Modelo sintético e de baixo custo para treinamento de retalho cutâneo
Low-cost synthetic model for skin flap training

INTRODUÇÃO

O retalho cirúrgico consiste em um tecido mobilizado de uma parte do corpo para outra com um pedúnculo vascular, podendo ser mantido intacto ou seccionado, para realizar a anastomose vascular e manter o suprimento sanguíneo daquele tecido. Esses podem ser classificados de acordo com a composição do tecido encontrado nele (cutâneos, musculocutâneos, fasciocutâneos, osteocutâneos e sensitivos), e de acordo com o movimento da pele em direção à área receptora (avanço, rotação, transposição e interpolação)^1,2.

Constituem uma opção de escolha para reconstruir um defeito sobre estruturas vitais, tecidos desprovidos de membrana perivascular ou sobre implantes.

Com o intuito de aperfeiçoar as suas habilidades cirúrgicas, os estudantes de medicina buscam expandir seus conhecimentos teóricos por meio da observação e prática em salas de cirurgia^3,4.

Entretanto, esse veículo de aprendizagem tem se tornado uma alternativa restrita devido ao aumento da cobrança aos cirurgiões de uma maior efetividade, buscando reduzir o tempo cirúrgico e, consequentemente, o tempo disponível para o ensino; além de conflitos éticos que podem surgir ao permitir que o estudante as pratique no paciente, tendo em vista o conceito de não-maleficência³.

Perante essas dificuldades, foram elaborados modelos práticos que permitissem o seu uso fora do centro cirúrgico e que se assemelhem ao tecido humano. Esses são classificados em alta, intermediária e baixa fidelidade, de acordo com o material utilizado para sua fabricação e seu objetivo. Porém muitos desses possuem custo elevado, difícil acesso e complicações éticas, tornando-se inviáveis para a prática^5,6.

Desse modo, os modelos de baixo custo e sintético para o treino de técnicas cirúrgicas, como o retalho cutâneo, são uma ferramenta pertinente e podem apresentar resultados positivos no tocante à facilitação do processo de ensino e aprendizagem de um tema complexo, como a cirurgia. Permitindo não só uma fixação mais efetiva do conteúdo teórico, mas aprimorando habilidades práticas, de modo que os princípios éticos sejam preservados.

OBJETIVO

O presente trabalho tem como objetivo apresentar um modelo sintético, inédito e prático para o treinamento das técnicas de retalho cutâneo.

MÉTODOS

A sua construção é realizada a partir dos seguintes componentes (Figura 1): 1) 24cm² de tecido malha (96% poliéster, 4% elastano); 2) esponja para lavagem de carro (11x13x6cm); 3) elásticos de látex; 4) pincel permanente de ponta fina; 5) bisturi (cabo nº 3, lâmina nº 15); 6) fios de nylon 3-0; 7) instrumentos cirúrgicos de sutura (porta-agulha, pinça dente-de-rato e tesoura).

Figura 1 - Demonstração do material necessário para a construção do modelo.

Figura 1 - Demonstração do material necessário para a construção do modelo.

A montagem consiste em cobrir uma das superfícies da esponja com o tecido, de modo que este permita a simulação da pele e a esponja do subcutâneo. Ademais, com o intuito de que o tecido fique fixo sobre a esponja, os elásticos de látex são utilizados para essa fixação, permanecendo imóvel e levemente esticado (Figuras 2A, 2B e 2C).

Figura 2 - Demonstração das etapas de construção do modelo. A. Bloco de esponja, elásticos e o tecido malha; B. Posicionamento do tecido sobre a esponja; C. Fixação do tecido à esponja com o elástico de látex; D. Modelo devidamente pronto e com as marcações dos retalhos a serem feitas.

Figura 2 - Demonstração das etapas de construção do modelo. A. Bloco de esponja, elásticos e o tecido malha; B. Posicionamento do tecido sobre a esponja; C. Fixação do tecido à esponja com o elástico de látex; D. Modelo devidamente pronto e com as marcações dos retalhos a serem feitas.

Após a montagem, o pincel de ponta fina é utilizado para desenhar na superfície do tecido o tipo de retalho a ser feito. Por fim, o modelo já pode ser usado para treinar as diversas técnicas descritas, com o instrumental cirúrgico adequado (Figura 2D).

Deste modo, o modelo supracitado foi confeccionado com custo máximo de 10 reais, podendo simular de forma clara a técnica desse procedimento. É válido ressaltar que o tecido malha é o único componente que não pode ser reaproveitado após o uso e que precisa de reposição.

A confecção do modelo foi feita na Universidade de Fortaleza (UNIFOR), pela liga acadêmica de cirurgia plástica da referida universidade, durante o mês de janeiro de 2019. Além disso, o estudo supracitado não precisou do envolvimento de seres humanos e de animais, portanto não houve necessidade de aprovação pelo Comitê de Ética para a realização da confecção no que tange ao modelo de retalho cutâneo, o qual é obtido por meio de materiais sintéticos.

O modelo foi utilizado em atividades extracurriculares elaboradas pela liga acadêmica de cirurgia plástica da referida universidade, as atividades ocorreram em um turno de 4 horas sob supervisão dos acadêmicos integrantes da liga acadêmica que tiveram orientação docente.

RESULTADOS

O modelo foi utilizado em um evento das ligas acadêmicas de cirurgia de uma Universidade Privada de Fortaleza/CE, no qual alunos de diversos períodos letivos, aproximadamente 50 alunos, tiveram contato com o modelo proposto (Figura 3).

Figura 3 - Prática da realização do retalho cutâneo utilizando o modelo proposto.

Figura 3 - Prática da realização do retalho cutâneo utilizando o modelo proposto.

