Outras tendências na abdominoplastia: novo desenho e importância da lipomidiabdominoplastia na cirurgia do contorno corporal
Other trends in abdominoplasty: new design and importance of lipo-mid-abdominoplasty in body contour surgery

INTRODUÇÃO

A cirurgia abdominal estética precisa de uma abordagem global do contorno corporal; portanto, é necessário avaliar as regiões e estruturas circunjacentes^1,2. Por exemplo, obesidade, perda de peso significativa, gestações consecutivas, etc., são causas de deformação abdominal que afetam mais de uma região do corpo^3,4. Também é importante determinar a presença de fatores predisponentes: flacidez de pele, lipodistrofia localizada ou generalizada, flacidez músculo-aponeurótica e estrias, que, juntamente com a determinação das áreas afetadas, nos ajudarão a escolher as estratégias cirúrgicas adequadas para seu tratamento^1,2,5,6.

A cirurgia plástica abdominal é um procedimento caracterizado pela ressecção total da pele e gordura dentro da região infraumbilical, realizada sem considerar o reposicionamento final dos tecidos. Este fato leva a uma alta cicatriz horizontal próxima ao neoumbigo, gerando a aparência de um abdome curto ou amputado⁷. A abdominoplastia inclui os seguintes elementos: incisão transversa baixa no abdome, dissecção medial até a margem costal, tratamento da diástase do músculo reto abdominal através de plicatura, ressecção abundante do retalho abdominal com máxima transposição umbilical da ressecção medial e fechamento da pele com flexão do tronco^3,4,5.

Por essa razão, observamos resultados esteticamente insatisfatórios, gerando estigmas como cicatrizes altas e retas. Como a maioria dos cirurgiões realiza uma ressecção elíptica com maior largura no eixo medial, observamos o posicionamento final umbilical muito próximo à cicatriz inferior transversa, o que gera o aspecto de abdome curto, amputado e não estético^2,7,8. Outros estigmas observados são flacidez residual dos flancos, depressão da cicatriz suprapúbica com protuberâncias de tecido mole acima e abaixo da cicatriz incisional, deslocamento superior da região suprapúbica com excessiva exposição e alargamento da área dos pelos pubianos superiores e persistência da lipodistrofia púbica^9,10,11 (Figura 1).

Figura 1 - Desde a sua proposição inicial, as abdominoplastias sempre priorizaram as maiores ressecções na área mediana abdominal, gerando um aspecto inestético com encurtamento abdominal e cicatriz alta e reta.

Figura 1 - Desde a sua proposição inicial, as abdominoplastias sempre priorizaram as maiores ressecções na área mediana abdominal, gerando um aspecto inestético com encurtamento abdominal e cicatriz alta e reta.

Inicialmente, devemos retornar à terminologia e conceituação de procedimentos envolvidos na cirurgia plástica abdominal, tais como, abdominoplastia completa, miniabdominoplastia e midiabdominoplastia. A primeira se refere à ressecção do segmento infra e/ou periumbilical; sendo frequentemente indicado naqueles pacientes portadores de flacidez abdominal acentuada supra e infraumbilical^3,4,5. A miniabdominoplastia conceitua a ressecção abdominal discreta do segmento infraumbilical, suprapúbico, em pacientes portadores de discreta a moderada flacidez cutânea infraumbilical, sem flacidez supraumbilical; cuja ressecção não promova uma diminuição da distância umbilicopubiana⁶. Em geral indicada naqueles pacientes portadores de umbigo alto ou elevado.

A chamada midiabdominoplastia ou mid-abdominoplastia, representa o procedimento proposto para correção da flacidez cutânea supra e justaumbilical, cujo descolamento e tração mediana do retalho abdominal resulta em reposicionamento inferior da pele periumbilical com reabertura do umbigo em um nível cutâneo mais elevado. Sua cicatriz resultante é geralmente menor e reduzida em relação à abdominoplastia completa^7,8.

Propomos uma nova abordagem para o abdome, independentemente da quantidade de pele a ser ressecada. O que importa é o posicionamento final da cicatriz, que deve ser baixa. Para isto, é necessário que o segmento ressecado tenha menor altura na área mediana, exigindo uma ressecção parcial do segmento infraumbilical¹².

