ISSN Online: 2177-1235 | ISSN Print: 1983-5175

COVID-19: como proceder na prática da cirurgia plástica no Brasil. O que sabemos até agora?
COVID-19: how to proceed with the practice of plastic surgery in Brazil. What do we know right now?

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Review Article - Year2020 - Volume35 - Issue 4

BEATRIZ LASSANCE BRITO1,*; CESAR ISAAC1; DENISE PICCIOLI NEVES2; PEDRO GIAVINA-BIANCHI3

http://www.dx.doi.org/10.5935/2177-1235.2020RBCP0046

RESUMO

COVID-19 (coronavirus disease, descrito em 2019) é uma doença infecciosa causada pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2). A maioria dos casos confirmados é leve ou assintomático, mas os casos mais graves podem evoluir para pneumonia grave com insuficiência respiratória e morte. Atualmente ocorre, no Brasil, um cenário de aumento exponencial de casos, dificultando a identificação da fonte de contágio. Ainda não podemos precisar quando ocorrerá o pico do surto de COVID-19 em nosso país ou quando os números de novos contaminados e óbitos começarão a diminuir. Nesse momento, o mais importante é a proteção contra um vírus do qual não se conhece todos os detalhes sobre contágio, transmissão e tratamento. A pandemia impactou e modificou a assistência médica, principalmente das especialidades cirúrgicas, onde o atendimento presencial é fundamental e não pode ser substituído integralmente pela telemedicina. Assim, o objetivo desta revisão foi compilar aspectos teóricos e práticos referentes à pandemia COVID-19 e seu impacto na rotina da atividade da cirurgia plástica. São propostos protocolos para retomada de nossas rotinas, analisando a experiência de países em fase mais adiantada da pandemia.

Palavras-chave: Infecções por coronavírus; Cirurgia plástica; Segurança do paciente; Procedimentos cirúrgicos eletivos; Equipamentos de proteção; Pandemias

ABSTRACT

COVID-19 (coronavirus disease, described in 2019) is an infectious disease caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Most confirmed cases are mild or asymptomatic, but the most severe cases can progress to severe pneumonia with respiratory failure and death. In Brazil, there is a scenario of an exponential increase in cases, making it challenging to identify the source of contagion. We cannot yet specify when the peak of the COVID-19 outbreak will occur in our country or when the numbers of new contaminants and deaths will begin to decrease. So, the most important thing is protection against a virus for which all the details about contagion, transmission, and treatment are not known. The pandemic impacted and modified medical care, especially for surgical specialties, where face-to-face care is essential and cannot be replaced entirely by telemedicine. Thus, this review aimed to compile theoretical and practical aspects regarding the pandemic COVID-19 and its impact on plastic surgery activity routine. Protocols are proposed for resuming our routines, analyzing countries' experience at an advanced stage of the pandemic.

Keywords: Coronavirus infections; Surgery, Plastic; Patient safety; Elective surgical procedures; Protective devices; Pandemics.

INTRODUÇÃO

COVID-19 (do inglês coronavirus disease - 2019) é uma doença infeciosa causada pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2)1. Os sintomas mais comuns são febre, tosse e dificuldade em respirar, perda de paladar ou olfato. Cerca de 80% dos casos confirmados são oligo/assintomáticos e a maioria recupera-se sem sequelas2. No entanto, 15% das infeções são graves, com pneumonias virais extensas, das quais 40% evoluem para SARS, muitas delas necessitando de ventilação assistida em unidades de terapia intensiva, e 20% evoluem a óbito. Nos casos mais graves observamos, associado à pneumonia, quadros de coagulação intravascular disseminada e falência de múltiplos órgãos3.

A doença transmite-se através de gotículas produzidas nas vias respiratórias das pessoas infectadas. Ao espirrar ou tossir, estas gotículas podem ser inaladas ou atingir diretamente a boca, nariz ou olhos de pessoas em contato próximo. De maneira alternativa, as mãos podem tocar superfícies contaminadas e levar o vírus até as mucosas, infectando as pessoas. O intervalo de tempo entre a exposição ao vírus e o início dos sintomas é de 2 a 14 dias, levando em média 5 dias. Entre os fatores de risco para pior prognóstico estão a idade avançada e comorbidades como as doenças cardiovasculares, diabetes, obesidade e doenças pulmonares obstrutivas crônicas. O diagnóstico é suspeito com base nos sintomas e fatores de risco e confirmado com ensaios em tempo real de reação em cadeia de polimerase para detecção do RNA do vírus, em amostras de muco ou de sangue (RT-PCR). Quando a pesquisa direta do RNA viral for negativa ou não puder ser feita, o diagnóstico pode ser confirmado pela sorologia ou pode ser presuntivo, baseando-se no quadro clínico e imagem de tomografia de tórax característica.