Com efeito, apresentando resultados satisfatórios na simulação da técnica de retalho cutâneo, uma vez que o tecido, embora limitado no tocante à simulação da consistência da pele humana, demonstrou boa elasticidade e resistência à tração, permitindo aperfeiçoamento da manipulação da instrumentação cirúrgica e o conhecimento de princípios e prática da realização do procedimento. Além disso, permitiu o desenvolvimento de habilidades também por parte dos alunos instrutores, como comunicação interpessoal.

Acrescenta-se que a presença de alunos mais experientes e capacitados pelo docente, contribuiu na elaboração de um ambiente menos hostil para a aprendizagem, facilitando o esclarecimento de dúvidas em uma linguagem simples e acessível.

DISCUSSÃO

Durante a graduação em medicina, grande parte das práticas cirúrgicas restringem-se às horas destinadas à cirurgia geral, sendo, muitas vezes, insuficientes aos acadêmicos interessados no ramo cirúrgico. No tocante à cirurgia plástica, percebe-se uma carência na abordagem de temas importantes dessa área, como o retalho cutâneo⁷.

A microcirurgia é uma área de suma importância no currículo de um cirurgião plástico e muitos modelos que permitem a prática deste retalho já foram desenvolvidos e testados, os quais demonstraram eficácia no desenvolvimento de habilidades na microcirurgia. De acordo com a revisão sistemática sobre modelos não biológicos, de Abi-Rafeh et al., em 2019⁸, os modelos de simulação devem desempenhar um papel ainda maior no desenvolvimento de um currículo de treinamento em microcirurgia. O modelo desenvolvido neste artigo foi planejado para a técnica de modelos de retalho cutâneos, infelizmente o mesmo não atende as especificidades e as características de um modelo que permita a prática de retalho livre.

O modelo descrito foi apresentado para um cirurgião plástico, professor do curso de Medicina da Universidade de Fortaleza. O docente avaliou o simulador e admitiu a possibilidade de aplicar tal modelo para o ensino do procedimento, uma vez que os desenhos e as geometrias de alguns retalhos são relativamente complexas de se entender. Além disso, devido à sua grande relevância, sendo um dos pilares da cirurgia cutânea, torna-se essencial ao acadêmico interessado na especialidade o conhecimento de sua execução mediante treinos em modelos práticos de baixo custo e fácil manutenção⁹, uma vez que, para um melhor aprendizado, o treino repetido várias vezes, com um material de baixo custo, é algo que se mostra indispensável.

Além disso, o modelo permite a execução de retalhos de rotação, transposição, interpolação e avanço simples, como demonstrado na Figura 4, podendo ser usado para o treino de variados tipos de retalho.

Figura 4 - Demonstração das técnicas de retalho executadas no modelo. A. Marcações dos retalhos de Limberg, Z-plastia, bilobado, triangular e avanço simples; B. Incisões e retirada das lesões; C. Sutura e finalização das técnicas de retalho.

Figura 4 - Demonstração das técnicas de retalho executadas no modelo. A. Marcações dos retalhos de Limberg, Z-plastia, bilobado, triangular e avanço simples; B. Incisões e retirada das lesões; C. Sutura e finalização das técnicas de retalho.

O modelo proposto por Denadai et al., em 2012⁵, feito a partir de pele de galinha, mostrou-se como uma alternativa complementar ao arsenal de modelos de simulação existentes devido à sua similaridade, em textura e consistência, ao tecido humano¹⁰. Entretanto, quando se fala do seu uso contínuo em programas de ensino, o modelo animal pode apresentar um alto custo, uma vez que necessita de um serviço de coleta e armazenamento para que não traga risco biológico aos alunos das instituições. Além disso, a sua preparação mostra-se demorada e delicada, já que é necessário descongelar as peças antecipadamente, processo que quando não é bem feito pode deixar o material endurecido, causando a perda de fios de agulha durante o treinamento e aumentando ainda mais o seu custo.

O uso de um material animal também apresenta diversas complicações éticas e burocráticas, visto que além de questionáveis, são conflitantes com os modernos conceitos do bem-estar animal. Com isso, a atual diversidade e a complexidade do conhecimento médico cirúrgico, requer um novo direcionamento no ensino através de meios inovadores, buscando cumprir a função educacional sem causar prejuízo aos animais.

O modelo proposto, que tem como base a utilização de tecido sintético sobrepondo uma camada de esponja para lavagem de carros, mostrou-se bastante objetivo no tocante à execução da técnica, à medida em que o tecido escolhido possui boa resistência à sutura, diminuindo a probabilidade de deiscência, tornando a prática voltada ao aperfeiçoamento da técnica de retalho cutâneo viável e segura. Além disso, o modelo é de fácil preparação e armazenamento, pois não precisa ser conservado e sua montagem é simples, prática e rápida.

O modelo proposto é de fácil execução, montado com o intuito de facilitar a compreensão da técnica de retalho cutâneo.

CONCLUSÃO

Acredita-se que a utilização desse modelo sintético se torne pertinente no treinamento de acadêmicos de medicina e residentes em cirurgia plástica, por permitir a prática dessa habilidade médica, havendo conflitos éticos mínimos, sem necessidade de treinar em animais ou no próprio paciente.

Além disso, a simulação cirúrgica do retalho cutâneo, utilizando-se do modelo sintético proposto, é uma sugestão para o exercício dessa técnica por apresentar benefícios logísticos e instrutivos, como a utilização de materiais de baixo custo, fácil armazenamento e preparação.

Contudo são necessários mais estudos sobre a eficácia do treinamento com modelos sintéticos para alunos da graduação médica, com elaboração de questionários avaliando a percepção dos acadêmicos e instrutores.