A midiabdominoplastia conhecida como abdominoplastia limitada foi proposta e publicada pela primeira vez por Wilkinson e Swartz, em 1986¹³. Essa técnica corrigiu a flacidez da pele com uma incisão mais curta, que deveria ser colocada na raiz da coxa. Posteriormente, Ribeiro et al., em 1998⁸, usaram o termo para descrever uma técnica com ressecção reduzida de pele em relação à abdominoplastia clássica. No entanto, as cicatrizes finais continuavam retas por causa da ressecção cuneiforme da pele.

A extensão da ressecção cutânea é definida pelo grau de flacidez ou lipodistrofia presentes no segmento supra e infraumbilical^1,2. Dependendo deles, podemos determinar o tratamento a seguir. Assim, acreditamos que muitas das técnicas padronizadas na abdominoplastia, propõem uma ressecção maior da pele medial, independentemente do levantamento da área púbica que ela possa causar e o alto posicionamento da cicatriz transversal final. A extensão do retalho abdominal e a área de maior flacidez ocorrem lateralmente e não centralmente, como nos usuais designs de abdominoplastia padrão^14,15.

Acreditamos também que a associação da abdominoplastia à lipoaspiração é um procedimento inseparável. Deve ser feito de forma equilibrada e harmônica para promover um melhor resultado e segurança, mesmo que a abordagem do contorno corporal deva ser feita em vários momentos cirúrgicos^15,16.

Em geral, a lipodistrofia infraumbilical discreta ou moderada responde muito bem à lipoaspiração, acompanhada invariavelmente por uma adequada e efetiva contração cutânea, na qual podemos observar uma melhora visível de suas propriedades elásticas e estruturais. Por outro lado, a pele supraumbilical e o componente adiposo apresentam marcada insuficiência de contração após a lipoaspiração. Essa incapacidade contrátil ou reduzida resposta elástica deste segmento à lipoaspiração local impõe ou requer a adoção de métodos de ressecção e tração cutânea para sua melhor adaptação^10,11.

OBJETIVO

Descrever uma nova abordagem para abdominoplastia independentemente da quantidade de pele a ser ressecada. A prioridade na cirurgia estética do abdome deve ser o posicionamento final da cicatriz, baixa e côncava, mantendo a integridade estética do conjunto da parede abdominal, e preservando a altura umbilical¹².

MÉTODOS

Foram analisados de forma retrospectiva, 146 pacientes dos quais 143 pacientes do sexo feminino e 3 pacientes do sexo masculino, entre janeiro de 1988 e março de 2019, operados pelo autor sênior, no Hospital da Plástica, Rio de Janeiro, Brasil. Todos os pacientes envolvidos foram orientados e receberam os esclarecimentos suficientes de todos os benefícios, riscos e procedimentos realizados, tendo acolhido e considerado todas as informações pertinentes à pesquisa, desta forma todos eles concordaram com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que lhes foi fornecido; sempre promovendo e salvaguardando a saúde dos pacientes pela Declaração de Helsinque. Este estudo obteve previamente a aprovação da Comissão de Ética do Hospital da Plástica sob o número 09/2018.

A faixa etária mais frequente variou entre 30 e 50 anos, com predomínio entre 41 e 50 anos (40% das cirurgias).

Na avaliação do diagnóstico dos casos estudados, adotou-se a observação isolada de cada um dos três elementos mais importantes na determinação direta ou indireta da forma abdominal, bem como o contorno corporal. Esses elementos são: a pele, o panículo adiposo subcutâneo e o complexo músculo-aponeurótico^1,2,6,17,18. Para esse fim, as avaliações pré e pós-operatórias foram realizadas de acordo com a classificação das deformidades abdominais, segundo Caldeira et al., em 1990^1,2 (Quadro 1).

Quadro 1 - Classificação das deformidades abdominais e suas correlações cirúrgicas.

