Estudo da prevalência das variedades morfológicas de fissuras labiopalatinas em um centro médico terciário
Study of the prevalence of morphological varieties of cleft lip and palate in a tertiary medical center

INTRODUÇÃO

O desenvolvimento do palato ocorre entre a quinta e décima segunda semana de vida embrionária, com o período mais crítico ocorrendo entre a sexta e a nona semana. A fissura labiopalatina (FLP) ocorre pela não fusão dos processos maxilares e nasomedial durante o período embrionário¹.

Dentre as malformações craniofaciais, as FLP são as mais comuns. Num amplo estudo realizado em vários países da América Latina, a prevalência dessa malformação foi de 0,87 por mil nascimentos quando avaliado as fendas labiais com ou sem envolvimento do palato e de 0,13 por mil nascimentos quando avaliados as fissuras exclusivamente palatais².

Há uma série de fatores etiológicos relacionados às FLP, incluindo fatores genéticos, ambientais e exposição a teratogênicos. Dessa forma, são malformações essencialmente multifatoriais e ainda não completamente definidas¹. As FLP geralmente são classificadas conforme a forma e a extensão das estruturas envolvidas. Uma das classificações mais comumente utilizadas é a classificação de Spina, que tem como referencial base o forame incisivo³. Essa classificação subdivide em completa e incompleta, uni ou bilateral, de acordo com o grau de acometimento.

OBJETIVO

Dessa forma, o objetivo desse estudo foi verificar a prevalência, num centro de atendimento especializado, das diferentes variedades morfológicas de FLP baseada na classificação de Spina, além de classificá-las com detalhes das estruturas acometidas.

MÉTODOS

É um estudo observacional, transversal, retrospectivo, baseado em revisão de prontuários de indivíduos nascidos entre os anos de 1989 e 2014 e acompanhados em um centro médico terciário especializado no tratamento de malformações craniofaciais e situado no sul do Brasil. A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética institucional sob o número 1.779.572 em 2016. As variáveis analisadas foram o sexo do paciente e o tipo de fissura, baseado no modelo proposto por Spina. As fissuras foram divididas em (com as devidas variações de lateralidade, direita, esquerda ou mediana): fissura pré- forame unilateral incompleta, fissura pré-forame bilateral incompleta, fissura pré-forame unilateral completa, fissura pré-forame bilateral completa, fissura transforame unilateral, fissura transforame bilateral, fissura pós-forame incompleta, fissura pós-forame completa e as fissuras raras. Além disso, detalhes sobre o acometimento do lábio, arcada dentária, filtro nasal, palato mole e/ou palato duro e úvula também foram coletados. As informações levantadas foram tabuladas em planilhas Excel e submetidas à análise estatística. Os testes qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher foram empregados na avaliação de possíveis correlações entre variáveis. A análise estatística foi feita usando o programa Statistical Package for Social Science (SPSS). O nível de significância considerado foi de 0,05.

RESULTADOS

Foram encontrados 1.151 casos cadastrados entre os anos de 1989 e 2014 no centro médico. Os prontuários de indivíduos com outros tipos de malformações faciais foram excluídos, bem como os com informações incompletas ou ausentes, num total de 73. Assim, a amostra final foi de 1.078 indivíduos.

Em relação ao sexo dos casos registrados, são mais comuns pacientes masculinos (585 - 54,3%) do que femininos (493 - 45,7%) (p=0,005). A fissura mais presente no sexo feminino foi a do tipo pós- forame com 180 casos (16,7%), diferentemente do sexo masculino, que teve maior número de pacientes com fenda transforame com 272 casos (25,2%) (Tabela 1).

Tabela 1 - Frequência absoluta (N) e a proporção, em porcentagem, da localização das fissuras de lábio e/ou palato encontradas em relação ao sexo.

Comparando-se as fissuras quanto a sua presença uni ou bilateral, naquelas que podem ser classificados como tal, ou seja, desconsiderando as fissuras pós-forame, observou-se que, de um total de 766 casos, 591 (77,2%) são unilaterais e 175 (22,8%) são bilaterais, sendo, independentemente do sexo, aproximadamente três vezes mais prevalente a unilateral do que a bilateral.

As fissuras unilaterais podem ocorrer do lado direito ou esquerdo. A distribuição das fendas unilaterais localizadas à esquerda foi de 368 (62,2%), maior do que à direita com 222 (37,5%) casos. Foi identificado 1 (0,2%) paciente com fissura rara do tipo mediana.

Na divisão em completas ou incompletas, levando em consideração que as fissuras transforame sempre são classificadas como completas, a fissura pós-forame com maior prevalência foi a incompleta em 257 pacientes (23,8%), já nas pré-forame a fissura do tipo completa apareceu mais, em 139 pacientes (12,9%) (Tabela 2).

Tabela 2 - Frequência das formas completa ou incompleta comparadas entre as fissuras pré, pós e transforame, em número (N) e porcentagem.

A fissura mais prevalente na amostra geral foi a transforame unilateral com 307 indivíduos (28,5%) seguida da pós-forame incompleta com 257 (23,8%). As fissuras raras (n=2) incluíram a fissuras alveolar (n=1) e Epignathus (mediana, n=1) (Tabela 3).

