Síndrome da embolia gordurosa secundária ao uso de polimetilmetacrilato na bioplastia: uma revisão sistemática
Fat embolism syndrome secondary to the use of polymethylmethacrylate in bioplasty: a systematic review

INTRODUÇÃO

Em todo o mundo, as práticas de saúde são direcionadas para uma abordagem mais preventiva, percebendo posturas que valorizam estilos de vida e comportamentos mais saudáveis com base na prevenção de doenças. Nesse contexto, também é reconhecido, que homens e mulheres buscam estratégias para reduzir sinais visíveis de envelhecimento¹.

Ao exemplo da América do Norte que ocupa, atualmente, o primeiro lugar, considerando o número total de procedimentos estético-cosméticos cirúrgicos e não cirúrgicos realizados². O Brasil ocupa o segundo lugar, sendo o primeiro colocado apenas quando os procedimentos cirúrgicos são considerados^1,2.

No entanto, nos últimos anos, observa-se ênfase em procedimentos estéticos minimamente invasivos³. Essa tendência culminou com o uso de uma variedade de métodos não-incisionais para combater os efeitos do envelhecimento, sendo o aumento de tecido mole com implantes faciais infiltrativos o mais popular⁴.

Atualmente, um grande número de materiais de preenchimento está disponível para essa finalidade, cada um com sua composição química, indicações específicas e eficácia⁵. Esta ampla gama de materiais disponíveis requer que especialistas estéticos e cirurgiões plásticos escolham o preenchimento adequado para cada queixa estética de seus pacientes^5,6.

O preenchimento ideal aplicado para tratar os sinais de envelhecimento ou para aumento de tecido mole deve fornecer bons resultados estéticos e apresentar um efeito em longo prazo. Também deve ser seguro, biocompatível e estável no local da implantação, com complicações de baixo risco e não migratório⁶.

De acordo com Lemperle et al., em 2006⁷, todos os preenchedores dérmicos injetáveis podem causar complicações. Os efeitos colaterais tardios podem ser divididos naqueles causados por treinamento insuficiente ou erros técnicos durante a injeção, e aqueles causados por reações imunológicas (alérgicas e não alérgicas) à substância injetada. Formações de granulomas são eventos raros decorrentes do resultado da reação de hipersensibilidade do tipo IV a um corpo estranho. Geralmente, ocorrem em um período de meses a anos após a injeção³.

Entre as complicações agudas estão aquelas associadas à técnica utilizada durante a aplicação e são, em sua maioria, locais. No entanto, devido a uma reação inflamatória crônica, pode se apresentar anos após a infiltração, sendo possível ocorrer episódios de remissão - reativação^2,4.

A reação histológica é sempre semelhante e o gatilho para essa estimulação súbita de macrófagos pode ser uma infecção sistêmica do paciente. Enchimentos dérmicos, tais como silicone, colágeno bovino, Artecoll^® (Hafod B.V, Rotterdam, Holanda) e Restylane^®8 (Q-Med AB, Estocolmo, Suécia) têm sido usados em todo o mundo.

O colágeno bovino (Zyderm^®, Zyplasta^®, McGhan Medical Corporation 3M, EUA) foi introduzido entre 1981 e 1983, tornando-se o padrão para os injetáveis⁹. A Artecoll^® (Canderm Pharma Inc., Canadá) foi distribuída entre 1994 a 2006, e a Restylane^® (Q-Med AB, Estocolmo, Suécia) iniciou seu avanço triunfante em 1997⁸. Desde então, uma variedade de materiais foi introduzida, tais como o Radiesse^® (Merz, Brasil), o qual é aprovado para aumento do osso facial e tem sido usado off-label desde 2003 para tratamento de rugas¹⁰; e, Sculptra^® (Aventis, EUA), que é aprovado para lipodistrofia facial proveniente do vírus da imunodeficiência humana, mas tem sido utilizado para tratamento de rugas desde 2005. A Food and Drug Administration (FDA - EUA) aprovou Restylane^® em 2003, Hylaform^® (Genzy me Biosurgery, EUA) em 2004, Captique^® em 2005 e Juvedermem^® 2006 (ambos da Allergan, EUA) para o tratamento de rugas faciais⁹.

A molécula de polimetilmetacrilato (PMMA) não possui nenhum componente animal em sua estrutura, o que torna essa molécula um material biocompatível e, também, confere estabilidade mesmo após décadas do implante inicial. Suas aplicações comerciais são microesferas de PMMA suspensas em colágeno bovino².

