Transferência de retalho à distância com secção do pedículo vascular em segundo tempo
Distant flap transfer with the vascular pedicle section in second stage

INTRODUÇÃO

Em cirurgia plástica utilizam-se enxertos e retalhos para mover tecidos e reparar defeitos. Ocasionalmente as condições de uma ferida e da sua vizinhança não favorecem sua cobertura com enxerto ou com retalho local. Retalhos transferidos à distância podem ser boas opções nesses casos. No século XV, membros da família Branca confeccionaram retalho no braço e o transferiram diretamente para reconstruir defeito nasal. Membros da família Vianeo otimizaram este método pela adoção de um intervalo de tempo entre a confecção e a transferência definitiva. Tagliacozi ampliou e divulgou este conceito no século XVI^1,2. Em 1854, Hamilton confeccionou o primeiro retalho cruzado de perna para tratar paciente com úlcera crônica. Em 1862, Wood confeccionou o primeiro retalho axial, à distância, na região inguinal. Em 1950, Gudin e Pangman descreveram o retalho cruzado de dedo, mas Cronin já o havia confeccionado em 1945 durante a Segunda Guerra Mundial³.

A importância da transferência de retalho à distância com secção do pedículo vascular em segundo tempo tem diminuído devido ao melhor conhecimento do padrão vascular e dos angiossomos. O desenvolvimento de outras técnicas trouxe alternativas, como retalhos axiais, fasciocutâneos, musculocutâneos, retalhos baseados em vasos perfurantes e retalhos livres. Entretanto, a técnica de transferência de retalho à distância com secção do pedículo vascular em segundo tempo permanece válida para um grande número de retalhos frequentemente utilizados para reconstrução de cabeça e pescoço, do antebraço, da mão, da perna e do pé⁴.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi demonstrar a resolutividade da transferência de retalho à distância com secção do pedículo vascular em segundo tempo para cobertura de regiões que sofreram perda de substância.

MÉTODOS

Este estudo observacional, baseado em série de casos conduzidos pelo autor, descreve aspectos técnicos quanto à indicação, execução e acompanhamento da transferência de retalho à distância com secção do pedículo vascular em segundo tempo, utilizado para reconstrução estética e funcional. Não foram realizadas quaisquer intervenções além das necessárias e consagradas na literatura para o tratamento assistencial. Não há conflitos de interesse e nem fontes de financiamento.

Os pacientes foram tratados em Belo Horizonte/MG, no Hospital João XXIII, e em Betim/MG, no Hospital Regional de Betim, entre 2007 e 2019.

Foram selecionados para reconstrução por transferência de retalho à distância com secção do pedículo vascular em segundo tempo pacientes adultos, sem distinção de gênero, que sofreram perda tecidual.

Como critérios de exclusão à reconstrução com retalho a distância, rejeitaram-se:

Paciente 1: vítima de amputação da falange distal e desenluvamento do quarto dedo da mão esquerda por aliança presa em trave de gol durante partida de futebol, preservado movimento do tendão flexor superficial; há exposição cartilaginosa (Figura 1).

Figura 1 - Paciente 1, amputação da falange distal e desenluvamento do quarto dedo.

Figura 1 - Paciente 1, amputação da falange distal e desenluvamento do quarto dedo.

Paciente 2: vítima de traumatismo por furadeira, com amputação do polegar esquerdo por arrancamento juntamente com a luva de proteção, e perda de substância periferida. Foi mantido o movimento rudimentar de pinça pelo primeiro metacarpo; há exposição óssea sem periósteo (Figura 2).

Figura 2 - Paciente 2, amputação do polegar com exposição do primeiro metacarpo e perda de substância ao redor.

Figura 2 - Paciente 2, amputação do polegar com exposição do primeiro metacarpo e perda de substância ao redor.

Paciente 3: vítima de atropelamento há anos, com perda da região calcânea esquerda e perda de substância plantar parcial do pé esquerdo. Nessa época foi submetido à enxertia de pele parcial e evoluiu com flexão plantar fixa do pé (Figura 3).

Figura 3 - Paciente 3, sequela funcional de perda de substância calcânea de vítima de atropelamento.

Figura 3 - Paciente 3, sequela funcional de perda de substância calcânea de vítima de atropelamento.

Paciente 4: vítima de queimadura térmica. Há exposição óssea sem periósteo e tendinosa sem peritendão (Figura 4).

Figura 4 - Paciente 4, visão dorsal do membro superior desbridado, com exposição óssea e tendinosa após queimadura térmica.

