Festoons, edema e bolsas malares: existe consenso no tratamento estético?
Festoons, edema, and malar bags: is there a consensus on aesthetic treatment?

INTRODUÇÃO

As intervenções estéticas em face vêm sendo cada vez mais procuradas pelos pacientes no âmbito da cirurgia plástica, com o objetivo de melhorar o contorno facial, além de devolver a harmonia e beleza da face sem perder a naturalidade¹. Dados da American Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS) 2017 e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) 2016 mostram que nos últimos anos foram realizados aproximadamente duzentos mil procedimentos cirúrgicos como blefaroplastia e facelift e mais de um milhão de procedimentos não invasivos em face como aplicação de toxina botulínica e ácido hialurônico^1,2.

O rejuvenescimento da região periorbital tem ganhado destaque nos últimos anos e envolve desde o tratamento da área das sobrancelhas até a transição órbito-malar, local em que se encontra os festoons, edema e bolsas malares. As mudanças periorbitais são um dos sinais mais precoce detectáveis do envelhecimento, porém tal região ainda é bastante negligenciada por manifestar patologias que exibem resoluções complexas.

Além disso, a região apresenta uma terminologia variável que dificulta o diagnóstico e tratamento. Contudo, mais relevante do que saber nomenclatura é conhecer a anatomia da região, lembrando as três principais estruturas envolvidas na degeneração que ocorre com o envelhecimento, que são o músculo orbicular, o ligamento órbito-malar e o ligamento zigomático cutâneo (Figura 1). Sendo o edema malar um acúmulo de fluido sobre a eminência malar, a bolsa malar representada por um edema crônico de partes moles permanente e os festoons o acúmulo de pele em cascata³.

Figura 1 - Anatomia da região periorbital.

Figura 1 - Anatomia da região periorbital.

Dessa forma, o conhecimento anatômico e as atuais mudanças nas condutas diante dos festoons, edema e bolsa malar, podem auxiliar no melhor manejo. Dessa forma, os tratamentos cirúrgicos associados aos novos tratamentos invasivos e não- invasivos levam ao melhor resultado estético proposto, respeitando a condição clínica e a vontade de cada paciente, com decisão conjunta ao cirurgião plástico.

Assim, o objetivo deste estudo é realizar uma revisão sistemática da literatura sobre os atuais tipos de tratamentos para correção de festoon, edema e bolsas malares, versando sobre os tratamentos invasivos e não-invasivos. Objetiva-se também elencar as principais vantagens e desvantagens de cada técnica, além de propor um algoritmo de tratamento modernizado, uma vez que há poucos estudos acerca do tema.

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão de literatura limitada a base de dados PubMed, Cochrane e LILACS nos idiomas inglês e português, entre os anos de 2014 e 2019, utilizando os seguintes descritores: “bolsa malar”, “malar mounds”, “festoons” e “malar bags”. Os critérios de exclusão foram: publicações sem acesso completo, repetidas por sobreposição das palavras-chave, não relacionadas diretamente ao tema, anteriores ao ano de 2014 e outras línguas que não o português ou inglês. Dois revisores independentes realizaram a pesquisa inicial de artigos e a seleção subsequente.

Todos as informações da pesquisa foram tabeladas em uma planilha eletrônica, para análise estatística dos dados.

Essa revisão está complementada com fotos de pacientes para ilustrar alguns tipos de tratamento, mas eles não estão identificados e suas informações pessoais também não estão presentes. Assim, esse trabalho não necessita de aprovação em Comitê de Ética em Pesquisa, embora os princípios da Declaração de Helsinki de 2013 tenham sido seguidos.

RESULTADOS

A pesquisa original rendeu 58 registros, dos quais 23 duplicatas foram removidas, deixando um total de 35 artigos disponíveis para a primeira fase da triagem (Figura 2). Após revisão de título e resumo para determinação de relevância sobre o tratamento de festoons, edema e bolsa malar, 13 foram elegíveis para revisão de texto completo e listados na Quadro 1.

Figura 2 - Organograma da pesquisa dos artigos.

Figura 2 - Organograma da pesquisa dos artigos.

Quadro 1 - Artigos de interesse com as principais variáveis.

