Reconstrução mamária com implante: confecção de bolsa com retalho reverso de músculo serrátil anterior
Breast reconstruction with implant: creating a pocket with a reverse serratus anterior muscle flap

INTRODUÇÃO

A reconstrução mamária imediata desempenha papel importante no tratamento do câncer de mama, permitindo uma recuperação emocional e física, ainda que parcial, das pacientes^1,2.

As opções de reconstrução mamária incluem colocação de implantes e/ou uso de tecido autólogo. O uso de implante, seja permanente ou expansor, é amplamente aceito e cada vez mais indicado, principalmente com o aumento das mastectomias poupadoras de pele e do complexo areolopapilar (CAP)³.

Na reconstrução em único estágio baseada em implante permanente, pode ser difícil conseguir boa cobertura da prótese com retalho muscular ou de fáscia.

Este estudo apresenta a técnica para confecção de uma bolsa muscular para o implante, através do retalho reverso do músculo serrátil anterior em associação com a dissecção submuscular do peitoral maior.

OBJETIVO

Apresentar uma técnica de confecção de bolsa muscular com retalho reverso de musculo serrátil anterior para cobertura do implante, em reconstrução mamária imediata.

MÉTODOS

Trata-se de estudo prospectivo, descritivo e analítico. Foram seguidos os princípios da Declaração de Helsinki revisada em 2000 e da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Felício Rocho (CAAE 94178618.0.0000.5125), sob parecer número 2.947.562. Os pacientes analisados preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Não foram observados conflitos de interesse e não existiram fontes de financiamento.

Entre janeiro de 2017 e julho de 2018, 61 pacientes foram submetidas à mastectomia pela Clínica de Mastologia do Hospital Felício Rocho (Belo Horizonte/MG, Brasil). Desse total, 13 mastectomias foram bilaterais, resultando em 74 reconstruções mamárias imediatas com implante permanente. As reconstruções foram realizadas pela Clínica de Cirurgia Plástica da mesma Instituição. As próteses foram incluídas em bolsa formada pelo retalho reverso do músculo serrátil anterior e pela dissecção submuscular do peitoral maior.

Os critérios de inclusão foram: pacientes submetidas à mastectomia poupadora de pele ou do CAP, com indicação de reconstrução imediata unilateral ou bilateral, com implante permanente.

Os critérios de não inclusão foram: mastectomia previa remota, câncer de mama inflamatório, pacientes com grandes resseções de pele (com indicação de retalho musculocutâneo ou expansor). Os critérios de exclusão foram pacientes que não fizeram proservação adequada no pós-operatório.

As variáveis estudadas foram idade, terapias adjuvante e neoadjuvante, volume do implante, tempo de internação hospitalar, proservação e complicações, incluindo déficit funcional e falha na reconstrução.

A avaliação do déficit funcional, principalmente escápula alada, foi realizada através da manobra de Hoppenfeld⁴, em que se pede ao paciente que fique em pé, flexione o ombro a 90º, coloque as mãos espalmadas na parede (ombros próximos às mãos), estenda os cotovelos, empurrando o corpo para trás. Durante a execução desse teste, a metade medial da escápula fica evidente na presença da escápula alada, quando comparada ao lado não afetado⁵.

Falha na reconstrução foi considerada nos pacientes em que, no período de proservação houve necessidade de reoperação para troca ou retirada do implante permanente ou necessidade de operação de resgate com retalho musculocutâneo.

Os dados foram inseridos para análise estatística em planilhas do software Microsoft Office Excel. A literatura relacionada foi revista e as bases de dados consultadas foram PubMed e LILACS.

Técnica cirúrgica

Define-se o tamanho do implante permanente a ser utilizado, pela avaliação de medidas da mama em consulta pré-operatória, utilizando-se conchas plásticas de volumes pré-determinados (Mamasize^®). No intraoperatório, o volume da mama removida é estimulado pelo método de Arquimedes⁶, com a imersão total da peça cirúrgica em recipiente preenchido com solução salina a 0,9%. A solução extravasada é recolhida num segundo recipiente, localizado imediatamente abaixo do primeiro e medida com precisão, através de aspiração com seringa de 60ml.

