COVID-19: análise dos riscos de operar durante a pandemia. Quais as reais complicações perioperatórias em pacientes assintomáticos e como otimizar o diagnóstico precoce?
COVID-19: analysis of the risks of operating during the pandemic. What are the real perioperative complications in asymptomatic patients and how to optimize early diagnosis?

INTRODUÇÃO

Em dezembro de 2019 presenciamos na cidade de Wuhan, China, o início de uma pandemia com alta taxa de mortalidade em âmbito mundial, inclusive nos países mais desenvolvidos, como Estados Unidos (EUA) e países da União Europeia. Por estarmos diante de uma doença em que o espectro clínico varia desde pacientes assintomáticos até enfermos graves e por se tratar de patogenia ainda não conhecida, há dificuldades técnicas e econômicas relativas ao seu tratamento e diagnóstico. Desta forma, sabe-se que o combate ao novo coronavírus (COVID-19) tornou-se um desafio global. Não obstante à preocupação da OMS e das principais sociedades médicas quanto à disseminação hospitalar e em ambiente cirúrgico da COVID-19, ainda são poucos os relatos na literatura que mostram as complicações no perioperatório de pacientes inicialmente assintomáticos.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo é revisar os artigos presentes na literatura que relatem as principais complicações apresentadas no período perioperatório durante a pandemia do novo coronavírus, à medida que essas informações se mostram essenciais para que os cirurgiões possam entender o real risco de operar um paciente, ainda que assintomático, no contexto da pandemia.

MÉTODOS

Foi conduzida busca no PubMed entre os dias 22 e 23 de junho dos seguintes termos: “perioperative”, “postoperative”, “surgical”, “surgery”, “aesthetic” e “reconstruction”, os quais deveriam estar acompanhados das palavras “COVID” ou “SARS-CoV-2”. Assim, todos os artigos selecionados apresentavam obrigatoriamente no título pelo menos um dos termos utilizados na busca. Desta forma, 16 (dezesseis) artigos foram selecionados e analisados quanto ao tipo de artigo, relevância estatística, número de participantes, complicações, desfechos relatados e, ainda, se estavam de acordo com outros estudos clínicos. Vale ressaltar que todos os pacientes que foram incluídos nos estudos selecionados, em algum momento, apresentaram diagnóstico clínico, laboratorial ou por imagem confirmando a infecção pelo novo coronavírus.

RESULTADOS

Dos dezesseis artigos selecionados, quatro artigos eram do tipo “relatos de caso”^1-4. Após analisá-los minuciosamente foi possível gerar uma síntese dos dados contemplando a apresentação clínica, diagnóstico e desfechos encontrados. Dessa maneira, podemos avaliar de forma concreta como pacientes evoluíram após a infecção por COVID-19 e os fatores de risco que cada um deles apresentava individualmente (Tabela 1).

Tabela 1 - Dados compilados dos artigos do tipo "relato de caso"^1-4 .

Dois artigos eram constituídos por breves críticas a outros estudos^5,6. O primeiro artigo de coorte, de Zoe et al., em 2020⁷, conduzido em uma instituição em Nova Iorque com pacientes com idade superior a 60 anos e diagnóstico confirmado de COVID-19 através de reação em cadeia da polimerase (PCR), que seriam submetidos à cirurgia de quadril, mostrou taxa de mortalidade bastante discrepante (10%). Todavia, devido à pequena quantidade de pacientes analisados (10 pacientes), grande número de comorbidades (média de 3,8, variação 1-9), assim como faixas etárias mais elevadas (média de idade 79,7, variação 67-90), o atual estudo não achou válido realizar comparação com os dados encontrados.

A febre no período pós-operatório foi considerada como um sinal de alerta, mesmo na ausência de outros sintomas. Lei et al., em 2020⁸, segundo artigo de coorte, através de estudo retrospectivo conduzido em quatro hospitais em Wuhan, no período de 1 de janeiro a 5 de fevereiro de 2020, analisaram um total de 34 pacientes cirúrgicos eletivos e evidenciou-se a febre como o principal sintoma nos pacientes com COVID-19 no pós-operatório, estando presente em 91,20% dos infectados. Os demais sintomas mais prevalentes segundo o estudo foram a fadiga (73,5%), tosse seca (52,9%) e dispneia (44,1%).