Figura 4 - Paciente 4, visão dorsal do membro superior desbridado, com exposição óssea e tendinosa após queimadura térmica.

Paciente 5: vítima de queimadura térmica, com grande perda de substância. Há exposição de diversos tendões sem peritendão (Figura 5).

Figura 5 - Paciente 5, perda de substância por queimadura térmica do pé, com exposição de diversos tendões anteriores e do tendão calcâneo.

Figura 5 - Paciente 5, perda de substância por queimadura térmica do pé, com exposição de diversos tendões anteriores e do tendão calcâneo.

Procurou-se eleger região doadora de tecido com possibilidade de movimentação ampla, de maneira que alcançasse a região receptora sem tensão, que a cobrisse totalmente e que minimizasse o desconforto, se necessária a imobilização segmentar do paciente, durante o período de 21 dias, necessário para estabelecimento da conexão vascular com a região receptora antes da secção do pedículo.

Mediu-se a área da região a ser coberta para estimar a quantidade necessária de tecido a ser recrutado, de maneira que possibilitasse a síntese primária da região doadora ou enxertia cutânea sobre a mesma. Em casos de necessidade de pedículo vascular muito longo, estimou-se o seu comprimento utilizando-se um cordão confeccionado com gaze, como uma ponte necessária para carrear o retalho e unir as regiões doadora e receptora sem tensão, e em formato de arco suave, sem mudança brusca de direção. Demarcou-se na região doadora a área do retalho a ser transferido e o segmento de tecido contíguo que exerceria a função de pedículo vascular, conforme o comprimento do cordão confeccionado com gaze, levando em consideração o conforto do paciente durante o período de transferência. Em retalhos de base aleatória, procurou-se limitar a largura do pedículo a cerca da metade da dimensão do comprimento total. Em retalhos mais longos foram incluídos vasos axiais.

Sob raquianestesia ou anestesia geral, dependendo do local a ser tratado e da região doadora do retalho, e profilaxia antimicrobiana, incisou-se o perímetro e elevou-se o retalho a ser transferido. Aproximou-se o retalho da região cruenta e a cobriu sem tensão e sem angulação aguda do seu pedículo vascular. Fixou-se o retalho em posição por pontos simples, cardinais, absorvíveis na derme e pontos simples de nylon na pele. Procedeu-se a síntese primária da região doadora de retalho de maneira similar. Caso a síntese primária fosse impossível, procedeu-se a enxertia de pele sobre a região doadora de tecido.

De maneira geral, protegeu-se a face cruenta do pedículo vascular envolvendo-o com gazes estéreis embebidas em óleo. Se necessário, imobilizou-se o segmento contendo a região receptora, a região doadora e seu pedículo vascular com algodão ortopédico e ataduras de gesso. Essa medida procurou minimizar o movimento do retalho em processo de conexão dos vasos sanguíneos com a região receptora. A região em tratamento foi higienizada e os curativos e a imobilização foram trocados semanalmente até completarem-se 21 dias. Nesse período, os pacientes que necessitaram de permanência no leito receberam profilaxia contra tromboembolismo venoso com heparina.

Após três semanas seccionou-se o pedículo vascular na margem do retalho transferido e completou-se a fixação do retalho na região receptora com fio de nylon. O segmento proximal, que continha o pedículo seccionado, foi descartado, ou refixado na sua origem com fio de nylon, ou utilizado para cobrir a exposição de outra estrutura nobre, contígua ao retalho transferido. Nesse momento, os fios de sutura do procedimento anterior foram removidos. Realizou-se curativo seco. Os fios de sutura desse novo procedimento foram removidos em três semanas. Devido à imobilização articular por 21 dias, os pacientes foram encaminhados para fisioterapia.

RESULTADOS

Paciente 1: a ferida do dedo foi coberta por retalho da região inguinal (Figuras 6 a 8). Paciente 2: a ferida da mão foi coberta por retalho da região inguinal (Figuras 9 a 11). Paciente 3: foi submetido na primeira abordagem à incisão na margem proximal da região enxertada, liberação de aderências e alongamento do tendão calcâneo por deslizamento, para possibilitar dorsiflexão do pé. O tendão calcâneo exposto, sem peritendão, foi coberto por retalho fasciocutâneo sural, de fluxo reverso, do mesmo lado. Em segunda abordagem, o paciente foi submetido a desbridamento cirúrgico da úlcera causada pela sustentação do corpo sobre o frágil enxerto de pele parcial antigo da região calcânea, que passou a tocar o solo após a primeira abordagem, e que foi parcialmente removido. Foi, então, submetido à cobertura dessa região por retalho fasciocutâneo sural, de fluxo reverso, contralateral (Figuras 12 a 14).