A reconstrução mamária inicia-se com descolamento do músculo peitoral maior, a partir de sua margem lateral, até sua origem esternal, com eletrocautério. Inferiormente, a dissecção avança pelo menos 2cm na bainha do músculo reto do abdome, ultrapassando o sulco inframamário. Acomoda-se o implante permanente escolhido em loja subpeitoral (Figura 1) e realiza-se uma marcação para confecção da bolsa com retalho reverso de músculo serrátil anterior. Define-se como linha A, a margem lateral do peitoral maior; linha B, a base do implante permanente na parede torácica; e, linha C, a transferência da distância entre a linha A e linha B. A largura necessária do retalho reverso do musculo serrátil anterior deverá ser adequada para cobertura muscular inferolateral do material aloplástico (Figura 2). As linhas A e C são aproximadas e suturadas com pontos separados de poliglactina 2 (Vicryl^®) representadas nas Figuras 3 e 4. Finaliza-se procedimento com colocação do dreno de sucção e síntese da ferida operatória por planos (Figura 5).

Figura 1 - Após descolamento do músculo peitoral maior a partir de sua borda lateral até a borda esternal; inferiormente a dissecção avança pelo menos 2cm na bainha do músculo reto abdominal, ultrapassando o sulco inframamário. Em seguida acomoda-se o implante de silicone texturizado em loja subpeitoral.

Figura 1 - Após descolamento do músculo peitoral maior a partir de sua borda lateral até a borda esternal; inferiormente a dissecção avança pelo menos 2cm na bainha do músculo reto abdominal, ultrapassando o sulco inframamário. Em seguida acomoda-se o implante de silicone texturizado em loja subpeitoral.

Figura 2 - Define-se como linha A, a borda lateral do peitoral maior; linha B, a base do implante de silicone na parede torácica; e, linha C, a transferência da distância entre a linha A e linha B, com definição da largura necessária do retalho reverso do músculo serrátil anterior para cobertura muscular inferolateral do implante.

Figura 2 - Define-se como linha A, a borda lateral do peitoral maior; linha B, a base do implante de silicone na parede torácica; e, linha C, a transferência da distância entre a linha A e linha B, com definição da largura necessária do retalho reverso do músculo serrátil anterior para cobertura muscular inferolateral do implante.

Figura 3 - Retalho reverso do músculo serrátil anterior. As linhas A e C são aproximadas.

Figura 3 - Retalho reverso do músculo serrátil anterior. As linhas A e C são aproximadas.

Figura 4 - As linhas A e C são aproximadas e suturadas para cobertura muscular do implante.

Figura 4 - As linhas A e C são aproximadas e suturadas para cobertura muscular do implante.

Figura 5 - Técnica cirúrgica. A. Implante em Loja subpeitoral; B. Medida da distância linha A e linha B; C. Determinação da linha C; D e E. Retalho reverso do músculo serrátil anterior; VI. Linhas A e C são aproximadas para cobertura do implante.

Figura 5 - Técnica cirúrgica. A. Implante em Loja subpeitoral; B. Medida da distância linha A e linha B; C. Determinação da linha C; D e E. Retalho reverso do músculo serrátil anterior; VI. Linhas A e C são aproximadas para cobertura do implante.

RESULTADOS

Foram operadas 61 pacientes. Em 13 pacientes, a reconstrução foi bilateral, totalizando 74 mamas reconstruídas imediatamente, pela técnica descrita (Figuras 6 a 8).

Figura 6 - A e B. Pré-operatório; C e D. Seis meses de pós-operatório de mastectomia bilateral e reconstrução imediata com implante de silicone (perfil alto e volume 390cc), através da realização do pocket com retalho reverso do músculo serrátil anterior e radioterapia adjuvante em mama esquerda.

Figura 6 - A e B. Pré-operatório; C e D. Seis meses de pós-operatório de mastectomia bilateral e reconstrução imediata com implante de silicone (perfil alto e volume 390cc), através da realização do pocket com retalho reverso do músculo serrátil anterior e radioterapia adjuvante em mama esquerda.

Figura 7 - A e B. Pré-operatório; C e D. Três meses de pós operatório de mastectomia à direita e reconstrução imediata com implante de silicone (perfil alto e volume 425cc), através da realização do pocket com retalho reverso do músculo serrátil anterior associado à redução de pele e simetrização da mama esquerda.

Figura 7 - A e B. Pré-operatório; C e D. Três meses de pós operatório de mastectomia à direita e reconstrução imediata com implante de silicone (perfil alto e volume 425cc), através da realização do pocket com retalho reverso do músculo serrátil anterior associado à redução de pele e simetrização da mama esquerda.

Figura 8 - A e B. Pré-operatório; C e D. Quatro meses de pós-operatório de mastectomia à direita e reconstrução imediata com implante de silicone (perfil alto e volume 445cc), através da realização do pocket com retalho reverso do músculo serrátil anterior e simetrização da mama esquerda.

Figura 8 - A e B. Pré-operatório; C e D. Quatro meses de pós-operatório de mastectomia à direita e reconstrução imediata com implante de silicone (perfil alto e volume 445cc), através da realização do pocket com retalho reverso do músculo serrátil anterior e simetrização da mama esquerda.

