Medidas da região mamária: antropometria direta ou indireta?
Breast region measurements: direct or indirect anthropometry?

INTRODUÇÃO

As medidas precisas dos seios femininos são difíceis de obter devido à topografia, volume e projeções presentes¹. Portanto, foram criados parâmetros de referência lineares da mama para analisar diretamente o tamanho, a forma e o posicionamento^1-5.

Na prática clínica, as medidas das mamas são feitas por antropometria direta, geralmente com fita métrica ou compasso. No entanto, essas medidas podem ser alteradas devido a oscilações respiratórias ou leves mudanças no posicionamento corporal⁶. Apesar das limitações das medidas antropométricas diretas da mama, elas têm sido o método mais utilizado para expressar e comparar resultados de mamoplastia, tanto em publicações científicas quanto em eventos (conferências, simpósios, fóruns, etc.).

Devido à necessidade de um método que supere as limitações da antropometria direta, alguns autores têm proposto a fotogrametria^7-9. No entanto, na literatura, os estudos existentes comparando fotogrametria e antropometria direta não são específicos para a região mamária.

OBJETIVO

Este estudo compara as medidas da região mamária obtidas por antropometria direta (medição com fita métrica) e indireta (fotogrametria computadorizada, software Image Tool^®).

MÉTODOS

O estudo foi aprovado e conduzido pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) (1054/10). O consentimento informado por escrito foi obtido de todas as voluntárias antes da sua inclusão no estudo.

Foram incluídas no estudo 40 voluntárias, com idade entre 18 e 60 anos, índice de massa corporal (IMC) <29,9kg / m², entre junho e dezembro de 2018. Foram recrutadas no Ambulatório da Divisão de Cirurgia Plástica da UNIFESP. Cada lado do tórax foi analisado separadamente, totalizando 80 hemicorpos. Não foram incluídas no estudo mulheres submetidas à mastectomia, com história de qualquer tipo de cirurgia conservadora da mama, deformidades torácicas congênitas ou adquiridas e ptose mamária grave na qual os mamilos cruzam uma linha transversa no limite do umbigo.

Cada voluntária foi orientado a posicionar os pés em marcas pré-determinadas no chão com distância de 3 cm entre suas margens mediais e a permanecer em posição anatômica, com a cabeça na posição de Frankfurt durante as medidas. A distância entre o ponto mais posterior dos pés da voluntária e o fundo da fotografia foi de 70cm.

Foram utilizadas etiquetas autoadesivas com 0,6 cm de diâmetro para marcar os pontos anatômicos utilizados em cada hemicorpo. Esses pontos de referência no sentido anti-horário foram: centro da papila mamária (PAP), ponto médio da base do processo xifóide (Xi), centro da incisura jugular (IJ), metade da distância entre o centro da incisura jugular e o acrômio (xCl) , borda lateral do acrômio (Ac), ponto mais cranial da dobra na linha axilar anterior (Ax) e projeção anterior do epicôndilo lateral (EpL) (Figura 1).

Figura 1 - Demarcação dos marcos anatômicos e pontos antropométricos. Ac: Borda lateral do acrômio; xCl: Metade da distância entre o centro da incisura jugular e o acrômio; IJ: Centro da incisura jugular; Ax: Ponto mais cranial da dobra na linha axilar anterior; yUm: Metade da distância entre o acrômio e o epicôndilo lateral ao epicôndilo lateral; PAP: Centro da papila mamária; Xi: Ponto médio da base do processo xifóide; EpL: Projeção anterior do epicôndilo lateral.

Figura 1 - Demarcação dos marcos anatômicos e pontos antropométricos. Ac: Borda lateral do acrômio; xCl: Metade da distância entre o centro da incisura jugular e o acrômio; IJ: Centro da incisura jugular; Ax: Ponto mais cranial da dobra na linha axilar anterior; yUm: Metade da distância entre o acrômio e o epicôndilo lateral ao epicôndilo lateral; PAP: Centro da papila mamária; Xi: Ponto médio da base do processo xifóide; EpL: Projeção anterior do epicôndilo lateral.