Entre as medidas de prevenção estão a lavagem frequente das mãos, evitar o contato próximo com outras pessoas e evitar tocar com as mãos nas mucosas. A utilização de máscaras cirúrgicas, recomendada inicialmente apenas para pessoas suspeitas de estarem infetadas ou para os cuidadores de pessoas infectadas e, atualmente, a recomendação é para o público em geral. Não existe vacina ou tratamento antiviral específico para a doença. Ainda não dispomos de nenhum tratamento com eficácia comprovada nesta primeira fase da infecção, conhecida como fase viral. O mais angustiante e assustador da doença é não conseguir prever com exatidão e prevenir a evolução para sua fase II de pneumonia e fase III de SARS. Nessa fase o suporte ventilatório com oxigenoterapia é fundamental, além do tratamento da desregulação imunológica e do sistema de coagulação, que passam a ser mais maléficas do que o efeito citopático do vírus.

A pandemia causada pelo vírus COVID-19 teve seus primeiros casos identificados no final de 2019, com início em Wuhan, na China. Alastrou-se pelo mundo de forma rápida e progressiva, com aumento exponencial de casos, dificultando a identificação da fonte de contágio. Ainda não podemos precisar quando ocorrerá o pico do surto de COVID-19 no Brasil ou quando os números de novos contaminados e óbitos começarão a diminuir. Ainda existem muitas dúvidas sobre o comportamento do vírus, tanto em escala epidemiológica como em questão fisiológica individual. Sabemos quais os grupos de risco mais afetados, mas também vemos pacientes fora desses grupos sucumbirem à doença. Devido à falta de tratamentos com eficácia comprovada, o distanciamento social é uma medida real, mas sua duração e magnitude são objetos de caloroso debate.

A pandemia impactou e modificou a assistência médica, principalmente das especialidades cirúrgicas, onde o atendimento presencial é fundamental e não pode ser substituído integralmente pela telemedicina. Mas temos países que já passaram pelo pico da doença e estão retomando suas atividades econômicas, incluindo o atendimento em clínicas a pacientes eletivos. O objetivo deste estudo é analisar aspectos teóricos e práticos referente à pandemia COVID-19 e seu impacto na rotina da atividade da cirurgia plástica, avaliando a experiência de países em fase mais adiantada da pandemia e propor protocolos para retomada de nossas rotinas.

MÉTODOS

Pesquisa realizada em PubMed no ano de 2020, com os seguintes termos relacionados ao vírus: “COVID”, “SARS-CoV-2”, “Coronavirus”; cruzados com termos: “plastic surgery”, “elective surgery”, “surgical”. Websites de órgãos nacionais e internacionais que divulgam fatores epidemiológicos, diretrizes e orientação para COVID-19 também foram pesquisados.

RESULTADOS

Cruzando os termos “COVID-19”, ou “SARS-CoV-2” ou “Coronavirus” com “plastic surgery”, “elective” e “surgical”, identificaram-se 15, 22 e 125 artigos, respectivamente, totalizando 162 estudos. Foram excluídos artigos tipo relato de casos, descrição de técnicas cirúrgicas em pacientes infectados e diretrizes para ensino médico durante pandemia, resultando em 127 artigos que foram analisados mais detalhadamente. Os artigos descrevem rotinas cirúrgicas adotadas por diversos serviços nas diferentes regiões afetadas pela pandemia como SubSahara4, Estados Unidos5-16, Itália17-25, Singapura26-30, China3,11,31-53, Turquia54, Inglaterra41,55,56, Brasil57, Espanha55,58, Paquistão59, Argentina21, entre outras. Foram encontradas descrição de rotinas adaptadas à pandemia COVID-19 em diferentes especialidades médicas, como ginecologia e obstetrícia58, cirurgia vascular60, cirurgia cardíaca61, cirurgia bariátrica51,62,63, oftalmologia64,65, cirurgia plástica21,36,39,55,58,66-73 e oncologia24,25,32,67,74-84.