A idade das pacientes variou de 32 a 82 anos, com média de 49,2 anos. O volume dos implantes variou de 200 a 500cc, com volume médio de 344,5ml. O período de internação foi de 24 horas para 46 pacientes (75,4%) e de 48 horas para 15 pacientes (24,6%).

As pacientes foram acompanhadas em pós-operatório por períodos variados, com tempo mínimo de oito meses e máximo de 24 meses, com média de 14,9 meses.

Treze pacientes (21,3%) possuíam história de quimioterapia neoadjuvante como tratamento complementar. Nove pacientes (14,7%) foram submetidas à radioterapia adjuvante e quatro pacientes (6,5%) à quimioterapia adjuvante.

As complicações foram: dois (2,7%) casos de seroma persistente após a retirada de dreno de sucção, tratados com aspiração; cinco (6,75%) casos de hematoma drenados nas primeiras 24 horas de pós-operatório; 2 casos (2,7%) de infecção de ferida operatória tratados com antibioticoterapia oral, ambos com boa evolução. Com relação a necroses: cinco (6,75%) casos tiveram necrose parcial do retalho com boa evolução após tratamento conservador com desbridamento da necrose e manutenção do implante (Figura 9); dois casos (2,7%) apresentaram extrusão do implante e remoção do mesmo, seguido de operação de resgate com retalho do músculo latíssimo do dorso.

Figura 9 - A. Área de necrose do retalho cutâneo; B. Desbridamento da necrose com identificação da viabilidade do retalho de músculo serrátil anterior e cobertura do implante; C. Sutura da pele.

Figura 9 - A. Área de necrose do retalho cutâneo; B. Desbridamento da necrose com identificação da viabilidade do retalho de músculo serrátil anterior e cobertura do implante; C. Sutura da pele.

A incidência geral de complicações foi de 18,9% (14 casos). A maioria consistiu de complicações menores e 2,7 % (2 casos) de complicações maiores, em que ocorreram falhas da reconstrução. Não houve queixas de dor intensa e limitações funcionais significativas durante a proservação.

DISCUSSÃO

Com o avanço da oncologia mamária, dos tratamentos complementares e melhoria da triagem, a mastectomia total com a preservação de pele e CAP aumentou suas indicações, aumentando as reconstruções com uso de implantes^7,8.

A reconstrução mamária com implantes e a reconstrução imediata aumentou respectivamente 11% e 5% ao ano. A indicação de realizá-la ou não, e a escolha da técnica são decisões individuais que devem levar em consideração fatores da equipe médica e da paciente⁹.

O músculo serrátil anterior apresenta um contorno denteado, muito semelhante à borda da lâmina de uma serra, dando origem ao nome (L., serratus, serra). Situa-se na parte lateroposterior do tórax com origem nas partes laterais da primeira à décima costelas. Suas fibras cursam posteriormente para se fixarem na face anterior da margem medial da escápula, incluindo seu ângulo inferior. Apresenta três porções: a primeira consiste em fibras musculares da 1ª e 2ª costelas; a segunda porção da 2ª a 4ª costelas; e, a terceira porção da 5ª a 10ª costelas. A ação principal do músculo é protrair e rodar a escápula e mantê-la contra a parede torácica^10,11.

Sua inervação principal é pelo nervo torácico longo (nervo de Bell), que se origina das raízes nervosas espinhas (C5 a C7). Inicia-se seu trajeto superiormente anteromedial, passa pelo oblíquo até cruzar o pedículo vascular. Em todo o percurso, o tronco principal do nervo emite vários ramos. Com isso, em dissecções do músculo serrátil anterior, pode-se obter longos retalhos preservando-se a inervação do músculo remanescente. Com isso evita-se a formação da escápula alada^11,12.

O retalho do musculo serrátil anterior é classificado como grupo III de Mathes e Nahai, em 1997¹³, com uma rica vascularização pelos pedículos vasculares dominantes (ramos da artéria torácica lateral e artéria toracodorsal). Apresenta também vascularização colateral pelos ramos perfurantes laterais das artérias intercostais, que são amplamente anastomosados com ramificações da artéria toracodorsal e formam uma importante e constante fonte de nutrição arterial^13,14.

O uso do músculo serrátil anterior na cirurgia reconstrutora é amplamente descrito na literatura. É utilizado como retalho livre, retalho muscular pediculado ou miofasciocutâneo^15-17. A técnica cirúrgica proposta do retalho reverso de músculo serrátil anterior pode contribuir para evolução e melhoria na reconstrução mamária com implante.

