Rinoplastia preservadora piezoelétrica: uma abordagem alternativa para tratamento de nariz bífido em fissura facial nº 0 de Tessier
Piezoelectric preservative rhinoplasty: an alternative approach for treating bifid nose in Tessier No. 0 facial cleft

INTRODUÇÃO

A fissura facial nº 0, descrita por Tessier, em 1976¹, pode cursar com diversas alterações, incluindo o nariz bífido, caracterizado por dorso nasal largo e baixo e ponta bífida, que ocorrem por alterações anatômicas como ossos nasais e processos frontais da maxila lateralizados, cartilagens laterais superiores (CLS) horizontalizadas e cartilagens alares achatadas e hipoplásicas, podendo apresentar narinas malformadas e assimétricas².

A correção cirúrgica do nariz bífido geralmente é realizada com osteotomias com escopro e rinoplastia estruturada, utilizando enxertos cartilaginosos septais para correção das anomalias cartilaginosas^3,4.

Estudos recentes têm demonstrado que dispositivos piezoelétricos proporcionam maior controle nas osteotomias nasais^5,6. Alguns trabalhos também enfatizam as vantagens da rinoplastia preservadora, como evitar teto aberto, colapso do terço médio e insuficiência de válvula interna^7,8.

Este artigo relata tratamento de nariz bífido em paciente com fissura facial Tessier nº 0 por rinoplastia preservadora e piezo-assistida.

RELATO DO CASO

Menino de treze anos com nariz bífido foi encaminhado ao departamento de cirurgia plástica de nossa instituição queixando-se do dorso e da ponta nasal. Além da queixa estética, o paciente apresentava transtornos psicológicos devido ao isolamento social e bullying escolar (Figura 1).

Figura 1 - Paciente do sexo masculino, 13 anos, com nariz bífido: frontal, base, lateral e 45º.

Figura 1 - Paciente do sexo masculino, 13 anos, com nariz bífido: frontal, base, lateral e 45º.

Submetido à tomografia computadorizada, que demonstrou uma ponta nasal bífida, alares e CLS lateralizadas e ossos nasais afastados, definindo o diagnóstico de fissura facial nº 0, sem achados de displasia frontal (Figura 2).

Figura 2 - A. Reconstrução 3D de tecidos moles em tomografia computadorizada; B-E. Reconstrução óssea em 3D - frontal, esquerda 45º, basal e direita 45º.

Figura 2 - A. Reconstrução 3D de tecidos moles em tomografia computadorizada; B-E. Reconstrução óssea em 3D - frontal, esquerda 45º, basal e direita 45º.

Foi submetido à correção cirúrgica com acesso por incisão em forma de losango no dorso nasal, retirando-se a pele não elástica da mesma área e estendendo a incisão até a columela. Identificou-se excesso de partes moles anômalas no terço médio do nariz, ocupando área acima do septo (o qual era bífido) e entre as CLS, tornado as mesmas horizontalizadas e afastadas. Embora as cartilagens alares estivessem lateralizadas, seus domus eram normoplásicos e bem definidos (Figura 3).

Figura 3 - A. Pele do dorso nasal a ser ressecada; B. Terço médio largo; C. Demarcação do tecido mole excedente; D. Ressecção piezo-assistida de osso anômalo em linha média; E. Osso e tecido mole sendo ressecados; F. Cartilagens alares horizontalizadas e distantes.

Figura 3 - A. Pele do dorso nasal a ser ressecada; B. Terço médio largo; C. Demarcação do tecido mole excedente; D. Ressecção piezo-assistida de osso anômalo em linha média; E. Osso e tecido mole sendo ressecados; F. Cartilagens alares horizontalizadas e distantes.

Os ossos nasais, apesar de bífidos, apresentavam uma espícula central que tinha continuidade com as partes moles anômalas do terço médio. Ambas as estruturas foram ressecadas: partes moles com lâmina e parte óssea com piezoelétrico, proporcionando exposição adequada dos ossos nasais e das cartilagens laterais superiores.

Os ossos nasais foram medializados através de osteotomias laterais e mediais, realizadas com osteótomo piezoelétrico, para minimizar danos às estruturas.

A cartilagem septal e as CLS foram preservadas, sem abertura do teto cartilaginoso, preservando as unidades individuais da válvula nasal interna como descrito por Saban, em 2018⁷ e Ishida et al., em 1999⁸. Após descolamento da zona K (separando a pirâmide óssea da cartilaginosa), suturas em “U” horizontal foram realizadas, aproximando as CLS que estavam horizontalizadas e afastadas, estreitando o nariz e elevando a altura do dorso nasal (Figura 4).