A maioria dos estudos foram revisões retrospectivas (76%), 3 intervencionistas prospectivos (23%) e apenas 1 era revisão sistemática. Os tipos de técnicas empregadas variaram entre opções invasivas (46,15%) e não invasivas (53,85%), sendo representadas por uso de Kinesio tape, injeção local de antimicrobiano, injeção de ácido hialurônico, microagulhamento com radiofrequência, microaspiração, retalho miocutâneo, lift subperiosteal da face média e excisão direta. Os achados foram os seguintes:

Tratamento invasivo

O tratamento invasivo das bolsas malares e festoon pode contemplar desde o retalho miocutâneo até excisão direta do excesso de pele. A escolha por determinado tipo de procedimento cirúrgico depende do diagnóstico correto, da idade do paciente, das associações de patologias, entre outras variáveis.

Microaspiração

Dois artigos versavam sobre o uso desta técnica para tratamento de pacientes que apresentam edema e bolsa malar. É realizada uma lipoaspiração superficial ao músculo orbicular, no plano subcutâneo. O cuidado requerido é evitar perfurações da pele e irregularidades no contorno facial¹¹.

Retalho miocutâneo - músculo orbicular pele

A modalidade cirúrgica mais realizada nos estudos (38,46%) está indicada para pacientes que apresentam bolsa malar e festoons de suave a moderado¹¹-¹³. É realizada uma incisão subciliar, dissecção do retalho miocutâneo até a borda orbital e retirada do excesso de pele (Figuras 3 e 4)¹¹. Dentre as complicações observadas nos estudos, podemos ter ectrópio em até 4% dos casos e hematoma em 3%.

Figura 3 - Retalho músculo-pele, incisão subciliar.

Figura 3 - Retalho músculo-pele, incisão subciliar.

Figura 4 - Técnica de retalho miocutâneo: A. Marcação pré-operatória; B. Representado músculo orbicular (seta branca) e rebordo orbitário inferior (seta azul).

Figura 4 - Técnica de retalho miocutâneo: A. Marcação pré-operatória; B. Representado músculo orbicular (seta branca) e rebordo orbitário inferior (seta azul).

Lift subperiosteal da face média

Em dois estudos, foi descrita a indicação dessa técnica para pacientes com festoons. Esta pode ser realizada por três vias: temporal, transpalpebral ou vídeo assistida endoscópica. Todas as técnicas visam fazer a ressuspensão do ligamento órbito-malar e suspensão do tecido mole. A diferença está que na primeira técnica o acesso é feito pela região temporal, na segunda pela pálpebra inferior e na terceira é realizada uma incisão na região temporal e na mucosa oral. A desvantagem da técnica vídeo assistida está no fato de apresentar uma curva de aprendizado mais longa, maior tempo cirúrgico, além de cursar com aproximadamente 25% de deiscência da ferida oral. Por outro lado, a via transpalpebral pode apresentar hematoma com mais frequência, assim como a via de acesso temporal^3,14.

Excisão direta - em canoa

Discutido em três artigos, tal procedimento é indicado também para pacientes que apresentam festoons severos. A incisão é realizada na área demarcada do festoons, em formato de canoa ou elipse e o excesso de pele é retirado. Como a cicatriz fica evidente, é mais bem indicada em pacientes idosos. Apresenta como principal complicação o lagoftalmo e ectrópio^3,15.

DISCUSSÃO

Desde 1978, quando Furnas descreveu pela primeira vez “festoons”, os termos utilizados para descrever edema ou excesso de tecido imediatamente abaixo da borda infraorbital dentro do espaço pré-zigomático são variáveis. Como todas as três anomalias (edema, bolsa malar e festoon) causam protuberâncias, propomos as seguintes definições para descrever esse problema anatômico amplo: edema malar é um acúmulo de fluido sobre a eminência malar que frequentemente varia em gravidade e pode piorar após as refeições salgadas ou pela manhã. A bolsa malar é um edema crônico de tecidos moles no espaço pré-zigomático, que contém gordura ou músculo orbicular devido à descida ou hipertrofia, podendo ser congênito. Por outro lado, os festoons são redes em cascata de pele frouxa e músculo orbicular abaixo da borda infraorbital (Figura 5), também pode conter gordura herniada ou ptótica e acumular edema. São frequentemente encontrados em pessoas idosas e representa uma progressão das entidades acima descritas¹⁶.

Figura 5 - A. Representação de bolsa malar; B. Festoon malar.

Figura 5 - A. Representação de bolsa malar; B. Festoon malar.

