

A reconstrução total nas pálpebras superiores e inferiores com emprego de retalho frontal de características variadas deixa geralmente a área reconstruída com grande espessura e rigidez. A movimentação palpebral fica extremamente restrita, devido à ressecção subtotal ou total do levantador e a oclusão fica comprometida pela ressecção completa do músculo orbicular. A literatura sugere uma tendência de pálpebras espessas, rígidas e imóveis após a feitura da nova fenda palpebral⁵, mas tais aspectos não foram observados nos casos relatados.

Nas reconstruções palpebrais totais com emprego de retalho frontal, frontotemporal ou com a técnica de “masquerade graft” é sempre imperativo a manutenção de um orifício de 3mm para a drenagem lacrimal, evitando acúmulo lacrimal ou cistos que podem gerar processos infecciosos. Esta abertura, geralmente no canto nasal, também é importante para irrigação e limpeza mecânica dos olhos nesta fase cirúrgica^10,13. Entretanto, nos casos apresentados, conseguimos manter o globo ocluído e o acúmulo lacrimal serviu de proteção para o globo ocular.

Em relação à definição da posição da nova fenda palpebral, este deve ser programada com paciente acordado e em ortostase⁷. A reconstituição da fenda palpebral tardiamente não acarreta nenhum prejuízo estrutural ao globo ocular, somente obstrução temporária da visão. Uma das maiores vantagens observadas no uso de retalho único, como nos casos descritos, é a oclusão e proteção do globo ocular enquanto ocorre autonomização do retalho. Os casos da literatura que relatam reconstrução com retalhos independentes para pálpebra superior e inferior apresentam maior taxa de ceratopatias por exposição de córnea⁵.

CONCLUSÃO

Sugerimos uma nova opção de reconstrução após ressecção bipalpebral com preservação do globo ocular, baseada em um único retalho e na neoformação de tecido conjuntival, fornecendo proteção e conservação do globo ocular durante as diferentes etapas da cirurgia. Os resultados foram funcionalmente favoráveis, considerando a gravidade dos casos.