Figura 6 - Marcação do retalho inguinal para cobertura da lesão no quarto dedo.

Figura 6 - Marcação do retalho inguinal para cobertura da lesão no quarto dedo.

Figura 7 - Cobertura da lesão no quarto dedo por retalhos recrutados da região inguinal.

Figura 7 - Cobertura da lesão no quarto dedo por retalhos recrutados da região inguinal.

Figura 8 - Pós-operatório da cobertura da lesão do quarto dedo por retalho transferido da região inguinal.

Figura 8 - Pós-operatório da cobertura da lesão do quarto dedo por retalho transferido da região inguinal.

Figura 9 - Marcação do retalho inguinal para cobertura da lesão na mão.

Figura 9 - Marcação do retalho inguinal para cobertura da lesão na mão.

Figura 10 - Cobertura da lesão na mão por retalho recrutado da região inguinal.

Figura 10 - Cobertura da lesão na mão por retalho recrutado da região inguinal.

Figura 11 - Pós-operatório da cobertura da lesão da mão por retalho transferido da região inguinal.

Figura 11 - Pós-operatório da cobertura da lesão da mão por retalho transferido da região inguinal.

Figura 12 - Marcação do retalho sural de fluxo reverso na perna direita para conferir tecido mais espesso à região calcânea esquerda, após alongamento do tendão calcâneo esquerdo e cobertura por retalho sural de fluxo reverso esquerdo do defeito criado.

Figura 12 - Marcação do retalho sural de fluxo reverso na perna direita para conferir tecido mais espesso à região calcânea esquerda, após alongamento do tendão calcâneo esquerdo e cobertura por retalho sural de fluxo reverso esquerdo do defeito criado.

Figura 13 - Cobertura da região calcânea esquerda por retalho sural de fluxo reverso recrutado da perna direita.

Figura 13 - Cobertura da região calcânea esquerda por retalho sural de fluxo reverso recrutado da perna direita.

Figura 14 - Pós-operatório dos retalhos surais de fluxo reverso, um da perna esquerda para cobrir a região alongada da articulação do tornozelo esquerdo e um da perna direita para cobrir a região calcânea esquerda.

Figura 14 - Pós-operatório dos retalhos surais de fluxo reverso, um da perna esquerda para cobrir a região alongada da articulação do tornozelo esquerdo e um da perna direita para cobrir a região calcânea esquerda.

Paciente 4: para cobertura dos dorsos da mão e do antebraço confeccionou-se retalho cutâneo abdominal, de base inferior, uma vez que a região onde seria a base superior do retalho encontrava-se enxertada devido à queimadura. O membro a ser coberto foi sepultado sob o retalho, e os dedos individualizados por segmentos plásticos de sonda uretral, mantidos em posição para moldar as pregas interdigitais, fixos por pontos que uniram a sonda à aponeurose abdominal, transfixando-se a pele (Figuras 15 a 17).

Figura 15 - Cobertura das lesões da mão por sepultamento sob retalho abdominal de base inferior.

Figura 15 - Cobertura das lesões da mão por sepultamento sob retalho abdominal de base inferior.

Figura 16 - Pós-operatório imediato da cobertura óssea e tendinosa do dorso da mão por retalho transferido da região abdominal.

Figura 16 - Pós-operatório imediato da cobertura óssea e tendinosa do dorso da mão por retalho transferido da região abdominal.

Figura 17 - Pós-operatório tardio de cobertura óssea e tendinosa do dorso da mão por retalho transferido da região abdominal.

Figura 17 - Pós-operatório tardio de cobertura óssea e tendinosa do dorso da mão por retalho transferido da região abdominal.

Paciente 5:os tendões da região anterior do tornozelo e pé foram cobertos por retalho da perna contralateral. Utilizaram-se segmentos de sonda uretral na região de transição entre o pedículo vascular e o retalho a ser transferido, suturados ao plano profundo para reforçar o contato integral da superfície do retalho com o leito receptor. Após transferência do retalho e secção do pedículo vascular, o tecido excedente, tendo como base o retalho transferido, foi utilizado para cobrir o tendão calcâneo (Figuras 18 a 20).

Figura 18 - Cobertura dos tendões anteriores do pé esquerdo por retalho recrutado da perna direita.

Figura 18 - Cobertura dos tendões anteriores do pé esquerdo por retalho recrutado da perna direita.

