INTRODUÇÃO
Nos primórdios da cirurgia plástica, as diversas tentativas de tratamento das rugas
eram baseadas em ideias de que descolamentos teciduais amplos, associados a
ressecções de faixas de pele com trações da mesma, gerariam faces com aspecto
rejuvenescido. Entretanto, o que tais técnicas conseguiam alcançar eram resultados
efêmeros e cicatrizes de má qualidade1-7. A partir dos
conceitos de tratamento do SMAS ocorreu uma ampla evolução nas técnicas de
facelift, com a obtenção de resultados mais duradouros e de
maior naturalidade1-4,6-9.
Os tecidos faciais superficiais e profundos estão sujeitos continuamente a fatores
ambientais como sol e poluição, ao processo de relaxamento muscular e a ação da
gravidade que, em conjunto, agravam o processo de envelhecimento da face10. Por ação da gravidade, o envelhecimento do
terço inferior da face promove o apagamento da definição da borda mandibular,
além
do apagamento do ângulo cervicofacial e o surgimento das bandas platismais na
região
anterior do pescoço, graças à queda do SMAS-platisma1,7,10) (Figura 1).
Figura 1 - Envelhecimento do terço inferior da face com apagamento do ângulo
cervicofacial.
Figura 1 - Envelhecimento do terço inferior da face com apagamento do ângulo
cervicofacial.
Ellenbogen e Karlin criaram, em 19808, critérios para definir o sucesso em
um processo de rejuvenescimento cervical: uma linha mandibular bem evidente,
presença de depressão subhioidea, protuberância tireoidea, borda definida do músculo
esternocleidomastoideo e um ângulo cervicomentual de 105 a 120 graus8. Apesar de ainda atuais e bem precisos, o mais
importante é buscar aproximar os contornos do terço inferior da face àqueles que
a
paciente tinha quando mais jovem.
Aqueles que se submetem ao facelift possuem grande expectativa em
alcançar uma linha cervical e mandibular bem marcada e jovial, muitas vezes
considerando estes os aspectos mais importantes no sucesso estético da cirurgia1,4,7,8. Para alcançar estes resultados de maneira
mais previsível e eficiente, desenvolvemos uma abordagem cuja finalidade é a
definição marcante do que chamamos de “cintura cervicofacial”.
OBJETIVO
O objetivo do presente trabalho e descrever e demonstrar o ganho de eficiência na
definição do ângulo cervicofacial durante o facelift através de uma
técnica de cinturamento cervical baseada na plicatura lateral das bandas
platismais.
MÉTODOS
A técnica de plicatura lateral das bandas platismais com definição da cintura
cervicofacial foi realizada pelo autor em todos os casos subsequentes a partir
de
sua idealização em janeiro de 2015. Até fevereiro de 2019 tal técnica foi executada
em 444 facelifts consecutivos (não houveram critérios para não
inclusão ou exclusão). A idade dos pacientes variou de 37 a 79 anos, com média
de
idade de 58,6. Foram submetidos ao procedimento 433 mulheres e 11 homens.
Todas as cirurgias foram realizadas em ambiente hospitalar com anestesia geral e os
pacientes receberam alta na manhã do dia seguinte à cirurgia. Todos seguiram os
mesmos protocolos de avaliação pré-operatória, prevenção de tromboembolismo e
de
hematomas.
Todos os casos analisados foram conduzidos na clínica de cirurgia plástica Cló &
Ribeiro, em Belo Horizonte, Brasil, no período de janeiro de 2015 a fevereiro
de
2019. A análise dos prontuários ocorreu entre os meses de agosto a novembro de
2019.
A elaboração do artigo seguiu os princípios de Helsinque.
Descrição da técnica cirúrgica - cintura cervicofacial
Durante o facelift prolongamos o descolamento do retalho cutâneo
na região inframandibular em forma de túnel estreito até a banda medial
platismal ipsilateral, previamente marcada com a paciente sentada (Figuras 2 e 3).