A partir desses pontos, 8 segmentos de reta e 1 ângulo foram formados por hemicorpo. Apenas o segmento que passava pela linha mediana anterior, do centro da incisura jugular até a base do apêndice xifóide (segmento IJ-Xi), foi comum a ambos hemicorpos. Os outros 7 segmentos foram formados bilateralmente: centro da papila mamária à linha mediana anterior, passando pela base do apêndice xifóide (segmento PAP-Xi), centro da papila mamária ao centro da incisura jugular (segmento IJ-PAP), centro da papila mamária até a metade da distância entre o centro da incisura jugular e o acrômio (segmento xCl-PAP), centro da papila mamária até a borda lateral do acrômio (segmento Ac-PAP), centro da mamária papila até o ponto mais cranial da prega na linha axilar anterior (segmento Ax-PAP), borda lateral do acrômio até a projeção anterior do epicôndilo lateral (segmento Ac-EpL), metade da distância entre o acrômio e o epicôndilo lateral ao epicôndilo lateral (Ac-yUm). A confluência dos segmentos (IJ-Xi) e (IJ-PAP) formou o  ângulo (Figura 2).

Figura 2 - Distância dos marcos anatômicos e pontos antropométricos. Ac: Borda lateral do acrômio; xCl: Metade da distância entre o centro da incisura jugular e o acrômio; IJ: Centro da incisura jugular; Ax: ponto mais cranial da dobra na linha axilar anterior; Â: Ângulo; yUm: Metade da distância entre o acrômio e o epicôndilo lateral ao epicôndilo lateral; PAP: Centro da papila mamária; Xi: ponto médio da base do processo xifóide; EpL: Projeção anterior do epicôndilo lateral.

Figura 2 - Distância dos marcos anatômicos e pontos antropométricos. Ac: Borda lateral do acrômio; xCl: Metade da distância entre o centro da incisura jugular e o acrômio; IJ: Centro da incisura jugular; Ax: ponto mais cranial da dobra na linha axilar anterior; Â: Ângulo; yUm: Metade da distância entre o acrômio e o epicôndilo lateral ao epicôndilo lateral; PAP: Centro da papila mamária; Xi: ponto médio da base do processo xifóide; EpL: Projeção anterior do epicôndilo lateral.

Utilizamos uma câmera digital Sony^® DSC-W120, com a distância da lente à voluntária determinada pelo quadro, sem zoom, em tripé com nível de bolha. Todas as fotografias foram padronizadas com 7,0 megapixels e formato JPEG. Dois holofotes foram posicionados a 1,50m de altura do chão e a 1,60m de distância do fundo da fotografia, direcionados de forma convergente, cada um angulado a 45º em relação ao fundo azul da fotografia (Figura 3).

Figura 3 - Padronização e sistematização fotográfica.

Figura 3 - Padronização e sistematização fotográfica.

O enquadramento fotográfico da região mamária foi delimitado superiormente por uma linha transversal no gnátio (Gn) e inferiormente por uma linha transversal na base do umbigo. Uma régua com escala milimétrica de 0-10cm de comprimento foi fixada na região mesogástrica direita da voluntária para a calibração do software Image Tool^® 3.0. Foi escolhida uma escala centimétrica para a fotogrametria digital.

A antropometria direta foi realizada com fita métrica com escala em milímetros. A fita métrica foi colocada no centro da etiqueta e direcionada para o centro da etiqueta no lado oposto do segmento selecionado. Para mensuração do ângulo α, foi traçada uma linha pontilhada com caneta dermográfica e régua metálica, passando sobre o segmento IJ-Xi e outra sobre o segmento IJ-Pa. Em seguida, um transferidor de plástico transparente de 180 ° foi colocado no centro da etiqueta da incisura jugular (IJ) e obtida a medida correspondente ao ângulo. O mesmo avaliador coletou todos os dados indiretos (fotografia e software) e antropometria direta.

RESULTADOS

O estudo incluiu 80 mamas de 40 mulheres voluntárias com idade média de 29,1 (± 10,3) anos, peso de 63,4 (± 5,4), altura de 1,57 (± 0,1) e IMC de 25,7 (± 2,2). A prevalência da raça branca foi de 65%, negra 2,5% e outros 32,5%. A Tabela 1 mostra as características clínicas de todas as voluntárias.

