Dermolipectomia trocantérica em paciente pós-cirurgia bariátrica: relato de caso
Trochanteric dermolipectomy in a patient after bariatric surgery: case report

INTRODUÇÃO

Atualmente, com o aumento na realização das gastroplastias redutoras ou cirurgia bariátrica, houve também um incremento no número de pacientes apresentando grandes perdas ponderais que vão à procura da cirurgia plástica. Uma das características destes pacientes é o excesso de tecido dermogorduroso, que representa um verdadeiro desafio para o cirurgião plástico. Dentre as deformidades mais comuns, as que acometem os membros inferiores, em especial a região trocantérica, representam um importante transtorno psicológico ao paciente e trazem um alto grau de dificuldade técnica^1,2,3.

Sendo assim, a correta indicação dos diferentes procedimentos, baseada em uma avaliação, considerando tanto o aspecto orgânico como também o psicológico, é fundamental no tratamento dessas deformidades³.

Em 1964, Pitanguy descreveu técnica com cicatrizes camufladas em sulcos naturais, que quando compreendida e indicada corretamente, oferece resultados muito satisfatórios. Com o advento da lipoaspiração, houve uma reformulação das possibilidades de tratamento da lipodistrofia trocantérica, estabelecendo novos conceitos, porém não invalidando os procedimentos já utilizados anteriormente^4,5.

Portanto, o objetivo foi relatar caso de dermolipectomia trocantérica em paciente pós-cirurgia bariátrica, onde a lipoaspiração por si só não resolveria a correção da deformidade.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 55 anos, com histórico de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica) em dezembro de 2013, IMC pré-cirurgia bariátrica era de 52,3kg/m², apresentando grande perda ponderal (aproximadamente 52Kg em 5 anos). Relatou desconforto importante com a lipodistrofia e extensa flacidez em região trocantérica bilateral (Figura 1). Após avaliação pela equipe, optou-se por realizar dermolipectomia trocantérica bilateral. Paciente foi submetida ao procedimento indicado em janeiro de 2019 no Serviço de Cirurgia Plástica Osvaldo Saldanha, em Santos/SP.

Figura 1 - Pré-operatório.

Figura 1 - Pré-operatório.

Os critérios de indicação da cirurgia foram: grande perda ponderal pós cirurgia bariátrica (aproximadamente 52Kg em 5 anos, IMC pré-cirurgia dermolipectomia trocantérica igual a 31,8kg/m²), excesso de pele e tecido celular subcutâneo (TCSC) na região trocantérica bilateral e desejo da paciente em realizar a correção da lipodistrofia da região citada.

Técnica cirúrgica

As áreas de excisão são demarcadas com o paciente em posição ortostática, previamente à anestesia (Figura 2). Paciente sob anestesia geral, é posicionada em decúbito ventral na mesa cirúrgica. Realizada assepsia, antissepsia e colocação de campos estéreis. Incisão em marcação prévia. A incisão corresponde a aproximadamente aos sulcos formados pela deformidade devido à lipodistrofia na região trocantérica, iniciando-se na junção desses dois sulcos, seguindo em direção à crista ilíaca anterossuperior, mas não a atingindo. Uma vez que a incisão cutânea é feita, ela é aprofundada até que o plano muscular seja alcançado, fazendo um bisel na direção caudal. Os retalhos são ressecados até o limite da área definida, sendo o seu peso total igual a 3kg e 200g. É utilizado dreno de aspiração contínua em cada lado ressecado e fechamento por planos (Figura 3).

Figura 2. - Marcação.

Figura 2. - Marcação.

Figura 3 - Pós-operatório imediato.

Figura 3 - Pós-operatório imediato.

Paciente apresentou boa evolução no pós-operatório, sem apresentar complicações como seroma, hematoma ou deiscência de sutura no pós-operatório (Figuras 4 e 5).

Figura 4 - Pré-operatório, 20 dias de pós-operatório, 1 mês e 20 dias de pósoperatório: visão anterior e posterior.

Figura 4 - Pré-operatório, 20 dias de pós-operatório, 1 mês e 20 dias de pósoperatório: visão anterior e posterior.

Figura 5 - Pré-operatório, 20 dias de pós-operatório, 1 mês e 20 dias de pós-operatório: visão lateral bilateral.

Figura 5 - Pré-operatório, 20 dias de pós-operatório, 1 mês e 20 dias de pós-operatório: visão lateral bilateral.

DISCUSSÃO

A lipodistrofia trocantérica é atribuída a diversos fatores, hormonais e, principalmente, hereditários. Existe também a teoria adipocitária, que refere que existe no organismo um número fixo de adipócitos contendo dois tipos de receptores sensíveis aos mesmos mediadores químicos do sistema adrenérgico. Demonstrou-se que os adipócitos com receptores alfa 2, na mulher, localizam-se principalmente na região trocantérica, por esse motivo não apresenta uma melhoria da deformidade dessa região, apesar de grande perda ponderal, sendo uma das queixas mais comuns dos pacientes, o depósito de gordura nesta região. Esses pacientes têm o corpo ginecóide característico: a pelve é maior que o tronco, as mamas são pequenas e os braços finos. Quando esses pacientes fazem dieta, exercícios e tentam de outras formas reduzir as medidas corporais, eles apenas conseguem perder peso, mas essa desproporção permanece e pode até ser acentuada^3,4,5.

Portanto, devido a essas deformidades, esses pacientes procuram pela cirurgia plástica, para que possam minimizá-las. Em se tratando da lipodistrofia trocantérica, nos casos de deformidades moderadas e leves, a cicatriz resultante de uma dermolipectomia é, sem dúvida, um dos pontos mais controversos da técnica clássica, em que a relação entre o benefício e a deformidade resultante seria desfavorável. Em relação a deformidades menos acentuadas, existe atualmente a opção de tratamento pela lipoaspiração, que permite a correção sem cicatrizes visíveis, limitando consequentemente as indicações da dermolipectomia clássica, com cicatrizes relativamente aparentes. Por outro lado, a lipoaspiração utilizada em paciente com grandes deformidades, poderá agravá-las ainda mais, resultando em sequelas cuja correção necessita ser realizada a técnica de dermolipectomia trocantérica^3,4,6.

A análise dos diferentes procedimentos realizados na década de 90 mostrou que a lipoaspiração trouxe um benefício indiscutível nos casos de adiposidade localizada, limitando as indicações da técnica de dermolipectomia, em especial na região trocantérica, sem, contudo, invalidá-la para casos selecionados^5,7,8.

Conclui-se, conforme o descrito neste relato de caso, devido à presença de grande adiposidade e flacidez na região trocantérica da paciente, foi indicada a técnica de dermolipectomia trocantérica, pois a lipoaspiração por si só não seria suficiente para corrigir as queixas da paciente, podendo agravar ainda mais a deformidade da região em questão.