O tempo médio descrito entre a cirurgia e os primeiros sintomas foi de dois dias (variação entre 1 e 4 dias), três dias (variação entre 2 e 4,5 dias) até o diagnóstico de pneumonia e cinco dias (variação 2 e 5,3 dias) até o desenvolvimento de dispneia, único dos artigos que descreve a evolução pós-operatória⁸. Vale questionar, no entanto, o pequeno número de pacientes avaliados no artigo, assim como a ausência de testes diagnósticos durante o pré-operatório, transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) entre eles, e a provável marcação e execução das cirurgias durante o período de incubação viral.

A taxa de mortalidade nos pacientes que contraíram a COVID-19 no período perioperatório foi de 20,6% e a presença de pelo menos uma comorbidade ainda foi citada como fator de risco para mortalidade.

Diante das complicações pulmonares constatadas na maioria dos artigos analisados devemos destacar a contribuição do artigo de Lei et al. (2020)⁸, no qual 100% dos pacientes, incialmente assintomáticos, evoluíram com pneumonia no pós-operatório, dentre estes, 32,4% evoluindo para a síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA).

Os grandes artigos de coorte, prospectivos ou retrospectivos, graças a um maior número de participantes e à respectiva significância estatística, nos mostraram que as complicações pulmonares podem estar presentes em até 50% (cinquenta por cento) dos pacientes, com grande variação na apresentação clínica e, por conseguinte, com diferentes desfechos^8,9.

Em conformidade com o aumento das complicações pós-operatórias também foi observado aumento da admissão dos pacientes em unidades de terapia intensiva, variando nos dois principais artigos de coorte entre 31,83% e 44,11%, sobretudo naqueles em que havia a necessidade de oxigenação suplementar em decorrência de complicações pulmonares^8,9.

Dentre os artigos analisados foi possível realizar uma comparação mais adequada entre dois deles, ambos de coorte, um prospectivo observacional e outro retrospectivo^8,9. O terceiro artigo de coorte, de Archer et al., em 2020⁹, em publicação realizada na “The Lancet”, avaliou dados coletados em 235 hospitais em 24 países, entre o período de 1 de janeiro e 31 de março de 2020. O período perioperatório foi definido como 7 dias antes até 30 dias depois da cirurgia e no total 1.128 pacientes foram analisados. Vale ressaltar que este foi o artigo que contribuiu com o maior número de casos. Entre os dados relevantes podemos citar o predomínio de pacientes maiores que 70 anos (49,59% dos pacientes) e a presença de pelo menos uma comorbidade, em 87,69% dos casos. Estas variáveis devem ser levadas em consideração, uma vez que podem aumentar o risco de desfechos desfavoráveis e complicações.

Hipertensão (50,49%) e diabetes mellitus (25,15%) foram citadas como comorbidades de grande prevalência. As neoplasias, presentes em 16,98% dos pacientes, também poderiam ser consideradas um risco independente para o desfecho desfavorável. Vale ressaltar que as alterações clínicas descritas foram coletadas na admissão dos pacientes e que não são oferecidos outros dados quanto à evolução destes no pós-operatório. Febre (20,75%), tosse (13,29%), dispneia (12,03%) e fadiga (5,39%) apresentam, nesse contexto, baixa incidência quando comparamos a outros estudos que descrevem os mesmos sintomas durante o pós-operatório. Entretanto, a dor abdominal foi descrita como sintoma à admissão em 22,37% dos pacientes, o que nos faz questionar se um número tão discrepante não está verdadeiramente relacionado à patologia cirúrgica de base e não à manifestação isolada da COVID-19.

O aumento da taxa de mortalidade dos pacientes cirúrgicos que contraíram a infecção no perioperatório é um denominador comum nos artigos de coorte relatados. A taxa de mortalidade em 30 dias foi de 23,8% segundo Archer et al. (2020)⁹. Os fatores preditores para a mortalidade foram: sexo masculino, idade maior ou igual a 70 anos, ASA graus III-V, cirurgia oncológica e cirurgia de emergência⁹ (Figura 1). É importante enfatizar que apesar do maior número de mortes estar relacionado a pacientes mais graves e cirurgias de emergência, o aumento desta taxa também foi presenciado em procedimentos ditos de baixo e médio risco e em cirurgias eletivas⁹ (Figura 2).