Levantamento realizado por Al-Benna e Gohritz, em 202073, mostrou que 22% dos websites de sociedades nacionais de cirurgia plástica possuem seção específica sobre a COVID-19, com orientações para seus associados ou população em geral. Orgulhosamente nossa sociedade dedica não só uma seção, como série de vídeos e webmeetings sobre o tema (www2.cirurgiaplastica.org.br). Nessa análise da literatura mundial sobre diretrizes, observamos de maneira unânime a recomendação de testar de forma ampla a presença de vírus (RT-PCR) ou de anticorpos nos pacientes (sorologia)85, porém, em nosso meio, até o momento, não dispomos de qualquer ação governamental neste sentido e não temos disponibilidade de testes em número suficiente.

A cirurgia plástica compreende uma gama de atendimentos de natureza peculiar abrangendo desde feridas, traumas, queimaduras, reconstrução, oncologia até cirurgia estética e cosmiatria. Segundo levantamento da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica, em 2018, foram realizados em torno de 6 milhões de procedimentos reconstrutivos, 2 milhões de procedimentos estéticos e 16 milhões de procedimentos cosméticos minimamente invasivos86. A pandemia não afeta a indicação das cirurgias de emergência, mas exige adaptações bem estabelecidas e de maneira rigorosa do ambiente hospitalar quanto ao fluxo de paciente e proteção de pessoal. Quanto menor a circulação de pessoas em qualquer ambiente e, principalmente, em ambientes hospitalares, menor o risco de disseminação da infecção e essa premissa afeta diretamente as cirurgias eletivas tanto essenciais quanto não essenciais e mais ainda qualquer procedimento estético70.

O conceito de cirurgia eletiva, neste momento de pandemia, se torna ainda mais conflitante e depende do julgamento do cirurgião e do paciente, levando em consideração a relação risco/benefício e aspectos biopsicossociais, principalmente nas cirurgias reconstrutivas. O Conselho Federal de Medicina (CFM), em portaria, define apenas cirurgia de urgência e emergência, não sendo encontrada qualquer especificidade de definição para as cirurgias eletivas. Segundo parecer de relator do Conselho Regional de Medicina do Estado do Acre (CRM-AC), as cirurgias assim são definidas:

“CIRURGIA ELETIVA: tratamento cirúrgico proposto, mas a realização pode aguardar ocasião propícia, ou seja, pode ser programado.

CIRURGIA DE URGÊNCIA: tratamento cirúrgico que requer pronta atenção e deve ser realizado dentro de 24 a 48 horas.

CIRURGIA DE EMERGÊNCIA: tratamento cirúrgico que requer atenção imediata por se tratar de uma situação crítica.”87

Stahel, em 202088, propõe uma classificação das cirurgias ainda mais detalhada:

    1. Emergência: deve ser realizada em até 1 hora;

    2. Urgência: deve ser realizada em até 24 horas;

    3. Urgência eletiva: deve ser realizada em até 2 semanas;

    4. Eletiva essencial: pode ser postergada por 1 a 3 meses;

    5. Eletiva não essencial: pode ser postergada por >3 meses.

Na cirurgia plástica, consideramos eletivas essenciais as cirurgias oncológicas e, ainda assim, existe recomendação para individualizar esses procedimentos:

    • Oncologia cutânea: Gentileschi et al., em 202067, definem que apenas os casos oncológicos cutâneos abaixo devem ser considerados para cirurgia:

    1. Reoperação de casos de melanoma para ampliação de margem e exérese de linfonodo sentinela;

    2. Tumores cutâneos com sangramento e ulceração;

    3. Pacientes em acompanhamento por tumores sólidos onde a ressecção pode aumentar a sobrevida (tumores mamários e melanoma);

    4. Tumores agressivos de crescimento rápido (sarcoma e melanoma);

    5. Carcinoma basocelular deve ser avaliado em relação à localização (pálpebras, por exemplo).

Reconstrução mamária: Diretrizes da American Society of Breast Surgeons recomendam que reconstruções de mama devem ser analisadas com prudência. O procedimento deve ser o menos invasivo possível e, eventualmente, realizar a reconstrução definitiva em momento mais adequado. Procedimentos de grande porte podem necessitar de cuidados intensivos, o que pode aumentar o risco de contaminação89.

Existes relatos na literatura de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos que apesar de todo a triagem para COVID-19 ter sido negativa, desenvolveram a doença no pós-operatório de maneira grave com óbito na maioria dos casos. Os autores questionam a incerteza do diagnóstico NEGATIVO previamente à cirurgia e se eventualmente o trauma cirúrgico não foi fator de pior prognóstico da doença. Além disso, houve exposição de todo os profissionais e pacientes que estavam no mesmo ambiente no momento da cirurgia53,90,91. Recomendam que as cirurgias eletivas sejam suspensas. Crescente número de evidências mostra complicações cardiorrespiratórias e microembólicas ou trombóticas em pacientes com a doença, mas nada se sabe sobre pacientes assintomáticos ou pré-sintomáticos63,90.

