Manejo da orelha constricta: abordagem do serviço de cirurgia plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brasil
Management of constricted ear: plastic surgery service approach at the Hospital of Clinics in Porto Alegre, Brazil

INTRODUÇÃO

A prevalência de malformações da orelha chega a 5% quando considerada toda a população mundial¹. Primariamente descrita em 1975, a orelha constricta representa um grupo de deformidades envolvendo o terço superior da cartilagem auricular com quatro características em comum: 1. Borda da hélice exageradamente curvada, como consequência do desaparecimento ou diminuição da escafa, fossa triangular e cruz superior; 2. Protrusão, ocasionada pelo achatamento da anti-hélice e da borda da hélice, resultando em uma concha aprofundada; 3. Implantação baixa da orelha; 4. Diminuição global do tamanho orelha².

O impacto estético e o estigma social dessas deformidades podem levar a danos psicológicos ao paciente quando não corrigidos. A orelha constricta é classificada em grau leve, moderado e severo de acordo com o grau de acometimento e deformidade da cartilagem auricular, influenciando na escolha do método e tempo ideal para tratamento.

Deformidades leves, eventualmente, resolvem-se espontaneamente ou com manejo não cirúrgico, através de moldes auriculares e imobilização, entretanto graus moderados a severos são tratados invariavelmente com manejo cirúrgico, assim como apresentado a seguir³.

RELATO DE CASO

Descrevemos a abordagem do serviço de cirurgia plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre com a modificação da técnica de retalho cartilaginoso descrita por Tanzer, em 1975², para tratamento de deformidade de orelhas constrictas. Técnica utilizada de rotina para tratamento da orelha constricta no serviço.

O paciente envolvido assinou o termo de consentimento livre e esclarecido. A pesquisa seguiu os princípios de Helsinque.

Bloqueio anestésico com lidocaína 2% e ropivacaína 7,5% com vasoconstrictor na concentração de 1:100.000 em região de inervação do ramo auricular do nervo vago (tragus), auricular magno (lóbulo), occipital menor (terço médio da hélice) e aurículotemporal (hélice e tragus) (Figura 1).

Figura 1 - Inervação da orelha.

Figura 1 - Inervação da orelha.

Hidrodissecção de camada cutânea em região anterior e posterior de concha.

Incisão retroauricular entre cartilagem conchal e hélice em terço inferior e médio, e seguindo abaixo da linha da hélice em terço superior. Incisão permite exposição completa da cartilagem auricular sem descolamentos excessivos.

Dissecção por planos com desenluvamento completo de hélice, anti-hélice e escafa expondo por completo a alteração cartilaginosa (Figura 2).

Figura 2 - Descrição da Técnica. A. Dissecção com descolamento completo da hélice, anti-hélice e escafa; B. Marcação da cartilagem constricta com azul patente; C. Incisão da cartilagem/criação do retalho; D. Aspecto final da cartilagem depois da realização dos pontos em “U”.

Figura 2 - Descrição da Técnica. A. Dissecção com descolamento completo da hélice, anti-hélice e escafa; B. Marcação da cartilagem constricta com azul patente; C. Incisão da cartilagem/criação do retalho; D. Aspecto final da cartilagem depois da realização dos pontos em “U”.

Marcação com azul de metileno em região de cartilagem constricta. Incisão em cartilagem constricta em toda sua extensão preservando 0,5cm da cartilagem em região medial. Então, ressecamos pequeno triângulo equilátero de cerca de 0,2cm com base superior para facilitar a rotação posterior e inferior do retalho cartilaginoso (Figura 2).

Confecção de pontos em U com nylon 5-0 fixando retalho de cartilagem na escafa, alongando a orelha externa no sentido craniocaudal.

Confecção de pontos de Mustardé (1963)^{(4 )}com nylon 4-0 a fim de demarcar anti-hélice e ponto em anti-tragus até concha para adução de lóbulo (Figura 3).

Figura 3 - A. Aspecto pré-operatório; B. Aspecto pós-operatório imediato.

Figura 3 - A. Aspecto pré-operatório; B. Aspecto pós-operatório imediato.

Ao final do procedimento, foi realizado curativo com gazes embebidas em solução de sulfato de neomicina moldando formato de acidentes de orelha recém-confeccionados e gazes secas e ataduras cobrindo-os. Curativo foi mantido por 3 a 4 dias sem molhar e em bom estado de conservação.

Utilizou-se faixa de contenção elástica com compressão leve durante o primeiro mês pós-operatório. Foto-proteção solar é indicada até a cicatrização completa.

Resultado pode ser evidenciado com 30 dias de pós-operatório e a cicatrização completa com 6 meses da cirurgia (Figura 4).

Figura 4 - A. Aspecto pré-operatório; B. Aspecto pós-operatório em 30 dias; C. Aspecto pós-operatório em 6 meses.

Figura 4 - A. Aspecto pré-operatório; B. Aspecto pós-operatório em 30 dias; C. Aspecto pós-operatório em 6 meses.

DISCUSSÃO

Deformidades auriculares incluem um espectro extremamente amplo de deformidades, indo desde apêndices pré-auriculares até a ausência completa do pavilhão auricular. O conjunto de alterações da orelha constricta é amplo e de variados graus de severidade, desde defeitos leves, com alteração de tecidos moles, passíveis de tratamento não operatório, até defeitos moderados e severos que demandam reconstruções cirúrgicas¹. Tanzer (1975)² classificou estes graus em grupos. Sendo grupo I: colapso da hélice exclusivamente; grupo 2: deficiência de escafa, cruz superior e fossa triangular; grupo 3: constrição intensa da orelha com fixação da hélice anterior perto do lóbulo e implantação baixa da orelha. Diferentes procedimentos foram descritos, estes com resultados e reprodutibilidade variados^1-9.

Ao nascimento até 38% dos bebês apresentam deformidades helicoidais, porém, cerca de 84% deles se resolvem espontaneamente até o fim do primeiro ano de vida. Em casos leves, o acompanhamento ou uso de moldes auriculares com imobilização da orelha podem ter resultados razoáveis. Se a deformidade persistir após o primeiro ano, o paciente deve ser seguido e instituído o tratamento cirúrgico dependendo da gravidade da constricção¹⁰.

Dada a grande variedade de alterações possíveis o mais importante é definir se há a possibilidade de usar tecidos locais ou se é necessário o enxerto autólogo de cartilagem e/ou pele¹¹. Uma vez definido a possibilidade da utilização dos tecidos locais, o retalho de cartilagem proposto por Tanzer (1975)^{(2 )}mantém a continuidade cartilaginosa e não deixa espaços vazios, além de aumentar a altura da orelha bem como evidenciado no caso relatado.

Apesar de infrequente, a extrusão dos pontos de nylon utilizados para reconstrução de cartilagem e pontos de Mustardé (1963)^{(4 )}constitui a principal complicação deste procedimento¹². Eventualmente pode se formar inclusive granulomas e até foco infeccioso. O tratamento consiste em retirada imediata dos fios estruídos. Essa retirada muito raramente causará recidiva. A recidiva ou tratamento subótimo é a segunda complicação mais frequente, contudo, também, com baixa incidência.

CONCLUSÃO

A deformidade auricular em constricção é uma malformação pouco frequente, de espectro variado e de difícil manejo. O método descrito constitui alternativa versátil para o tratamento dessa doença, pode ser utilizado em espectro leve, moderado e até grave de acometimento, desde que haja tecidos locais passíveis de utilização para a reconstrução.