Figura 1 - Fatores preditores para mortalidade.

Figura 1 - Fatores preditores para mortalidade.

Figura 2 - Análise evolutiva quanto à mortalidade nos primeiros 30 dias do pós-operatório.

Figura 2 - Análise evolutiva quanto à mortalidade nos primeiros 30 dias do pós-operatório.

As complicações pulmonares também apresentaram aumento segundo os autores. Dentre elas, podemos constatar que 40,4% dos pacientes evoluíram com pneumonia e 14,4% com SDRA (Figuras 3 e 4). Em aproximadamente 20% das tomografias de tórax foi evidenciado o padrão em vidro moído ou fosco, todavia, outras alterações parenquimais também puderam ser constatadas como consolidações (14,94%) e infiltrados (10,30%) pulmonares. No entanto, a maior parte dos pacientes não foi submetida à tomografia de tórax, o que nos faz questionar se o método de diagnóstico não foi subutilizado, interferindo, portanto, na estatística.

Figura 3 - Análise comparativa de complicações pulmonares apresentadas por pacientes com diagnósticos confirmados de COVID-19

Figura 3 - Análise comparativa de complicações pulmonares apresentadas por pacientes com diagnósticos confirmados de COVID-19

Figura 4 - Análise comparativa de complicações pulmonares entre cirurgias elestivas e emergenciais.

Figura 4 - Análise comparativa de complicações pulmonares entre cirurgias elestivas e emergenciais.

Moliere e Veillon, em 2020¹⁰, quarto artigo de coorte, enfatizaram o uso da tomografia computadorizada de tórax para um diagnóstico precoce, por imagem, da infecção pela COVID-19. O artigo evidenciou que nos 17% dos pacientes diagnosticados com COVID-19 através de tomografia computadorizada, 100% tiveram o diagnóstico confirmado por RT-PCR (Figura 5). Dentre as tomografias de tórax analisadas, os achados mais encontrados nos pacientes com diagnóstico de COVID-19 confirmado foram as opacidades em vidro moído ou fosco e opacidades subpleurais lineares¹⁰. O diagnóstico por imagem foi feito em uma média de até 1,2 dias (variação entre 0 e 4 dias) antes do resultado do PCR¹⁰, o que no contexto de uma doença potencialmente grave permitiria medidas precoces de tratamento.

Figura 5 - Relação entre os métodos diagnósticos laboratoriais e de imagem para a detecção de COVID-19.

Figura 5 - Relação entre os métodos diagnósticos laboratoriais e de imagem para a detecção de COVID-19.

Ye et al., em 2020¹¹, corroboram os dados encontrados ao definirem que os achados tomográficos característicos do novo coronavírus são opacidade em vidro moído ou fosco, consolidações, padrão reticular e padrão de pavimentação em mosaico (Figura 6).

Figura 6 - Achados tomográficos em pacientes com diagnóstico confirmado de COVID-19.

Figura 6 - Achados tomográficos em pacientes com diagnóstico confirmado de COVID-19.

A importância da tomografia de tórax é confirmada por Ai et al., em 2020¹², ao mostrarem que a mesma possui 97% de sensibilidade em sugerir a infecção pelo novo coronavírus. Desta forma, a tomografia mostra-se como uma importante aliada no diagnóstico precoce destes pacientes em período perioperatório, mesmo ainda sem o resultado positivo do RT-PCR.

Nahshon et al., em 2020¹³, no único artigo de revisão analisado, define a taxa de mortalidade pós-operatória em 27,5%. É mister ressaltar que todas as taxas de mortalidade descritas evidenciaram valores muito superiores àqueles encontrados em pacientes infectados pelo COVID-19 não submetidos a procedimento cirúrgico (2 a 3%)¹⁴ e em pacientes submetidos a cirurgias não-cardiológicas, sem infecção pelo coronavírus, admitidos em UTI¹⁵ (7-9%).