Figura 4 - A. Osteotomia lateral utilizando instrumento piezelétrico; B. Pontos em "U" medializando as cartilagens laterais superiores; C. Fechamento dos tecidos moles; D. Excesso de pele ressecada.

Figura 4 - A. Osteotomia lateral utilizando instrumento piezelétrico; B. Pontos em "U" medializando as cartilagens laterais superiores; C. Fechamento dos tecidos moles; D. Excesso de pele ressecada.

O tratamento da ponta nasal foi realizado com pontos interdomais e entre as cruzes mediais; e o fechamento primário da ferida operatória foi realizado em dois planos, aproximando as partes moles preservadas durante a abertura.

Cuidados pós-operatórios padrões foram realizados e o resultado após um ano foi satisfatório para o paciente (Figura 5).

Figura 5 - Vistas frontais, de base, laterais e 45º; A-D. Pré-operatório; E-H. Pós-operatório.

Figura 5 - Vistas frontais, de base, laterais e 45º; A-D. Pré-operatório; E-H. Pós-operatório.

DISCUSSÃO

O nariz bífido faz parte do espectro de malformações faciais da linha média (Tessier nº 0-14), podendo ocorrer de forma isolada ou associado a deformidades dos lábios, palato e fronte⁹.

Neste caso, apresentamos um paciente de 13 anos com fissura facial de Tessier nº 0 que apresentava nariz bífido isolado, cujo tratamento proposto inicialmente foi a cirurgia ortognática e posterior rinoplastia, mas este não foi aceito pelo paciente e familiares, os quais desejavam apenas a rinoplastia.

Taticamente optou-se por acesso externo, através de incisão em forma de losango no dorso nasal, permitindo acesso amplo, dissecção e visualização das estruturas redundantes, ressecção de osso e partes moles anômalos na linha média, bem como o uso de instrumentação piezoelétrica para osteotomias controladas.

A literatura varia em relação à idade adequada e via de acesso para tratamento dos narizes bífidos isolados. Segundo Saied e El-Sherbiny, em 2011⁴, o acesso nesses casos varia de acordo com o grau da deformidade; nos casos com pequena separação do domus, o acesso marginal transcolumelar pode ser suficiente para a correção adequada¹⁰. Em contrapartida, casos com maior separação da ponta e do dorso cartilaginoso requerem melhor visualização e ressecção do excesso de pele e partes moles, sendo a incisão no dorso nasal o acesso de escolha^2,3,4,9.

Optamos pelo acesso através do dorso uma vez que o paciente tinha excesso de pele e, em nosso ponto de vista, não se contrairia o suficiente após a cirurgia caso não fosse ressecada. Apesar da imprevisibilidade da cicatrização, principalmente em pacientes de pele negra, outros estudos mostraram manobras similares com boa evolução^2,3.

Em relação à ponta, as cartilagens alares não eram frágeis ou hipoplásicas, permitindo tratamento com suturas interdomais. Por outro lado, as CLS foram liberadas da zona K e medializadas, sem abertura do teto cartilaginoso, evitando a violação dos elementos da válvula nasal interna^7,8.

Saban, em 2018⁷ e Ishida et al., em 1999⁸, apontam vantagens da rinoplastia preservadora, como preservação das CLS e prevenção do teto aberto e do colapso do terço médio, os quais poderiam ocorrer em narizes bífidos após rinoplastia clássica^3,4,9.

Em relação ao tratamento ósseo, Ortiz-Monasterio et al, em 1987¹⁰, demonstrou que as osteotomias deveriam ser rotineiras em casos de nariz bífido, independentemente da idade. Neste caso, instrumentação piezoelétrica foi utilizada para osteotomias mais controladas e ressecção do dorso ósseo para afinar o terço nasal superior. Essa técnica permite osteotomias com menor equimose e morbidade pós-operatória, além de controle mais preciso da altura da osteotomia com menor cominuição óssea^5,6.

Uma limitação do caso é a persistência do encurtamento nasal. Para alongar esse tipo de nariz, em nossa opinião, seria necessário uso de enxertos espaçadores estendidos, fixados a um strut columelar, além de enxertos dorsais, mas optamos por não violar a cartilagem septal para coletá-los neste momento. Isso poderia ser realizado em revisão cirúrgica, mas o paciente está satisfeito com a altura do dorso alcançada e não admite mais intervenções.

A rinoplastia conservadora e piezoelétrica-assistida é uma abordagem alternativa para o tratamento do nariz bífido e ainda não havia sido descrita na literatura. Acompanhamento a longo prazo e mais casos são necessários para comprovar sua eficiência no tratamento do nariz bífido.

* Todas as fotos foram autorizadas pelo pai do menor, o qual assinou o Termo de consentimento livre e esclarecido e o termo de publicação das fotos.