Figura 2 - Figura esquemática de marcação pré-operatória.
Figura 2 - Figura esquemática de marcação pré-operatória.
Figura 3 - Foto de marcação pré-operatória.
Figura 3 - Foto de marcação pré-operatória.
Uma lipectomia é feita sobre a superfície do platisma para deixá-lo aparente na
área da banda platismal a ser tratada, utilizando tesoura ou aspirando com
cânula de Pontes1.
A seguir realizamos a plicatura lateral de cada banda através de uma sutura única
em “U” ou em “X” com passada dupla e com fio de nylon 2-0. A primeira passada
da
sutura margeia a borda da banda platismal na região do ângulo cervicofacial e
a
segunda passa lateralmente há cerca de 3 centímetros da primeira. Quando o nó
é
atado, a banda platismal é lateralizada de maneira significativa e o ângulo
cervicofacial começa a ser bem definido. Da mesma forma, a flacidez central na
região anterior do pescoço é atenuada (Figura 4).
Figura 4 - Desenho esquemático da plicatura lateral da banda platismal
demonstrando o início da definição da cintura cervicofacial.
Figura 4 - Desenho esquemático da plicatura lateral da banda platismal
demonstrando o início da definição da cintura cervicofacial.
Em seguida iniciamos a plicatura do SMAS-platisma com duas suturas de nylon 2-0.
Uma pré-auricular, logo acima do ângulo da mandíbula, e outra infra- auricular
logo abaixo, ambas próximas ao lóbulo da orelha. A tração é feita em sentido
cefálico com nítido efeito de suspensão. É nesta região que fazemos a maior
tração da plicatura do SMAS, atingindo de 3 a 4 centímetros de largura. Esta
grande tração superior sobre o ângulo da mandíbula potencializa o efeito da
plicatura lateral prévia da banda medial do platisma. Assim, define a borda da
mandíbula, já que aprofunda a região inframandibular dando o efeito desejado
de
definição da cintura de todo o ângulo cervicofacial (Figura 5).
Figura 5 - Cintura cervicofacial após plicatura do SMAS-platisma e das
bandas laterais
Figura 5 - Cintura cervicofacial após plicatura do SMAS-platisma e das
bandas laterais
Depois destas duas suturas principais na região do ângulo da mandíbula
finalizamos a plicatura do SMAS na face e pescoço (Figuras 6 e 7 - fotos
perioperatórias da definição da cintura - aspecto interno e externo).
Figura 6 - Foto cirúrgica do aspecto interno da cintura.
Figura 6 - Foto cirúrgica do aspecto interno da cintura.
Figura 7 - Foto cirúrgica do aspecto externo da cintura.
Figura 7 - Foto cirúrgica do aspecto externo da cintura.
RESULTADOS
É muito difícil comparar de maneira objetiva resultados obtidos com as diversas
técnicas de facelift4,11. As
características de cada face e a quantidade de alterações de envelhecimento em
cada
uma são muito variadas. Aquelas com maiores graus de flacidez e queda poderão
apresentar um ótimo resultado quando se leva em consideração a dificuldade do
caso,
mas podem apresentar um grau de definição final da borda mandibular ou do ângulo
cervicofacial piores do que outras que apresentavam flacidez e queda menos intensas.
Além disso, apesar do resultado final de um caso poder ser avaliado pelo cirurgião
como excelente levando-se em consideração critérios objetivos, o grau de exigência
e
de expectativa da paciente podem levá-la a considerar o mesmo resultado final
apenas
razoável. É bom lembrar que a paciente frequentemente compara seu resultado final
com o de outras pacientes em vez de compará-lo com seu próprio aspecto
pré-operatório. Sendo assim, optamos pela metodologia que explicamos a seguir
para
comparar vários resultados obtidos pelo autor antes e depois do início do uso
desta
técnica.