Tabela 1 - Características clínicas de todas as voluntárias.

As médias dos segmentos obtidas usando da fita métrica (medidas antropométricas diretas) e fotogrametria pelo software Image Tool^® (medidas antropométricas indiretas) foram 16,35 (± 1,14) e 12,90 (± 1,69) de IJ-Xi, 11,16 (± 1,07) e 10,98 (± 1,30) de PAP-Xi, 22,08 (± 3,08) e 18,24 (± 2,65) de IJ-PAP, 21,46 (± 3,54) e 15,66 (± 2,82) de xCl-PAP, 22,00 (± 3,45) e 14,29 (± 2,82) de Ac-PAP, 14,44 (± 3,28) e 8,57 (± 2,52) de Ax-PAP, 29,12 (± 1,58) e 24,53 (± 1,91) de Ac-EpL, 14,49 (± 0,95) e 12,30 (± 1,00) de Ac-yUm e 29,90 (± 2,91) e 37,82 (± 4,60) de ângulo. As medidas de todos os segmentos obtidas com a fita métrica (medidas antropométricas diretas) apresentaram diferenças significativas quando comparadas com a fotogrametria do software Image Tool^® (medidas antropométricas indiretas) (Tabela 2).

Tabela 2 - Média, Desvio padrão (DP), Correlação de Pearson (r), Intervalo de confiança (IC) e valor-p das medidas obtidas com fita métrica e fotogrametria da Image Tool^®.

Houve correlação positiva moderada e estatisticamente significativa entre as medidas: Â ângulo (r = 0,46; p <0,0001), Ac-yUm (r = 0,64; p <0,0001), IJ-Xi (r = 0,64; p <0,0001) e Ac-EpL (r = 0,66; p <0,0001) (Tabela 2 e Figura 4); correlação positiva forte e estatisticamente significativa entre as medidas: Ac-PAP (r = 0,79; p <0,0001), Ax-PAP (r = 0,79; p <0,0001), xCl-PAP (r = 0,83; p <0,0001) e IJ -PAP (r = 0,86; p <0,0001) (Tabela 2 e Figura 5); e correlação positiva muito forte e estatisticamente significativa entre a medida: PAP-Xi (r = 0,91; p <0,0001) (Tabela 2 e Figura 6).

Figura 4 - Correlação moderada entre fotogrametria e fita métrica.

Figura 4 - Correlação moderada entre fotogrametria e fita métrica.

Figura 5 - Forte correlação entre fotogrametria e fita métrica.

Figura 5 - Forte correlação entre fotogrametria e fita métrica.

Figura 6 - Correlação muito forte entre fotogrametria e fita métrica.

Figura 6 - Correlação muito forte entre fotogrametria e fita métrica.

DISCUSSÃO

Os seios são considerados um símbolo de feminilidade, sensualidade e maternidade; portanto, desempenham papel fundamental na saúde física e mental da mulher¹⁰. Em 1955, Penn² coletou medidas de 150 mulheres; apenas 20 consideraram ter seios simétricos e esteticamente perfeitos. Dessa forma, buscou-se estabelecer um padrão de normalidade para as medidas das mamas. Desde então, diversos autores desenvolveram protocolos para medidas antropométricas diretas das mamas^1-5. Quando utilizados os mesmos pontos antropométricos para medida direta da região mamária, por meio de diferentes instrumentos de medida (compasso e fita métrica), pode haver diferenças nas medidas encontradas⁶. Nechala et al., Em 1999⁸, compararam a antropometria direta com a fotogrametria para medidas faciais e concluíram que não havia consenso sobre a determinação do melhor método de medida.