No contexto de indicações do composto PMMA destaca-se preenchimento de sulcos, de rugas profundas, de cicatrizes, de defeitos dérmicos, de tecidos moles e ósseos⁶. É empregado, também, em procedimentos restaurativos para a correção volumétrica facial e corporal da síndrome da lipodistrofia, decorrente do uso de antirretrovirais em pacientes portadores do vírus da imunodeficiência humana¹¹.

A síndrome da embolia gordurosa (SEG) é uma entidade clínica mal definida que surge das manifestações sistêmicas de êmbolos de gordura dentro da microcirculação. A gordura embolizada nos leitos capilares causa dano tecidual direto, além de induzir uma resposta inflamatória sistêmica, resultando em sintomas pulmonares, cutâneos, neurológicos e retinianos. Ocorre com mais frequência após trauma ortopédico; no entanto, pacientes com muitas condições clínicas, incluindo lipoaspiração, transplante de medula óssea, pancreatite e, como constatado no presente estudo, raramente em procedimentos com uso de preenchimentos de PMMA na bioplastia¹².

OBJETIVO

O presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão sistemática de literatura, a fim de evidenciar estudos clínicos que abrangessem a SEG em pacientes submetidos à infiltração de PMMA na bioplastia.

MÉTODOS

RESULTADOS

Na busca eletrônica PubMed/MEDLINE foram encontradas 20 referências de artigos de pesquisa (research articles). Depois da leitura de títulos foram excluídas 18 referências, restando 2 referências. Ao se realizar a leitura na íntegra, foram excluídos 2 estudos, pois não contemplavam o direcionamento a bioplastia e uso do PMMA. A exclusão destes artigos se fez baseada nos critérios de inclusão e exclusão descritos previamente.

Na base de dados LILACS/BVS foram encontradas 59 referências de artigos de pesquisa (índice por assunto). Depois da leitura de títulos foram excluídas 50 referências, restando 9 referências. Ao se realizar a leitura na íntegra, foram excluídos 3 estudos que não contemplavam o direcionamento a bioplastia e utilização do PMMA, e os restantes 6 também foram excluídos por se tratarem de estudos em relação a lipoaspiração não contemplando o uso de PMMA. A exclusão destes artigos se fez baseada nos critérios de inclusão e exclusão descritos previamente.

Desta forma, foi efetuada uma busca manual, nas três línguas (inglês, português e espanhol) e ampliada a data de procura para janeiro de 1970 a 08 de janeiro de 2019. Como resultado encontrado, apenas um artigo, foi elencado com disposição do artigo para leitura na íntegra (língua espanhola). Os critérios da seleção estão descritos na Figura 1.

Figura 1 - Fluxograma do processo de busca de artigos e critérios de inclusão, elaborado segundo recomendações PRISMA.

Figura 1 - Fluxograma do processo de busca de artigos e critérios de inclusão, elaborado segundo recomendações PRISMA.

O Quadro 1 descreve o único estudo que foi selecionado, por busca manual, para o presente artigo, nos quais apresenta os autores, país de origem da pesquisa, os principais objetivos e as principais características do estudo.

Quadro 1 - Estudos incluídos: país de origem, métodos e objetivos e características do estudo.

DISCUSSÃO

A busca bibliográfica resultou em apenas um artigo, em concordância com descritores, e requisitos de inclusão e exclusão. Infelizmente não há um número expressivo de artigos que contemplem a SEG na infiltração com PMMA. A maioria dos relatos disponibilizados é proveniente de lipoaspiração, e correlacionados ao trauma ósseo quando citado o uso de PMMA.

O sujeito do único relato era do sexo feminino, 26 anos, que iniciou a condição 24 horas após a injeção de PMMA na região glútea bilateral em uma clínica estética. A paciente apresentou febre, ansiedade, diaforese, cefaleia, tontura, sonolência e disartria¹³.

Ao exame físico na admissão, apresentou pressão arterial de 110/70mmHg, frequência cardíaca de 113 batimentos por minuto, frequência respiratória de 21 incursões respiratórias por minuto, com suporte suplementar de oxigênio por máscara e nebulizador; temperatura corporal de 38,4°C, com Glasgow de 12. Apresentava-se consciente¹³.