Um dos cirurgiões plásticos da equipe, que não participa nem realiza
facelifts, avaliou fotografias de pré e pós-operatório de 100
pacientes submetidas a cirurgias de face pelo autor, sendo 50 casos operados antes
da utilização da técnica (antes de 2015) e 50 já com a utilização da mesma (a
partir
de 2015). Todas as fotos de pós-operatório do autor são feitas de 5 a 7 meses
após a
cirurgia e é importante lembrar que algumas pacientes não as fazem. Por isso,
em
cada um dos grupos todos os casos incluídos foram consecutivos, desde que possuíssem
fotos do pós-operatório.
O examinador foi cegado quanto à técnica utilizada em cada paciente e avaliou o grau
de melhora de cada caso em relação a três parâmetros: definição mandibular, ângulo
cervicofacial e bandas platismais.
O resultado final foi classificado como fraco, bom, muito bom ou excelente (Figuras 8 a 15). Através dessa análise, obtivemos os resultados demonstrados nas
Tabelas 1 e 2.
Figura 8 - Exemplo de caso de resultado considerado fraco pelo
avaliador.
Figura 8 - Exemplo de caso de resultado considerado fraco pelo
avaliador.
Figura 9 - Exemplo de caso de resultado considerado fraco pelo
avaliador.
Figura 9 - Exemplo de caso de resultado considerado fraco pelo
avaliador.
Figura 10 - Exemplo de caso de resultado considerado bom pelo avaliador.
Figura 10 - Exemplo de caso de resultado considerado bom pelo avaliador.
Figura 11 - Exemplo de caso de resultado considerado bom pelo avaliador.
Figura 11 - Exemplo de caso de resultado considerado bom pelo avaliador.
Figura 12 - Exemplo de caso de resultado considerado muito bom pelo
avaliador.
Figura 12 - Exemplo de caso de resultado considerado muito bom pelo
avaliador.
Figura 13 - Exemplo de caso de resultado considerado muito bom pelo
avaliador.
Figura 13 - Exemplo de caso de resultado considerado muito bom pelo
avaliador.
Figura 14 - Exemplo de caso de resultado considerado excelente pelo
avaliador.
Figura 14 - Exemplo de caso de resultado considerado excelente pelo
avaliador.
Figura 15 - Exemplo de caso de resultado considerado excelente pelo
avaliador.
Figura 15 - Exemplo de caso de resultado considerado excelente pelo
avaliador.
Tabela 1 - Análise de resultados de técnica antiga.
Técnica antiga (com
plicatura do SMAS-platisma sem plicatura lateral das bandas
platismais) |
Excelentes |
11 |
Muito bons |
21 |
Bons |
12 |
Fracos |
6 |
Tabela 1 - Análise de resultados de técnica antiga.
Tabela 2 - Análise de resultados de nova técnica.
Técnica atual (com
plicatura do SMAS-platisma e com plicatura lateral das bandas
platismais) |
Excelentes |
21 |
Muito bons |
22 |
Bons |
5 |
Fracos |
2 |
Tabela 2 - Análise de resultados de nova técnica.
Assim, vemos um aumento significativo de resultados considerados excelentes e queda
importante dos resultados considerados apenas bons ou mesmo fracos (Figura 16).
Figura 16 - Análise dos resultados antes e após da técnica de plicatura lateral
do autor.
Figura 16 - Análise dos resultados antes e após da técnica de plicatura lateral
do autor.
Não houve aumento das principais complicações do facelift no período
avaliado. O início do uso desta técnica coincide com o período no qual o autor
passou a dedicar-se exclusivamente a cirurgias plásticas faciais, tendo adotado
concomitantemente um protocolo rigoroso de prevenção de hematomas, a principal
complicação dos facelifts12-16. Pode-se
observar a queda expressiva da incidência dos hematomas apesar do aumento
progressivo do número de casos operados no mesmo período, que passaram de 52 em
2012, para 112 casos em 2018 (Figura 17).