Diante da falta de consenso da fotogrametria nas diferentes áreas corporais, este estudo teve como objetivo investigar as diferenças entre as medidas obtidas pela antropometria direta (medição com fita métrica) e indireta (fotogrametria digital) da região mamária, tema de grande importância na cirurgia plástica. A padronização de posições, medidas relativas e ângulos, e marcadores fotográficos nos pontos antropométricos e/ou anatômicos trazem confiabilidade e reprodutibilidade ao estudo científico^11-15. A sistematização e padronização do enquadramento fotográfico, distância e altura da câmera e refletores para o posicionamento do paciente são procedimentos necessários para avaliações sequenciadas, por exemplo, para comparações pré e pós-operatórias, permitindo assim validar a comparação de técnicas e resultados, preservando o rigor científico¹³.

Um método alternativo é a antropometria indireta por meio da fotogrametria computadorizada, que realiza a mensuração das fotografias com auxílio de um software gráfico e não requer a presença física do paciente para a coleta de dados^8,9. Este método permite precisão centesimal, reduzindo erros, além de possibilitar medições ao longo do tempo. Assim, é possível comparar quantitativamente as diferenças pré e pós-operatórias.

O tempo médio gasto com a coleta de dados de cada voluntária, do início ao final da entrevista de mensuração, foi de 34 minutos, sendo 10 minutos despendidos apenas para as medidas com fita métrica. Quatro voluntárias relataram desconforto durante a realização das medições. Este evento não permitiu uma recomendação tácita de rigor científico quanto à necessidade de duas medidas intra-avaliador para verificar a acurácia ou o grau de reprodutibilidade do método utilizado.

O fator determinante para o uso das etiquetas foi o fato de minimizarem o desconforto e a dor sentida ao marcar com caneta o centro da papila mamária. Christie et al., em 2005¹⁶, utilizaram essa mesma tática, relatando que o uso de etiquetas autoadesivas no momento das sessões fotográficas diminuía o desconforto de demarcar pontos antropométricos, além de reduzir as chances de erros.

De acordo com Westreich, em 1997¹, as medidas mais desafiadoras eram o segmento da axila ao centro da papila mamária e o segmento do ponto lateral do sulco mamário, uma vez que as marcações feitas em tecidos moles são muito variáveis ​​para serem incluídas em estudos de medidas da mama. Essas marcações podem variar de mulher para mulher e mudar mesmo com os pequenos movimentos da paciente, podendo, portanto, ser imprecisas, o que também foi destacado no estudo de Smith et al. (1986)⁴.

Até agora, os seios são medidos por meio de fotografia digital. No entanto, os estudos não são claros e uma padronização reproduzível para a medição da mama deve ser realizada. A literatura utiliza a antropometria direta^(1,4,6,7) ou os estudos avaliaram mastectomia e mama volumosa^17,18. O teste de correlação de Pearson demonstrou que medidas diretamente relacionadas à mama apresentam correlação forte ou muito forte. No entanto, as medidas relacionadas ao braço e ao tórax apresentaram correlação moderada. Portanto, para medidas relacionadas às mamas, principalmente a papila, o uso de fita métrica e fotografia digital realizada pela Image Tool^® pode ser uma opção na avaliação das mamas em mulheres. Assim, o desconforto relatado pelas voluntárias poderia ser minimizado porque a fotografia digital é mais rápida do que uma fita métrica.

Embora as fotografias clínicas tenham sido tiradas em 5 posições diferentes - anteroposterior (AP), perfis direito e esquerdo e oblíquo direito e esquerdo, conforme as diretrizes da literatura^(1,14,15) - neste estudo, visto que todos os pontos determinados para avaliação também poderiam ser avaliados em posição frontal, apenas a posição AP foi padronizada. Como foi demonstrado por Quieregatto et al., em 2015¹⁹, nossos resultados demonstram que a associação entre antropometria direta e indireta não poderia ser utilizada indiscriminadamente. O presente estudo demonstra duas formas de avaliar a mama saudável. Estamos procurando a melhor forma de sugerir uma avaliação das mamas. Outros estudos são necessários para comparar diferentes softwares de medição de mama.

CONCLUSÃO

Houve correlação entre a antropometria direta (medição com fita métrica) e indireta (fotogrametria pelo software Image Tool^®) nos segmentos que envolvem diretamente a mama, principalmente a papila. Porém apesar de haver correlação entre as medidas, elas são estatisticamente diferentes quando obtidas por antropometria direta e indireta