O tratamento de festoons, edema e bolsa malar é complexo, envolve uma fisiopatologia diversificada e inconsistência da terminologia. A escolha por uma abordagem errática deixará os pacientes insatisfeitos e com resultados estéticos pobres. Assim, o tratamento deve ser individualizado, baseado no tamanho, conteúdo (edema, gordura, pele e músculo), na preferência do paciente e conhecimento do cirurgião plástico. A escolha por procedimentos apenas não cirúrgicos deve ser feita de maneira cautelosa, pois apresenta resultados limitados se mal indicadas. O Kinesio tape foi utilizado no tratamento de festoons, mas seu mecanismo de ação está baseado na melhora da drenagem linfática, sendo melhor aplicado em edema malar ou após as cirurgias como adjuvante para minimizar o edema pós-operatório e equimoses⁴. Da mesma maneira, o microagulhamento com radiofrequência sem associação com outras técnicas não seria a melhor escolha para tratamento de festoons, pois apesar de provocar uma potencial redução de gordura e diminuição da flacidez da pele na pálpebra inferior, não é suficiente para trazer o melhor desfecho para o paciente¹⁰.

Por outro lado, o uso de antimicrobiano, segundo Perry et al., em 2015⁵, parece produzir atividade semelhante ao fator de crescimento, estimulando a proliferação de fibroblastos, assim como a produção de colágeno e deposição de fibrina. Assim, a aplicação de tetraciclina 2% ou doxiciclina 10mg/ml entre o músculo orbicular e fáscia profunda pode melhorar o reparo da superfície periorbital, contudo com resultado pobre na correção de festoons e bolsa malar severa por já conter excesso de pele^5,6. O uso de ácido hialurônico é controverso, pois ao mesmo tempo que pode mascarar um contorno irregular na região periorbital também pode agravar o edema malar em alguns casos, principalmente se hidrofílicos, com possível comprometimento da drenagem linfática⁸.

Ademais, a atrofia da gordura periorbital e a reabsorção do osso malar contribuem para a perda de suporte estrutural da área periorbital inferior. Acredita-se que a reabsorção medial e lateral do SOOF (suborbicularis oculi fat), além da regeneração dos ligamentos e do músculo orbicular leva à frouxidão do teto do espaço pré-zigomático, contribuindo para a patogênese do envelhecimento periorbital^3,14. Desse modo, as técnicas cirúrgicas visam restaurar a região atuando mais anatomicamente com resultados mais previsíveis e duradouros. A escolha por determinada técnica em detrimento de outra depende do excesso de pele existente, da idade do paciente e principalmente da proximidade do cirurgião com o procedimento cirúrgico. A microaspiração na região periorbital atua de maneira a evitar a progressão da bolsa malar para o festoons, além de levar a uma fibrose local e melhora do contorno da face³. Já o retalho miocutâneo, o lift subperiosteal e a excisão direta rejuvenescem a região periorbital por atuar na regeneração dos ligamentos e músculo e excesso de pele, respectivamente. Contudo, as complicações inerentes às técnicas cirúrgicas são mais temidas e mais difíceis de tratar quando comparadas às técnicas menos invasivas.

Dessa maneira, um algoritmo é trazido na tentativa de minimizar as dúvidas, facilitar a interpretação e a escolha de tratamento diante de um caso de rejuvenescimento periorbital (Figura 6). Vale ressaltar, que apesar das inúmeras técnicas invasivas e não invasivas, uma única abordagem não é revolucionária. Assim, na maioria das vezes, são necessários tratamentos repetitivos e associação de técnicas, que podem levar a um aumento do custo e do tempo de recuperação pós-operatória¹⁴. Ademais, estudos sobre o assunto são deficientes, principalmente em língua portuguesa (encontrado apenas um nessa revisão), por se tratar de pesquisas níveis grau IV e V, o que limita a análise crítica e destaca a necessidade de estudos de maior qualidade.

Figura 6 - Algoritmo de tratamento de edema, bolsa e festoon malar.

Figura 6 - Algoritmo de tratamento de edema, bolsa e festoon malar.

CONCLUSÃO

Existem inúmeras técnicas para tratamento de festoon e bolsas malares, mas cabe ao cirurgião plástico conhecer suas vantagens e desvantagens para decidir por aquela mais adequada para cada tipo de paciente. Sendo assim, não há consenso, mas é importante diagnosticar corretamente e lembrar que a associação das técnicas pode ser o melhor tratamento.