No momento a World Health Association, assim como os órgãos oficiais mundiais, recomendam postergar cirurgias eletivas85,92,93. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica também recomenda postergar cirurgias eletivas:

“Considerando a característica personalíssima de desenvolvimento da doença em cada organismo, podendo ir de assintomático à evolução dramaticamente fatal; resta claro que levar um paciente a tratamento cirúrgico (que não seja urgência e/ou excepcionalidade como relacionado à oncologia), é concorrer com imprudência e insegurança profissional, mormente à segurança do paciente. A evolução pós-operatória de um paciente, primariamente hígido, com o COVID-19 pode trazer consequências dramáticas, que certamente invocará responsabilização do cirurgião.” (Informe V - Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica - SBCP).).

E mesmo referente a questões legais o termo de consentimento informado deve ser acrescido de riscos para COVID-19. Porém, mesmo ciente desses riscos, ainda não é mensurável o real risco ao paciente durante o período perioperatório.

Quando e como retomar as cirurgias eletivas?

    • Aguardar estatísticas favoráveis para retomar atividades cirúrgicas: - Número local de casos confirmados está diminuindo?

    • Número local de mortes e internação em UTI estão diminuindo?

    • Consentimento informado incluindo informações de COVID-19 assinado (vide modelo em Anexo 4).

Procedimentos minimamente invasivos39

    • Quanto maior a proximidade da face, maior o risco de contaminação. Procedimentos em nasofaringe, como exame intranasal ou curativos são extremamente contaminantes.

    • Aerossóis de COVID-19 podem permanecer no ar por até 3 horas. A correta dispersão de aerossóis consiste em fluxo laminar do ambiente, o que é praticamente inviável em consultórios. Melhorar sempre que possível a ventilação dos ambientes.

Procedimentos cirúrgicos em ambiente hospitalar

Avaliação da instituição de saúde

    • Respeitar a classificação do Hospital ou Clínica para COVID-free ou que haja fluxo seguro estabelecido para pacientes não COVID-19. Verificar a disponibilidade de leitos de UTI COVID-free.

    • Hospitais em geral já têm se adaptado quanto à mudança de rotina para desinfecção de salas e equipamentos, já que o COVID-19 pode permanecer por tempo prolongado em superfícies e mesmo no ar.

Seleção do paciente para cirurgia

    • Ausência de alterações no questionário realizado no agendamento (vide sugestão de questionário em Anexo 2).

    • Paciente sem comorbidades (baixo risco cirúrgico).

    • Cirurgia eletiva somente após 1 ou 2 meses nos pacientes que tiveram COVID-19:

    • Maior risco de trombose após o oitavo dia de aparecimento dos sintomas e até 2 meses após infecção (dado não confirmado cientificamente). Com frequência níveis de Dímero-D, citocinas inflamatórias e enzimas hepáticas são alteradas durante a doença, o que pode comprometer ainda mais qualquer estresse cirúrgico.

    • Admitir somente pacientes com teste RT-PCR para COVID-19 negativo 48 horas antes, ou IgG positivo para cirurgias eletivas. Lembrar que nenhum teste tem sensibilidade de 100%. Existe sempre a possibilidade de falso negativo.

    • Dar preferência para cirurgia ambulatorial e cirurgia com duração <3h.

    • Preferir sedação ou anestesia locorregional, visto que existe relato de casos de ativação de COVID-19 após intubação orotraqueal em pacientes eletivos. Além de maior risco para a equipe de anestesia.

    • Há incidência maior de otorrinolaringologistas contaminados que demais especialidades pela manipulação de nasofaringe.

Tática cirúrgica e proteção da equipe

• Todo paciente com testes negativos deve ser considerado potencial vetor de COVID-19.

• Equipamentos de proteção adequados para toda a equipe.

• Cuidado especial deve ser tomado em cirurgias geradoras de aerossóis, como laparoscopias e uso de eletrocautério. Usar eletrocautério quando necessário em potência mínima e auxiliado por aspirador.