A tomografia pélvica revelou material abundante, difuso e não encapsulado, entre a pele e o glúteo máximo. Sua gestão foi na Unidade de Terapia Intensiva, com suporte geral, ventilação mecânica no controle de volume em modo assistido. Também foi prescrito antibioticoterapia de amplo espectro e anticoagulação com heparina de baixo peso molecular¹³.

A paciente desenvolveu pneumonia, síndrome de resposta inflamatória sistêmica e edema cerebral. Devido à intubação prolongada e ao manuseio inadequado das secreções houve necessidade de realizar uma traqueostomia. Apresentou evolução clínica prolongada; porém, satisfatória, que permitiu permanecer sem suporte de ventilação mecânica. O foco infeccioso respiratório foi controlado e a paciente evoluiu com estabilidade hemodinâmica. A paciente teve alta após três semanas de hospitalização. Nesse relato de caso, a infiltração maciça de PMMA ocasionou a destruição do tecido adiposo, que, juntamente com as microesferas deste produto, condicionou a embolia gordurosa na paciente¹³.

O caso apresentado por Salgado e Olvera, em 2008¹³, foi de não profissionais médicos que realizaram o procedimento. Esse tipo de prática tem gerado um problema de saúde pública, já que na maioria das vezes, os sujeitos não possuem formação médica e não há estatísticas confiáveis sobre a incidência ou prevalência de complicações de pacientes em relação às substâncias utilizadas.

A SEG foi descrita primeiramente em 1862, por Zenker, que visualizou células adiposas na circulação pulmonar de um indivíduo politraumatizado após efetuar biópsia¹⁴. O termo SEG é uma consequência grave dos êmbolos gordurosos que provoca um padrão distinto de sintomas e sinais clínicos¹⁵.

A manifestação clínica típica é a tríade da insuficiência respiratória aguda, trombocitopenia e disfunção neurológica¹⁵. Nenhum critério diagnóstico definitivo ou testes foram desenvolvidos, o que torna o diagnóstico de SEG mais difícil. Geralmente ocorre dentro de 48 horas após o trauma ou durante procedimentos cirúrgicos na maioria dos pacientes¹².

Existem duas principais teorias para a gênese da embolia gordurosa, tais como a teoria mecânica e a teoria bioquímica. A primeira sugere que a obstrução da vasculatura sistêmica pela embolia gordurosa decorre a partir da liberação direta da medula óssea no sistema venoso após o trauma. Uma pressão intramedular elevada após o trauma ocasiona a liberação de gordura através de sinusoides venosos abertos. Essa gordura embolizada favorece a obstrução dos leitos capilares¹².

Já a segunda teoria propõe que a resposta inflamatória ao trauma provoca a liberação de ácidos graxos livres da medula óssea no sistema venoso. As elevações dos ácidos graxos livres e dos mediadores inflamatórios proporcionam lesões aos leitos capilares. Níveis elevados de ácidos graxos livres têm sido correlacionados à hipoxemia e à indução de inflamação pulmonar¹².

Em relação à abordagem terapêutica inexiste tratamento especifico para a SEG. As condutas baseiam-se em medidas de suporte clinico, estabilização hemodinâmica, reposição volumétrica, nutrição e oxigenoterapia ou ventilação mecânica com recrutamento alveolar em casos mais graves¹⁴. Inexistem dados suficiente para apoiar o início da terapia com esteroides, uma vez estabelecida a SEG. O mecanismo de ação proposto é, geralmente, um agente antiinflamatório que reduz a hemorragia perivascular e o edema. Um estudo experimental não mostrou efeito benéfico e não houve estudos clínicos prospectivos, randomizados e controlados que demonstraram um benefício significativo com o seu uso¹⁵.

CONCLUSÃO

Na atual conjuntura estética ocorre aumento significativo em técnicas minimamente invasivas às quais favorecem métodos não incisionais - tal como o implante de PMMA - a fim de minimizar os efeitos do envelhecimento e para correção de defeitos corporais. Sabe-se que, para evitar ou tratar distúrbios, tal como a SEG com implantes dérmicos, o conhecimento de sua composição, reações fisiológicas dos tecidos, tempo de absorção e persistência é indispensável. Urge a presença de mais estudos dirigidos ao PMMA em procedimentos estéticos, seus riscos e casos clínicos que constatem SEG e outros problemas pós-cirúrgicos potencialmente fatais para o paciente.