Figura 17 - Incidência de hematomas em facelifts do autor.
Figura 17 - Incidência de hematomas em facelifts do autor.
DISCUSSÃO
O nosso descontentamento com o tratamento e definição destas áreas sempre foi
significativo. Os tratamentos clássicos que envolvem a aproximação medial das
bandas
platismais por abordagem submentoniana nos pareciam falhos e baseados em conceitos
mal fundamentados.
Ao envelhecerem sofrendo a ação da gravidade, os platismas e suas bandas mediais se
afastam do ângulo cervicofacial em sentido caudal. Assim, o envelhecimento da
face
promove o apagamento da definição da borda mandibular, do ângulo cervicofacial
e o
surgimento das bandas platismais na região anterior do pescoço, graças à queda
do
SMAS-Platisma1-7,10,17.
Apesar destas bandas não se afastarem uma da outra em sentido lateral, muitos autores
continuam propondo a sua aproximação medial agressiva através de plicatura por
acesso submentoniano7,9,10,18,19,20.
McKinney et al., em 199617, propuseram uma
classificação para definir o grau de envelhecimento do terço inferior da face
(Tabela 3) (17,1 e Feldman,
em 199020, desenvolveu uma técnica de
plicatura medial que influenciou diversos cirurgiões plásticos pelo mundo intitulada
por ele de “Corset”. Em tal técnica, ele propõe uma sutura dupla de aproximação
rigorosa das bordas mediais com apertos progressivos e imbricamento da borda medial
muscular, de maneira similar a um espartilho, sem ressecar ou seccionar o músculo
platisma18-20.
Tabela 3 - Classificação de McKinney et al., em 199617, das bandas
platismais.
Grau |
Características |
I |
Bandas platismais pouco visíveis. |
II |
Bandas platismais moderadamente visíveis. |
III |
Bandas platismais muito visíveis. |
IV |
Bandas platismais muito visíveis com flacidez cutânea
excessiva.
|
Tabela 3 - Classificação de McKinney et al., em 199617, das bandas
platismais.
Rohrich et al., em 20115 e 20164, assim como outros autores
utilizam conceitos similares aos de Feldman, porém associam a este tratamento
diversos tipos de secção das bordas mediais do platisma7,9,10,18-22.
Apesar dos bons resultados alcançados por cirurgiões que usam tais conceitos e
técnicas, entendemos que tal aproximação das bandas mediais irá atuar de maneira
contraproducente na elevação do SMAS-platisma em sentido cranial. Em nossa opinião,
apesar desta manobra provocar a definição do ângulo cervicofacial, ela impede
a
elevação adequada dos SMAS-platismas pré-auriculares (Figura 18).
Figura 18 - Plicatura medial agressiva tracionando inferiormente o SMAS.
Figura 18 - Plicatura medial agressiva tracionando inferiormente o SMAS.
Há muitos anos realizamos nos facelifts plicaturas que promovem
suspensões agressivas dos SMAS-platismas pré e infra-auriculares, especialmente
na
região dos ângulos mandibulares, onde, frequentemente, a largura das plicaturas
atinge 4cm de cada lado. Quando realizávamos plicaturas mediais submentonianas
das
bandas platismais jamais conseguíamos elevações laterais dos SMAS tão
significativas.
Apesar de nos últimos anos termos conseguido com frequência realizar estas grandes
elevações, em um número significativo de casos nos deparávamos com resultados
ainda
insatisfatórios no que dizia respeito à definição do ângulo cervicofacial no pescoço
anterior.
Notamos que, em muitos casos, além das elevações dos SMAS pré e infra-auriculares
seria necessário algum tipo de tração lateral que atuasse mais diretamente sobre
o
pescoço anterior10,23. Ficava claro que as trações realizadas à
distância da linha média cervical anterior muitas vezes não tinham a eficiência
que
uma manobra realizada diretamente sobre as bandas teria. Assim como Pelle-Ceravolo
et al. (2016) 10, também acreditamos que a tração convencional da borda
lateral dos platismas, distante de suas bandas mediais, tem efeito limitado sobre
as
mesmas.