DISCUSSÃO

Inicialmente chamado coronavírus, hoje denominado SARS-CoV-2, surgiu em Wuhan, na China, depois se alastrou por todo o mundo. Em 11 de março, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou estado de pandemia mundial. No Brasil tivemos o primeiro caso diagnosticado em fevereiro e o último número oficial, até a conclusão desta revisão, foi de 310.087 casos confirmados e 20.047 óbitos94. O índice de mortalidade no Brasil é de 8,5 óbitos/100 mil habitantes, sendo que na região Norte temos 18,5 e na região Sul 1,2.

Houve duas importantes epidemias por coronavírus no passado recente, a “Severe Acute Respiratory Syndrome” (SARS), na China, em 2002, e a “Middle East Respiratory Syndrome” (MERS), no Oriente Médio, em 2012. Essas duas epidemias tiveram taxas de letalidade maiores, 11% e 34,3%, respectivamente, mas foram muito menos abrangentes. O novo coronavírus, o SARS-CoV-2, embora menos letal, tem maior infectividade e maior capacidade de transmissão inter-humanos, características que foram essenciais para a instalação da pandemia, somado ao fato do mundo estar cada vez mais globalizado. A letalidade da COVID-19 foi estimada em 2,3%, mas provavelmente é superestimada, pois casos assintomáticos ou oligossintomáticos (estimados em 80%) não estão computados. A taxa de transmissão (R0) é de pelo menos 2 a 2,5 pessoas contaminadas por paciente infectado, sendo que esse número só diminui com isolamento social ou desenvolvimento de imunidade da população85. O controle do contágio é ainda mais difícil, considerando que é estimado que entre 30 e 50% das transmissões ocorrem por pacientes pré-sintomáticos ou assintomáticos por tempo ainda incerto. As formas de transmissão encontradas até o momento incluem contato direto, aerossóis e fômites (superfícies contaminadas)95,96. A Tabela 1 mostra a meia-vida e tempo máximo de permanência do COVID-19 em superfícies. O vírus é envolto por uma camada lipídica e as diretrizes de descontaminação devem seguir protocolos oficiais de desinfecção. Sabe-se que qualquer forma de detergente ou desinfetante é eficaz contra o COVID-19.

Tabela 1 - Meia-vida e tempo máximo de permanência do COVID-19 em superfícies96.
Superfície Vida média (h) Tempo máximo(h)
Aerossóis 1,5 3
Plástico 6,8 72
Papelão 4 24
Cobre 1,5 4
Aço inoxidável 5,6 48
Tabela 1 - Meia-vida e tempo máximo de permanência do COVID-19 em superfícies96.

Quadro clínico

Inicialmente o vírus coloniza orofaringe e nasofaringe e, a partir do quinto dia, já é encontrado em traqueia e brônquios. A sintomatologia é muito diversa, e 80% dos pacientes apresentam sintomas leves ou nenhum sintoma. Os sintomas mais frequentes estão descritos na Tabela 2. A doença COVID-19 é considerada hoje uma doença sistêmica e não apenas respiratória. A letalidade é maior em grupos de risco, mas a evolução é incerta, mesmo em indivíduos fora do grupo de risco. O agravamento do quadro pode estar associado à alteração de coagulação, com microêmbulos e embolias, além de alterações de função hepática. A normalização completa da função pulmonar quando alterada ainda não está definida, mas a doença não parece deixar sequelas.

Tabela 2 - Sintomas frequentes de COVID-1997.
Sintoma %
Dor de garganta 12,4
Congestão nasal 3,7
Anosmia 40
Febre 85,6
Tosse 68,7
Cansaço 39,4
Mialgia 15,6
Náuseas ou vômitos 6,8
Diarreia 5,3
Tabela 2 - Sintomas frequentes de COVID-1997.

Testes para COVID-19

Uma das medidas adotadas para triagem para internação de pacientes eletivos é a testagem tanto da equipe médica quanto do paciente. Porém existem diversas considerações referentes à sensibilidade dos testes disponíveis, que variam segundo a metodologia utilizada nos testes e seus fabricantes.

RT-PCR (COVID-19)

Exame que identifica sequência de RNA específica para o COVID-19, presente tanto no vírus ativo quanto em fragmento do vírus. É coletado em nasofaringe e orofaringe, onde está presente e detectável entre o terceiro e o sétimo dia a partir do aparecimento de sintomas. A sensibilidade em pacientes assintomáticos é muito baixa e, portanto, apresenta alto índice de falso-negativo. Ou seja, não podemos ter certeza que o paciente que vem ao consultório ou hospital não esteja infectado se o resultado for negativo. Isso gera risco à equipe e torna o serviço de saúde um vetor de contaminação, já que pode se observar o COVID-19 disperso no ar em até 3 horas após a permanência do paciente no ambiente. Todo paciente assintomático com exame negativo ou não testado deve ser considerado potencial portador de COVID-19.