Em relação aos dados encontrados podemos questionar a presença de dor abdominal como um sintoma de grande incidência na infecção pela COVID-19, uma vez que em metanálise com mais de 10.000 pacientes, a dor abdominal esteve presente em apensas 3,8% dos casos¹⁶. Ainda pode-se ressaltar os valores referentes às complicações pulmonares, uma vez que foram muito superiores aos encontrados em pacientes no pós-operatório, ainda que de grandes cirurgias. Chen et al., em 2014¹⁷, descreveram uma incidência de 1,58% de pneumonia após cirurgias abdominais, enquanto outros relatos mostram uma variação de 0,5% a 28% após cirurgias gerais¹⁸.

Cinco artigos foram excluídos por abordarem o tema sob a perspectiva de treinamento em ambiente cirúrgico ou análise de informação em sociedades médicas¹⁹-²³.

Entre os 16 artigos selecionados inicialmente, apenas dois contemplavam assuntos relacionados à cirurgia plástica^19,20. Al-Benna, em 2020¹⁹, no primeiro artigo, avaliou a disponibilidade de informações referentes à pandemia do novo coronavírus nos sites nacionais e internacionais de cirurgia plástica. Estudo, na opinião do presente artigo, extremamente importante para que possamos aumentar o conhecimento e a disseminação de informações dentro das sociedades de cirurgia plástica. O segundo artigo, Specht et al., em 2020²⁰, descreveram um protocolo cirúrgico para reconstrução mamária em um único dia, de forma a minimizar os riscos de contaminação durante a pandemia. Apesar de temas extremamente importantes, ainda há escassez de “relatos de caso” e “artigos de revisão” em pacientes submetidos a cirurgias plásticas estéticas e reconstrutoras.

DISCUSSÃO

A despeito dos dados coletados, ainda não se sabe se os efeitos do estresse cirúrgico e anestésico, o uso de medicações perioperatórias, a perda sanguínea e a síndrome da resposta inflamatória sistêmica estão relacionadas a maior predisposição à infecção pela COVID-19 e ao agravamento de uma infecção preexistente. No entanto, podemos presumir que o estado de imunocomprometimento, sobretudo decorrente da diminuição da resposta imune celular pós-operatória e a própria resposta inflamatória possuem relação com um pior prognóstico de pacientes cirúrgicos frente à infecção pelo novo coronavírus.

Concluímos que há maior risco de complicações e mortalidade em cirurgias eletivas e emergenciais, devido aos fatores de risco individuais como idade, sexo e presença de comorbidades.

A tomografia computadorizada de tórax foi definida como um meio de diagnóstico precoce, considerando sua maior sensibilidade e disponibilidade de execução do que o RT-PCR; devendo ser idealmente realizada em qualquer suspeita de COVID-19. É mister ressaltar que diante de uma doença potencialmente grave, com fisiopatologia ainda não totalmente definida, um dia de tratamento precoce pode representar não só uma mudança no desfecho clínico do paciente, mas mudanças frente à conduta da equipe, visando a proteção e menor risco de contaminação destes.

A apresentação de dados referentes a cirurgias eletivas e de emergência, assim como pacientes com diversas comorbidades, entre elas, oncológicas, e ampla faixa etária, legitimam a utilização dos dados encontrados para o meio da cirurgia plástica. Destarte, o objetivo do atual estudo é oferecer aos cirurgiões plásticos dados que extrapolam o âmbito das cirurgias estéticas e reconstrutoras. Não se objetiva, todavia, definir a conduta médica dos cirurgiões, mas sim permitir a ponderação no processo de tomada de decisões, diante do propósito de preservar a vida do paciente.

CONCLUSÃO

O presente artigo de revisão se propõe a analisar as principais complicações apresentadas no período perioperatório durante a pandemia do novo coronavírus e, portanto, fornecer os dados necessários para que os cirurgiões plásticos entendam o risco de operar pacientes nesse contexto, ainda que inicialmente assintomáticos, uma vez que as chances de complicações e de desfechos desfavoráveis são consideravelmente maiores.