Para otimizar os resultados, devemos realizar uma tração lateral o mais próximo
possível da área onde desejamos a maior definição, ou seja, diretamente sobre
as
bandas mediais. Além disso, a soma destas trações promove a diminuição significativa
do diâmetro do pescoço na região do ângulo cervicofacial (cintura
cervicofacial).
Assim, a partir de janeiro de 2015, começamos a utilizar uma nova técnica de
tratamento das bandas platismais e de definição acentuada do pescoço anterior.
Passamos a realizar plicaturas laterais diretamente sobre as bandas através do
acesso lateral do descolamento da face.
O submento é abordado sempre que necessário, seja para lipoaspiração ou para
tratamento da gordura subplatismal. Quando necessário, as bandas mediais podem
receber apenas uma sutura de aproximação na sua região de maior abaulamento no
submento. Quando utilizada, esta única sutura é feita próxima à incisão
submentoniana e distante do ângulo cervicofacial.
O que propomos, além de promover um tratamento efetivo das bandas platismais, nos
surpreendeu ao potencializar muito o efeito da nossa suspensão com plicatura
agressiva do SMAS-platisma. Uma grande definição das bordas mandibulares e do
ângulo
cervicofacial é criado no pescoço anterior e a este efeito demos o nome de cintura
cervicofacial (Figura 19).
Figura 19 - Confecção da cintura cervicofacial.
Figura 19 - Confecção da cintura cervicofacial.
De maneira diversa do que fizeram Pelle-Ceravolo et al., em 201610, nossa
sustentação do ângulo cervicofacial no pescoço anterior é feita pela soma dos
efeitos da sutura em “X” diretamente sobra a banda platismal e da plicatura em
sentido cefálico do SMAS da região dos ângulos mandibulares.
Pelle-Ceravolo et al. (2016)10, fixam a tração da borda das bandas
platismais à distância na região mastoidea, deixando fios longos que atravessam
a
região abaixo do ângulo da mandíbula. Como a cirurgia é feita com a face tombada
para o lado oposto, estes fios longos que unem as bandas tracionadas à região
mastoidea certamente perdem tensão quando a paciente retifica a face, diminuindo
seu
efeito de tração.
Da maneira como fazemos, o efeito da plicatura realizada sobre a banda platismal
medial potencializa o efeito da plicatura cefálica do SMAS sobre toda a flacidez
do
pescoço anterior.
CONCLUSÃO
A soma dos efeitos da plicatura do SMAS com a plicatura lateral da banda medial do
platisma torna a definição cervicofacial mais nítida e cria o efeito de definição
da
cintura do pescoço logo abaixo dos ângulos e dos ramos da mandíbula. Além disso,
torna imperceptíveis, na grande maioria dos casos, as bandas platismais e as
glândulas submandibulares através da tração e aumento da tensão do platisma. O
benefício da técnica torna-se claro quando observamos, além dos resultados do
estudo
comparativo, sua utilização pelo autor em mais de 400 casos consecutivos desde
a sua
primeira utilização em 2015.
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1. Cló & Ribeiro Cirurgia Plástica, Belo
Horizonte, MG, Brasil.
2. Hospital das Clínicas da Universidade Federal
de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Autor correspondente: Ticiano Cesar Teixeira Cló Rua República
Argentina, 507, Sion, Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP: 30315-490, E-mail:
ticianoclo@gmail.com
Artigo submetido: 10/12/2019.
Artigo aceito: 15/07/2020.
Instituição: Cló & Ribeiro Cirurgia Plástica, Belo Horizonte, MG,
Brasil.
Conflitos de interesse: não há.