Sorologia (IgM, IgA e IgG)

A presença de IgM e IgA, que indicam infecção recente, podem ser detectadas a partir do quinto dia do início da infecção e a IgG, produzida pelo organismo mais tardiamente, a partir da segunda semana. Paciente com IgG pode ser considerado curado, mas há discussão da capacidade da IgG conferir ou indicar proteção permanente. E não se tem certeza se mesmo imune, o paciente não poderia ser colonizado e transmissor de eventuais vírus em oronasofaringe. O paciente convalescente da COVID-19 está potencialmente protegido e provavelmente não será portador crônico do vírus, mas faltam mais evidências científicas. Portanto, os cuidados de distanciamento social e higiene dos pacientes curados e dos profissionais da saúde devem ser os mesmos. Não existe “passaporte imunológico” que dê 100% de segurança. A Tabela 3 ilustra a interpretação da sorologia.

Tabela 3 - Quadro para interpretação de resultados para diagnóstico de COVID-19
RESULTADO Significado Clínico
PCR IgM IgG
negativo negativo negativo Negativo.
positivo negativo negativo Infecção.
positivo positivo negativo Fase inicial de infecção.
positivo positivo positivo Fase ativa de infecção.
positivo negativo positivo Fase final de infecção.
negativo positivo negativo Fase inicial com PCR falso-negativo. Repetir PCR para confirmação.
negativo negativo positivo Contato prévio.
negativo positivo positivo Infecção em evolução. Repetir PCR.

Fonte: www.fleury.com.br

Tabela 3 - Quadro para interpretação de resultados para diagnóstico de COVID-19

Os testes rápidos que estão sendo utilizados têm auxiliado no melhor conhecimento da prevalência da infecção em diversas localidades do mundo. Esses testes detectam tanto IgM como IgG, mas não os discriminam. Porém, estudo de validação realizado no Hospital das Clínicas da FMUSP, mostra que ao utilizarmos o sangue da ponta de dedo obtemos sensibilidade do teste de apenas cerca de 55%, o qual aumenta para a excelente taxa de 96% quando utilizamos o soro dos mesmos pacientes no teste1.

Telemedicina

Ainda com legislação temporária, o CFM determina que durante o surto de COVID-19, a telemedicina pode ser utilizada para: teleorientação, orientando ou encaminhando pacientes em isolamento; telemonitoramento; ou ainda, teleinterconsulta entre profissionais de saúde98. Em outros países o uso da telemedicina tem sido amplamente utilizado neste momento para evitar o comparecimento do paciente ao consultório, em forma de pré-consulta e triagem. Dentre as subespecialidades da cirurgia plástica, na oculoplastia69,99, a telemedicina tem demonstrado ser factível na avaliação do paciente. Ressaltamos a importância do preenchimento de consentimento informado para telemedicina (vide modelo em Anexo 3).

Clínica

Temos o dever de propiciar proteção máxima a nossos colaboradores e pacientes, mas questionamos se isso seria possível em se tratando de COVID-19. A proteção tanto do staff quanto de nossos pacientes depende de adaptações já estabelecidas em protocolos.

O vírus tem capacidade de permanecer em superfícies por tempo prolongado (Tabela 1). E a desinfecção do ambiente deve ser realizada entre atendimentos.

    • Retirar enfeites, plantas e revistas.

    • Retirar material e objetos sobre bancadas e mesas.

    • Proteção de acrílico para recepção ou limitar distância de 1,5m da recepção.

    • Aumentar espaço entre cadeiras. Distância mínima recomendada é de 3m entre as pessoas.

    • Agenda reduzida.

    • Desinfecção do ambiente:

    • Álcool 70% em equipamentos;

    • Hipoclorito de sódio (água sanitária) 0,1 a 0,5% para superfícies.

Consulta

Atendimento (Figura 1):

Figura 1 - Algoritmo para procedimentos cirúrgicos. Algoritmo proposto por Stahel, em 202088, para estratificação de riscos e decisão pela cirurgia durante a pandemia de COVID-19. Abreviações: ASA: American Society of Anesthesiologists; ICC: Insuficiência cardíaca crônica; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica; COVID: Corona virus disease; UTI: Unidade de tratamento intensivo; RPA: Recuperação pós anestésica.
Figura 1 - Algoritmo para procedimentos cirúrgicos. Algoritmo proposto por Stahel, em 202088, para estratificação de riscos e decisão pela cirurgia durante a pandemia de COVID-19. Abreviações: ASA: American Society of Anesthesiologists; ICC: Insuficiência cardíaca crônica; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica; COVID: Corona virus disease; UTI: Unidade de tratamento intensivo; RPA: Recuperação pós anestésica.