Na reconstrução mamária imediata com retalhos musculares regionais mais usuais, o implante definitivo permanece recoberto pelo músculo peitoral geralmente nos dois terços superiores. O terço inferior e lateral fica desprotegido. O retalho reverso do músculo serrátil anterior permite, na maioria dos casos, cobertura muscular completa do implante. Em alguns casos pode-se levar em conjunto com o serrátil parte do musculo oblíquo externo para melhor cobertura do implante¹⁸. A completa cobertura da prótese é importante nos casos de retalhos cutâneos finos. A técnica proposta, recria a prega lateral, propiciando contenção do implante e resultados estéticos satisfatórios.

Em relação à mastectomia poupadora de pele ou CAP, a possibilidade de necrose da pele é sempre uma preocupação e varia na literatura com taxas de zero a 21,6%^19-21. A cobertura muscular do implante, especialmente em retalhos cutâneos finos, diminui a tensão exercida sobre a pele. O implante se torna menos perceptível à palpação e, em casos de deiscência da ferida operatória ou pequenas necroses de pele não ocorre extrusão.

Um posicionamento submuscular completo do implante pode causar sua elevação no polo superior da mama reconstruída, com deslocamento para cima do sulco inframamário²². Por esse motivo, a dissecção na técnica apresentada avança pelo menos 2cm na bainha do músculo reto abdominal, ultrapassando o sulco inframamário.

Tanto o retalho muscular proposto como a matriz dérmica acelular (MDA) têm por objetivo o suporte da parte inferolateral na reconstrução mamária imediata e cobertura total do implante. As vantagens do MDA estão relacionadas a um tempo de operação curto e fácil técnica cirúrgica. Por outro lado, o custo é significativamente mais elevado^23-25.

Uma metanálise recente sugere que a MDA tem uma maior taxa de complicações que a reconstrução submuscular, como: infecção e seroma²⁶.

A reconstrução da mama com o uso de expansores salinos apresenta algumas desvantagens, incluindo múltiplos retornos para expansão gradual, dor após a expansão e a necessidade de uma segunda operação para a troca por implante definitivo, com aumento dos custos^27,28.

Nesta casuística não ocorreram sequelas funcionais importantes, como escápula alada. A emissão de múltiplos ramos pelo nervo torácico longo permite uma inervação efetiva do músculo serrátil anterior remanescente. A porção superior do músculo serrátil anterior, poupada durante a confecção do retalho, aliado à ação do trapézio promovem a estabilização da escapula.

Todos os pacientes foram acompanhadas pela equipe de Fisioterapia Especializada da Clínica de Oncologia da mesma Instituição.

Treze pacientes (21,3%) foram submetidas à quimioterapia neoadjuvante. As evidências científicas atualmente disponíveis afirmam que a reconstrução mamária imediata é segura neste grupo de pacientes e estatisticamente não há aumento significativo no número de complicações pós-operatórias^29,30. Em todos os pacientes a operação foi realizada, pelo menos 15 dias após o término da terapia complementar.

O tratamento adjuvante com radioterapia é uma prática cada vez mais indicada no câncer de mama. Tem seus efeitos oncológicos benéficos, mas os danos colaterais à parede torácica e à qualidade da pele da mama afeta negativamente a reconstrução mamária, com taxas relativamente altas de complicações³¹. Estudo recente sobre a morbidade pós-operatória associado à radioterapia em reconstrução com implantes mostram taxas de complicações de 45,3% e falha de reconstrução de 29,4%³². O presente estudo apresentou incidência de complicações abaixo da literatura: 18,9% de complicações gerais e 2,7% de falha da reconstrução. As pacientes devem ser aconselhadas adequadamente sobre essas possíveis complicações para que possam ser tomadas decisões compartilhadas.

Nove pacientes (14,7%) foram submetidas à radioterapia adjuvante, não sendo identificada contratura capsular graus III e IV de Baker³³. Seguimento em longo prazo desse grupo de pacientes e a inclusão de mais pacientes submetidas à radioterapia adjuvante podem aumentar a incidência dessa complicação.

Apesar das muitas vantagens, o estudo incluiu um tamanho de amostra relativamente pequeno e um curto período de acompanhamento. Aumentando o número de pacientes e segui-los por um período mais longo pode fornecer informações mais valiosas. Em pacientes com necessidade de grandes volumes de implantes que apresentem um tecido muscular menos desenvolvido, pode haver dificuldade para cobertura total do implante, mas não torna impeditiva a realização da técnica.

CONCLUSÃO

O retalho muscular serrátil anterior reverso é uma abordagem útil na reconstrução mamária imediata com implante.