Iniciamos a marcação da midiabdominoplastia e da lipoaspiração com o paciente em posição supina. Identificamos a sínfise púbica e traçamos uma linha vertical em direção ao umbigo, a uma altura de 5cm da comissura mediana. Em seguida realizamos uma linha curva transversa de concavidade superior estendendo-a lateralmente em direção à prega transversa inferior do abdome. Para preservar a integridade da região inguinal (Figuras 2A e 2B) nós definimos a posição da raiz da coxa e a linha traçada deve permanecer a 4cm acima desta. Assim preservamos as zonas de forte aderência, descritas por Lockwood, em 2006¹⁹, (Figuras 3A e 3B).

Figura 2 - A: A marcação do retalho a ser ressecado deve ser reduzida na porção central e ser maior nas porções laterais; o que define o posicionamento final da cicatriz abdominal, respeitando a altura e a posição da cicatriz umbilical, definindo assim o padrão de ressecção da midiabdominoplastia com lipoaspiração. A amplitude da ressecção vai depender da necessidade de cada caso; B: Rotação dos retalhos laterais e do retalho parcial infraumbilical em direção inferomedial para obtenção da cicatriz transversa de concavidade superior.

Figura 2 - A: A marcação do retalho a ser ressecado deve ser reduzida na porção central e ser maior nas porções laterais; o que define o posicionamento final da cicatriz abdominal, respeitando a altura e a posição da cicatriz umbilical, definindo assim o padrão de ressecção da midiabdominoplastia com lipoaspiração. A amplitude da ressecção vai depender da necessidade de cada caso; B: Rotação dos retalhos laterais e do retalho parcial infraumbilical em direção inferomedial para obtenção da cicatriz transversa de concavidade superior.

Figura 3 - A: Zonas de forte aderência da parede abdominal inferior definidas por Lodhud, devem ser preservadas; B: A borda inferior do retalho a ser ressecado deve representar uma forte concavidade superior mantendo-se a 5cm da comissura mediana e a 4cm acima da raiz da coxa.

Figura 3 - A: Zonas de forte aderência da parede abdominal inferior definidas por Lodhud, devem ser preservadas; B: A borda inferior do retalho a ser ressecado deve representar uma forte concavidade superior mantendo-se a 5cm da comissura mediana e a 4cm acima da raiz da coxa.

Para a marcação do limite superior da ressecção cutânea, definimos a altura mediana do retalho através de manobra bidigital que se estende lateralmente por um desenho de convexidade superior, resultando em uma ressecção maior do tecido nas áreas laterais do abdome. Essa marcação também é aplicável para casos com menos ressecção de pele, como em uma miniabdominoplastia. A marcação respeita as zonas de forte aderência e é realizado um desenho menor proporcional à quantidade de tecido a ser ressecado (Figura 4A). Nos casos com maior ressecção tecidual, as linhas curvas laterais se elevam um pouco mais, permitindo que mais volume seja incluído, o formato do desenho é mantido e a ressecção pode alcançar o umbigo (Figura 4B). Em outras palavras a abdominoplastia completa somente é realizada quando a ressecção dos segmentos laterais é mais alta do que o umbigo. Tratamos a lipodistrofia com lipoaspiração dos flancos e do abdome superior antes da dermolipectomia para melhor contorno da silhueta. Continuamos com a plicatura do reto abdominal com sutura continua usando Prolene 0 em um ou dois planos. E depois, o umbigo é fixado à aponeurose de acordo com a técnica de Avelar, em 2016²⁰. Esta posição é definida em 14-16cm da cicatriz transversa¹². Em seguida, o retalho é fixado à aponeurose com os pontos de Pollock, em 2004²¹ e Baroudi, em 1998²², e fechado em três planos anatômicos.

Figura 4 - A: Essa ressecção padrão da midiabdominoplastia foi transferida para ressecções menores, como nas miniabdominoplastias; B: Nas abdominoplastias completas nós devemos manter o mesmo padrão de ressecção definido nas midiabdominoplastias, mantendo uma altura mais elevada nas vertentes laterais do retalho a ser ressecado.

Figura 4 - A: Essa ressecção padrão da midiabdominoplastia foi transferida para ressecções menores, como nas miniabdominoplastias; B: Nas abdominoplastias completas nós devemos manter o mesmo padrão de ressecção definido nas midiabdominoplastias, mantendo uma altura mais elevada nas vertentes laterais do retalho a ser ressecado.