    • Pré-consulta por telemedicina. Verificar a real necessidade de o paciente ter de comparecer ao serviço de saúde. Assinar termo de consentimento para telemedicina.

    • Enviar material informativo e orientação de conduta e cuidados novos adotados ao paciente por e-mail ou WhatsApp (Anexo 1): https://portal.fiocruz.br/coronavirus/material-para-download2

    • Questionário (triage card) online ou e-mail (Anexo 2).

    • Triagem para COVID-19.

    • Paciente deve remover luvas e máscara ao entrar na clínica, colocar em saco plástico e lavar as mãos. A clínica deve fornecer máscaras novas.

    • Uso de propé obrigatório. Ideal seria utilizar colocador automático para não haver contato com calçados.

    • Consentimento informado para COVID-19. Mesmo com o consentimento informado assinado, as incertezas relacionadas ao vírus não garantem segurança para o profissional100(Anexo 3).

    • Paciente só é autorizado a entrar na clínica no horário marcado.

    • Não trazer acompanhantes (exceto em casos específicos).

Staff

• Treinamento exaustivo de staff e exigência de cumprimento das diretrizes: https://portal.fiocruz.br/coronavirus/material-para-download2

• Máscara para staff deve ser com filtro, como a N-95. Máscara cirúrgicas não protegem completamente. Seja qual for o procedimento, a N-95 deve ser utilizada.

• Face shield para proteção total da face.

• Touca.

• Escovação das mãos no início do dia.

• Avental descartável.

• Propé.

• Luvas.

• Gorro.

• Álcool em gel em todos os ambientes.

CONCLUSÃO

Existe uma profusão de editoriais e artigos estabelecendo regras e algoritmos para indicação ou suspensão de procedimentos cirúrgicos. A suspensão de cirurgias em massa, como ocorre no mundo todo, deve gerar consequências ainda imensuráveis, tanto de saúde como econômicas, inclusive piorando a condição cirúrgica do paciente por causa do confinamento. A situação ideal para retomada da normalidade de nossas atividades ainda não está visível no horizonte, como mostra o gráfico da Figura 2 46.

Figura 2 - Impacto da pandemia sobre a rotina de procedimentos cirúrgicos. Gráfico adaptado de Soreide et al., em 202046, limiar para um determinado sistema de saúde pode ser quebrado por uma onda de pacientes infectados. A capacidade de manter ao menos as cirurgias de urgência ou emergenciais pode não ser sustentada levando a uma possível perda adicional de vidas não relacionadas à doença pandêmica em si, mas como danos colaterais. Estratégias de redução ou supressão podem ser duradouras (efeito cauda) e ter efeitos sobre a capacidade eletiva e, com o risco de agravamento da doença ou função, ou ter um impacto prejudicial sobre o prognóstico.
Figura 2 - Impacto da pandemia sobre a rotina de procedimentos cirúrgicos. Gráfico adaptado de Soreide et al., em 202046, limiar para um determinado sistema de saúde pode ser quebrado por uma onda de pacientes infectados. A capacidade de manter ao menos as cirurgias de urgência ou emergenciais pode não ser sustentada levando a uma possível perda adicional de vidas não relacionadas à doença pandêmica em si, mas como danos colaterais. Estratégias de redução ou supressão podem ser duradouras (efeito cauda) e ter efeitos sobre a capacidade eletiva e, com o risco de agravamento da doença ou função, ou ter um impacto prejudicial sobre o prognóstico.

Na literatura mundial, não existe qualquer recomendação que não seja esta no momento: POSTERGAR CIRURGIAS ELETIVAS NÃO ESSENCIAIS. Mesmo sabendo das repercussões de saúde para nossos pacientes e econômicas por nos manter afastados das atividades diárias, estamos diante de uma pandemia sem limites ou consequências definidas. Nossa prática é fundamentada no princípio: primo non nocere. Baseado em evidências encontradas na literatura:

    • Seguir orientação do governo e órgãos de classe.

    • Abrir lentamente o consultório quando a pandemia estiver controlada.

    • Triagem antes da consulta presencial com questionário por telefone, e-mail ou mensagem eletrônica. Adotar a telemedicina como ferramenta inicial para triagem e diagnóstico quando possível.