Tabela 3 - Frequência em número (N) e porcentagem (%) dos tipos de fissura.

Ao se considerar as estruturas anatômicas que podem estar envolvidas nos diversos tipos de fissuras, se estabeleceu os seguintes aspectos: para caracterizar-se como fissura completa, esta deve estar presente em todas as estruturas anatômicas que podem estar envolvidas, ou seja, a fenda pré-forame é completa quando acomete lábio, arcada dentária até o forame incisivo (12,9% dos pacientes da amostra) e a fissura pós-forame completa acomete desde o forame incisivo ao fim do palato mole, além da úvula (5,1%).

Quanto à localização da malformação nas fissuras do tipo incompletas, utilizam -se as mesmas estruturas, aparecendo de forma parcial ou isoladas, como pode ser observado na Tabela 3. Dentre as referências anatômicas afetadas, pode-se perceber um predomínio do acometimento exclusivamente labial em 167 pacientes que apresentavam fissura pré-forame incompleta. Em 24 pacientes foi observada apenas uma linha avermelhada no filtro nasal juntamente com o lábio, chamada fissura cicatricial. Essa cicatriz pode ocorrer combinada com fissura labial (2 casos na amostra) bem como com outros tipos de fissura, como a pós-forame incompleta (1 paciente). Quando consideradas as pós-forame houve prevalência do acometimento isolado do palato mole (129 casos) seguido do palato duro de forma parcial associado ao palato mole (89 casos). As fissuras submucosas apareceram em 12 pacientes com fissura pós-forame e em 2 pacientes com fissura transforame sem associação com outras partes moles, e em 1 paciente com fissura labial associada. Nas fendas transforame foram observadas fissuras que acometiam todas as estruturas, desde o lábio até os limites do palato mole, tendo sido observadas em 368 pacientes (Tabela 4).

Tabela 4 - Frequência em número quanto à localização da fissura relacionada com as estruturas anatômicas envolvidas (nos casos de fissuras incompletas)

DISCUSSÃO

Em nosso estudo, foi encontrado uma maior ocorrência geral de fissura de lábio e/ou palato no sexo masculino (54,3%), o que está de acordo com a literatura que aponta ser um problema mais comum nesse sexo^2,4. No entanto, ainda em relação ao sexo, o feminino foi, em números absolutos, o mais acometido quando se trata de fendas pós-forame. A literatura demostra que o sexo feminino é o mais acometido quando se trata de fendas exclusivamente de palato^4,5. A predominância feminina nas fendas palatais isoladas é atribuída à horizontalização mais precoce do palato em embriões masculinos, o que ocorre após a diferenciação testicular. Isso deixaria os embriões femininos expostos à fatores ambientais por mais tempo⁶.

Em relação ao tipo de fissura, encontramos como mais prevalente a fissura transforame (n=439, 40,7%) e valores aproximados entre a pós-forame (n=312, 28,9%) e pré-forame (n=327, 30,3%). A maior prevalência da fissura transforame está de acordo com outra pesquisa que utilizou classificação semelhante⁷.

Em relação às fendas serem uni ou bilaterais, não levando em considerações as fissuras pós- forame e raras por não terem essas classificações, observamos em nossos resultados um predomínio unilateral em ambos os sexos (77,2%). Em relação ao lado, houve maior prevalência do lado esquerdo (62,3%). Esse achado também está de acordo com a literatura que demostra que os casos unilaterais são mais comuns que os bilaterais e os unilaterais são mais comuns à esquerda^4,5.

A descrição minuciosa de todas as estruturas acometidas pela fissura, além da própria classificação tradicional, traz, no nosso ponto de vista, alguns importantes benefícios. Detalhes sobre o acometimento do lábio, palato duro e/ou mole, arcada dentária, úvula e filtro nasal aumentam a quantidade de informações sobre o caso, sendo úteis no registro e principalmente no planejamento cirúrgico e na própria execução do procedimento.

Sendo a etiologia da FLP ainda não completamente elucidada, e podendo ser influenciada por fatores como genética, exposição ambiental, dentre outros, os dados referentes a um centro médico localizado numa determinada área geográfica também podem apresentar um interesse específico. Até onde se estendeu a nossa pesquisa, esse é uma das poucas publicações referentes às FLP na região sul do nosso país, uma área de quase 30 milhões de pessoas, conforme projeção do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística em 2018⁸. Além disso, nessa região geográfica específica, essa é a pesquisa que apresenta a maior casuística de acometidos.

Como limitação principal desse estudo apontamos que unicamente pacientes acompanhados no centro médico foram incluídos, portanto, não se trata de um estudo populacional mais amplo, sendo certamente passível de casos clínicos não relatados, além de não poder apresentar uma prevalência geral dos casos na área geográfica envolvida.

CONCLUSÃO

O tipo de fissura mais prevalente foi o transforame unilateral. No sexo feminino a fissura pós- forame e no masculino a transforame foram as de maior ocorrência. As fissuras unilaterais foram mais comuns do que as bilaterais e, quando unilaterais, houve um predomínio de lesões à esquerda. Sobre o detalhamento anatômico das estruturas envolvidas, as lesões mais comuns foram aquelas que envolveram desde o lábio até o palato mole.