A profilaxia antibiótica é realizada com 2g de cefazolina ao início do procedimento cirúrgico, segue o esquema padrão com uso continuado ambulatorialmente. Utilizamos drenagem abdominal dos flancos e regiões dos lombares exteriorizados por contraincisão pubiana e mantida por 5 a 7 dias. O curativo consiste no uso de gazes acolchoadas envolvidas por bandagens elásticas por 12-24h. E a partir do primeiro dia de pós-operatório é usada cinta modeladora de compressão leve a moderada e mantida por 30 dias junto com placa rígida abdominal anterior. Meias compressivas também são utilizadas desde o pré-operatório (mantidas por 7 dias) e massagens com um profissional treinado, a partir da segunda semana após a cirurgia.

RESULTADOS

Durante nossa observação, tratamos 146 pacientes cuja média do IMC foi de 28,1, a idade média foi entre 41 e 50 anos (40%), 143 (97,94%) eram do sexo feminino e 3 (2,05%) do sexo masculino (Tabela 1).

Tabela 1 - Características dos pacientes.

Cento e trinta (89,04%) pacientes foram tratados com midiabdominoplastia. No início, indicávamos a midiabdominoplastia nos pacientes com flacidez e lipodistrofia significativa do abdome supraumbilical, obtendo bons resultados (Figuras 5 e 6). Posteriormente, estendemos a indicação para casos de abdome em pêndulo ou avental que apresentavam flacidez e diástase do reto abdominal, como resultado da perda do contorno corporal, obtendo resultados igualmente satisfatórios (Figuras 7, 8 e 9). Portanto, consideramos que os parâmetros da midiabdominoplastia são aplicáveis na maioria dos casos (Figura 10).

Figura 5 - Paciente de 36 anos submetida à cirurgia do contorno corporal com lipomidiabdominoplastia com desinserção da base umbilical, transposição e reposicionamento inferior do coto do pedículo umbilical sobre a linha alba, sem cicatriz vertical mediana.

Figura 5 - Paciente de 36 anos submetida à cirurgia do contorno corporal com lipomidiabdominoplastia com desinserção da base umbilical, transposição e reposicionamento inferior do coto do pedículo umbilical sobre a linha alba, sem cicatriz vertical mediana.

Figura 6 - Paciente de 46 anos submetida à lipoescultura corporal com lipomidiabdominoplastia, onfaloplastia e reposicionamento do retalho abdominal anterior, resultando em uma pequena cicatriz infraumbilical vertical mediana.

Figura 6 - Paciente de 46 anos submetida à lipoescultura corporal com lipomidiabdominoplastia, onfaloplastia e reposicionamento do retalho abdominal anterior, resultando em uma pequena cicatriz infraumbilical vertical mediana.

Figura 7 - Paciente de 50 anos, submetida à lipoescultura do contorno corporal associada à lipomidiabdominoplastia, com onfaloplastia reposicionamento do retalho abdominal anterior, resultando em uma pequena cicatriz infraumbilical vertical mediana

Figura 7 - Paciente de 50 anos, submetida à lipoescultura do contorno corporal associada à lipomidiabdominoplastia, com onfaloplastia reposicionamento do retalho abdominal anterior, resultando em uma pequena cicatriz infraumbilical vertical mediana

Figura 8 - Paciente de 33 anos submetida à lipoescultura do contorno corporal e lipomidiabdominoplastia, com ampla ressecção dermogordurosa da região infraumbilical.

Figura 8 - Paciente de 33 anos submetida à lipoescultura do contorno corporal e lipomidiabdominoplastia, com ampla ressecção dermogordurosa da região infraumbilical.

Figura 9 - Paciente de 46 anos submetida à cirurgia do contorno corporal com lipoaspiração e lipomidiabdominoplastia, associada à lipoenxertia mamária. Podemos observar uma expressiva redução do volume das dimensões suprapúbicas com reconstituição e rejuvenescimento desta área.

Figura 9 - Paciente de 46 anos submetida à cirurgia do contorno corporal com lipoaspiração e lipomidiabdominoplastia, associada à lipoenxertia mamária. Podemos observar uma expressiva redução do volume das dimensões suprapúbicas com reconstituição e rejuvenescimento desta área.