Figura 19 - Cobertura do tendão calcâneo com o tecido excedente após secção do pedículo vascular do retalho transferido.

Figura 19 - Cobertura do tendão calcâneo com o tecido excedente após secção do pedículo vascular do retalho transferido.

Figura 20 - Pós-operatório da cobertura anterior e posterior do pé esquerdo por retalho transferido da perna direita.

Figura 20 - Pós-operatório da cobertura anterior e posterior do pé esquerdo por retalho transferido da perna direita.

Os retalhos transferidos foram eficazes na cobertura das feridas. Não houve casos de necrose ou infecção nas regiões doadoras ou receptoras.

DISCUSSÃO

A transferência de retalho à distância com secção do pedículo vascular em segundo tempo tem sido utilizada com grande sucesso há anos. Apesar da necessidade de segundo tempo cirúrgico e do desconforto do paciente, cuja região tratada permanece imobilizada por semanas, permite que sejam transferidos tecidos mais complexos que enxertos entre locais não contíguos. A seleção de pacientes adultos justificou-se pela necessidade de compreensão do desconforto temporário e cooperação nesse período. Para diminuir o desconforto, devem-se buscar posições mais confortáveis sem grandes angulações, sem fricção entre membros, que causa maceração da pele, e com pedículo carreador do retalho frouxo, o que evita que pequenos movimentos do paciente causem danos às frágeis conexões em formação entre os vasos sanguíneos doadores e receptores. Para se adotar essa estratégia em relação ao paciente 3, optou-se por retalho axial de fluxo reverso contralateral, ao invés de fluxo anterógrado, para se evitar grande flexão de uma das pernas e toque entre elas.

O retalho transferido não conta com nutrição imediata do leito receptor, o que permite cobrir estruturas nobres sem suprimento sanguíneo em sua superfície, como osso sem periósteo, cartilagem sem pericôndrio, tendão sem peritendão ou nervo sem perineuro. Estes foram os motivos que impossibilitaram a reconstrução apenas por enxertia de pele. Em todos os casos pôde-se notar sangramento arterial no momento da incisão do pedículo vascular após 21 dias, sem necessidade de qualquer teste prévio de viabilidade.

Frequentemente os tecidos próximos às lesões causadas por traumatismo encontram- se igualmente danificados, dificultando o planejamento de reconstruções com retalhos locais. Também frequentes são os fixadores externos ortopédicos, que limitam a seleção do retalho local mais adequado. Deve-se evitar incluir pelos na demarcação da região doadora, se não existirem na região receptora, fato que poderia ter sido observado no paciente 1.

Vale ressaltar que transferência de retalho à distância com secção do pedículo vascular em segundo tempo e autonomização de retalho são conceitos diferentes. O retalho à distância é transferido e tem a sua base seccionada na região doadora, de onde é totalmente separado após um período para que ocorra a conexão vascular com a região receptora.

Um aspecto diferente é a segurança vascular de um retalho. Durante anos estimulou- se a ideia de que a segurança vascular poderia ser aumentada ao se reduzir o suprimento sanguíneo do retalho em estágios. Em 1921, Blair⁶ definiu esse processo como autonomização do retalho^5-7. Trata-se da potencialização da viabilidade vascular do retalho ao ser submetido a um período de isquemia antes da sua elevação. Seu objetivo é aumentar as chances da sua sobrevivência após a elevação, independentemente se será movimentado para cobrir região contígua ou à distância. Há várias técnicas propostas para provocar isquemia, como ligadura de vasos sanguíneos, incisões em torno do perímetro do retalho proposto, ou seu isolamento do plano profundo, mas não a sua elevação, pois nesse caso o retalho teria redução do seu suprimento sanguíneo instantaneamente e não se beneficiaria da potencialização da viabilidade vascular^8,9.

Mesmo com o surgimento de novas técnicas, a transferência de retalhos à distância permanece como alternativa segura e de fácil execução. Versátil, deve fazer parte do arsenal de todo cirurgião plástico, que conseguirá ampliar sua capacidade resolutiva para tratar defeitos complexos, pois frequentemente não tem acesso aos recursos, como terapia por pressão negativa, matriz dérmica ou treinamento e estrutura para realização de microcirurgias, principalmente em hospitais públicos.

CONCLUSÃO

A transferência de retalho à distância com secção do pedículo vascular em segundo tempo é resolutiva na cobertura de regiões que sofreram perda de substância sem boas opções locais.

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer ao professor Doutor Armando Chiari Júnior, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, pela observação da precisão na definição de conceitos em cirurgia plástica.