    • Fornecer informações por escrito sobre protocolos de segurança e atualização sobre a pandemia para evitar maior contato entre equipe e paciente. Materiais para download disponíveis em: https://portal.fiocruz.br/coronavirus/material- para-download2

    • Protocolos de segurança para pacientes.

    • Equipamento de proteção individual adequado para equipe.

    • Não esquecer que COVID-19 pode ser considerado acidente de trabalho;

    • Quanto menor o número de indivíduos no ambiente menor o risco de transmissão.

Criamos um fluxograma para auxiliar nas decisões referentes à indicação de cirurgias plásticas (Figura 3).

Figura 3 - Fluxograma proposto para cirurgia plástica em virtude de COVID-19.
Figura 3 - Fluxograma proposto para cirurgia plástica em virtude de COVID-19.

REFERÊNCIAS

1. Gorbalenya AE, Snijder EJ, Spaan WJ. Severe acute respiratory syndrome coronavirus phylogeny: toward consensus. J Virol. 2004 Aug;78(15):7863-6.

2. World Health Organization (WHO). Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): situation report [Internet]. Geneva: WHO; 2020; [acesso em 2020 mai 22]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332151/nCoVsitrep15May2020-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y

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99. Mak ST, Yuen HK. Oculoplastic surgery practice during the COVID-19 novel coronavirus pandemic: experience sharing from Hong Kong. Orbit. 2020 Apr 15; [Epub ahead of print]. DOI: https://doi.org/10.1080/01676830.2020.1754435

100. Bryan AF, Milner R, Roggin KK, Angelos P, Matthews JB. Unknown unknowns: surgical consent during the COVID-19 pandemic. Ann Surg. 2020 Apr 19; [Epub ahead of print]. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003995

ANEXOS

Anexo 1 - Sugestão de material a ser entregue para o paciente. Disponível para download no site da Fundação Osvaldo Cruz:
Anexo 1 - Sugestão de material a ser entregue para o paciente. Disponível para download no site da Fundação Osvaldo Cruz:

Anexo 2 - Questionário para triagem por telefone ou enviado ao paciente previamente à consulta.

Fonte: Adaptado de recomendações da Sociedade Europeia de Cirurgia Plástica (EURAPS)68.

Anexo 2 - Questionário para triagem por telefone ou enviado ao paciente previamente à consulta.
Anexo 3 - Telemedicina - Modelo de termo de consentimento, informação e esclarecimento do paciente.

Fonte: https://www.sbmastologia.com.br/medicos/noticiasmedicas/modelo-de-termo-de-consentimento-e-esclarecimentos-ao-paciente-sobre-teleconsulta/3

Anexo 3 - Telemedicina - Modelo de termo de consentimento, informação e esclarecimento do paciente.
Anexo 4 - Sugestão de adendo a termo de consentimento informado (utilizado no todo 0ou em partes).

Fonte: http://www2.cirurgiaplastica.org.br/wp-content/uploads/2020/04/Informe-VI-COVID-19.pdf4

Anexo 4 - Sugestão de adendo a termo de consentimento informado (utilizado no todo 0ou em partes).










1. Hospital São Luiz Itaim, São Paulo, SP, Brasil.
2. Faculdade de Medicina do ABC, Plastic Surgery Department, São Paulo, SP, Brasil.
3. Universidade de São Paulo, Clinical Immunology and Allergy Division, São Paulo, SP, Brasil.

Instituição: Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.

COLABORAÇÕES

BLB Análise e/ou interpretação dos dados, Aprovação final do manuscrito, Coleta de Dados, Conceitualização, Concepção e desenho do estudo, Gerenciamento do Projeto, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Supervisão, Visualização

CI Análise e/ou interpretação dos dados, Aprovação final do manuscrito, Conceitualização, Concepção e desenho do estudo, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Supervisão, Visualização

DPN Aprovação final do manuscrito, Redação - Revisão e Edição, Visualização

PGB Análise e/ou interpretação dos dados, Aprovação final do manuscrito, Concepção e desenho do estudo, Investigação, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Supervisão, Visualização

Autor correspondente: Beatriz Lassance Brito, Rua Jesuíno Arruda, 676, Itaim Bibi, São Paulo, SP, Brasil. CEP: 04532-082. E-mail: beatriz@lassance.com

Artigo submetido: 20/05/2020.
Artigo aceito: 27/05/2020.

Conflitos de interesse: não há.

 

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