Figura 10 - Paciente de 32 anos com história de perda ponderal maciça (40kg) após cirurgia bariátrica, submetida a lipoescultura e midiabdominoplastia. Evoluindo com hiperpigmentação pós-inflamatória temporária.

Figura 10 - Paciente de 32 anos com história de perda ponderal maciça (40kg) após cirurgia bariátrica, submetida a lipoescultura e midiabdominoplastia. Evoluindo com hiperpigmentação pós-inflamatória temporária.

Observamos também que o número de complicações foi baixo e dentro do esperado para qualquer procedimento de abdominoplastia. Houve uma taxa de 5.47% de pequenos seromas que foram resolvidos com drenagem sob punção em 2-3 sessões; deiscência em 2 casos (1.36%), um de 1cm e outro de 3cm que foi resolvido com ressutura; e 2 casos de necrose (1.36%), uma de 2x1,5cm e outra de 2.5x2cm que foi resolvido com curativos seriais (Tabela 2).

Tabela 2 - Complicações.

DISCUSSÃO

Desde o início da abdominoplastia moderna, em 1960, novas modificações foram propostas por diversos autores^{7,8,13,15,23,24}. Entretanto, os estigmas cirúrgicos destas abordagens permaneceram constantes, como cicatrizes altas e retas. É necessário, portanto, que haja uma mudança na visão das abdominoplastias. Nós consideramos que a prioridade essencial seja colocada na posição final da cicatriz mais do que na quantidade de pele que a ser removida. Por isso, procuramos situar a cicatriz final baixa e, assim, não afetar e resguardar a estética do abdome¹² (Figura 11).

Figura 11 - Paciente de 33 anos portadora de acentuada flacidez músculo aponeurótica, tratada com lipoabdominoplastia com marcação cutânea dentro dos princípios da midiabdominoplastia e com plicatura tripla da parede abdominal anterior.

Figura 11 - Paciente de 33 anos portadora de acentuada flacidez músculo aponeurótica, tratada com lipoabdominoplastia com marcação cutânea dentro dos princípios da midiabdominoplastia e com plicatura tripla da parede abdominal anterior.

Para manter a cicatriz nessa posição e ter uma concavidade medial, a ressecção não pode ser de todo o bloco infraumbilical. Se analisarmos a ressecção clássica, a limitação medial do tecido produz uma redução na distância entre o umbigo e a cicatriz final, o que gera uma cicatriz elevada de aspecto retilíneo.

Também propomos que as extremidades laterais da marcação sejam altas, permitindo assim uma rotação dos retalhos lombares no sentido anterior em direção inferomedial. O objetivo é alcançar uma cicatriz transversal com uma forte concavidade medial e as extremidades mantendo os limites laterais que acompanham a prega transversal inferior do abdome. Esta localização permite posicionar a cicatriz em uma posição anatômica paralela às linhas de Langer, diminuindo a tensão e favorecendo a cicatrização da ferida (Figura 12).

Figura 12 - Paciente de 23 anos com perda ponderal maciça de 45kg, submetida à cirurgia do contorno corporal e lipomidiabdominoplastia com marcação das vertentes laterais mais alta, o que resulta na ressecção total do segmento infra e periumbilical.

Figura 12 - Paciente de 23 anos com perda ponderal maciça de 45kg, submetida à cirurgia do contorno corporal e lipomidiabdominoplastia com marcação das vertentes laterais mais alta, o que resulta na ressecção total do segmento infra e periumbilical.

Além disso, o ganho de peso na região abdominal se inicia acumulando-se nos flancos e estendendo-se secundariamente ao hipogástrio. Por esta razão, a abdominoplastia exige naturalmente uma maior ressecção dos segmentos laterais^15,16. O resultado é uma cicatriz final anatomicamente posicionada, dando a forma de um abdome longo e bem definido (Figura 13).

Figura 13 - Seguimos as linhas paralelas de Langer para obter uma posição anatômica e estética final da cicatriz.

Figura 13 - Seguimos as linhas paralelas de Langer para obter uma posição anatômica e estética final da cicatriz.

Inicialmente, a ressecção parcial ou subtotal do segmento infraumbilical mediano foi indicada para tratar apenas os casos que apresentavam uma pequena quantidade de flacidez central da pele supraumbilical do abdome. Posteriormente, percebemos que nossa abordagem destacou um aspecto importante, em que a indicação de midiabdominoplastia primária é apropriada mesmo em pacientes com grande perda de peso e grande flacidez abdominal.

Consideramos também que a avaliação do abdome deve diferenciar a resposta de contratilidade da pele à lipoaspiração das regiões supraumbilical e infraumbilical, uma vez que a qualidade e seu comportamento são diferentes.

Avaliamos nessas regiões se há predominância da lipodistrofia sob a flacidez da pele. Nos casos em que há lipodistrofia infraumbilical acentuada, o tratamento que indicamos é a lipoaspiração, pois há boa resposta gerando contração infraumbilical da pele. Por outro lado, nos casos de lipodistrofia supraumbilical, onde a resposta à contractilidade da pele é reduzida, não podemos indicar apenas uma lipoaspiração, porque existe o risco de adicionar uma flacidez cutânea nesta região. Usamos uma classificação de deformidades abdominais e o seu tratamento como uma tentativa de padronizar esses tratamentos de acordo com o grau de deformidade, os elementos presentes e as estratégias possíveis^1,2 (Tabela 1). Outro ponto a ser levado em conta é o umbigo, que contribui muito na estética abdominal e na percepção de um abdome longo^7,25-27.

A aparência do umbigo tridimensional é influenciada pela altura, largura e forma da incisão abdominal, comprimento do pedículo umbilical, diâmetro do disco, forma umbilical e distribuição da gordura periumbilical. O umbigo pode ser encontrado em várias formas: larga, estreito, superficial, herniada, virgem, já operado e ausente²⁸. O tratamento dependerá do tipo encontrado e da técnica escolhida para esse fim.

Atualmente existem muitas propostas para posicionar o umbigo e todas elas são válidas desde que haja harmonia. Isto é conseguido através da altura do umbigo em relação à cicatriz transversal da abdominoplastia. É por isso que em nossos tratamentos, procuramos colocar o umbigo a uma altura média de 14 a 16cm, desde que a posição original permita e de acordo com o biótipo do paciente^25,26,28. Em relação ao reposicionamento umbilical, ele é fixado na aponeurose 1 a 2cm acima da sua posição original, com suturas nos pontos cardinais para diminuir a tensão da pele no epigástrio^12,29.

É importante lembrar que a localização muda com o gênero, uma vez que o umbigo masculino é comumente mais baixo na parede abdominal do que o feminino.

O reposicionamento ideal do umbigo deve ser feito levando-se em conta a perfusão para minimizar o risco de necrose pós-operatória e cicatrizes visíveis²⁵. Quanto à vascularização do retalho dermogorduroso abdominal, considerando as zonas de Huger, apenas a zona III das perfurantes laterais é preservada. Um estudo de Munhoz et al., em 2006³⁰, provou que 80% dos perfurantes, vasos linfáticos e nervos poderiam ser preservados por dissecção limitada. As perfurantes da artéria epigástrica superior profunda são mais previsíveis.

A associação da lipoaspiração com a midiabdominoplastia, possibilita a redução do tamanho da cicatriz, reestrutura e redefine a linha da silhueta e o contorno corporal¹². Além disso, a lipoaspiração dos flancos libera o retalho lateral na direção anterior e medial, produzindo uma maior rotação lateral e uma ascensão das suas extremidades.

Lipoaspiração e lipoenxertia complementam a gama de procedimentos. Utilizamos lipoaspiração para acentuar as linhas Alba e de Spiegel³¹. Temos um cuidado especial para realizar a definição logo acima da nova posição do umbigo em direção ao apêndice xifoide e preservar a porção inferior. A associação de lipoaspiração de alta definição com abdominoplastia é realizada em casos específicos para os quais achamos que o resultado será melhorado e não afetará a viabilidade do retalho abdominal³¹.

CONCLUSÃO

Para obter um resultado mais harmonioso é necessário melhorar a posição da cicatriz transversal, bem como posicionar adequadamente os elementos: umbigo, púbis e extremidades laterais da cicatriz abdominal transversa. Uma análise adequada e a classificação das deformidades abdominais são necessárias para estabelecer estratégias apropriadas para o tratamento de cada caso.