Reconstrução de mandíbula com retalho livre de fíbula: série de casos
Mandibular reconstruction with fibula free flap: case series

INTRODUÇÃO

A reconstrução da mandíbula é um procedimento complexo e continua a ser um desafio na cirurgia plástica reparadora¹. Há tentativas de reconstrução descritas desde o século XIX, mas a maior experiência surgiu realmente durante a Primeira e a Segunda Guerra Mundial^1,2. Tentativas iniciais de reconstrução com enxertos ósseos e retalhos osteocutâneos pediculados foram marcadas por alta incidência de complicações pós-operatórias e resultados pobres a longo prazo².

O advento da microcirurgia modificou de forma incontestável a cirurgia plástica reconstrutiva. Os retalhos microcirúrgicos oferecem muitas vantagens: defeitos complexos e extensos podem ser reparados em um único estágio, diminuindo o tempo de internação, o gasto hospitalar e a morbidade, além da possibilidade de fechamento primário da área doadora. As indicações para a reconstrução mandibular são diversas e incluem ressecções oncológicas, lesões traumáticas e osteoradionecrose^3,4. O objetivo final é a restauração da forma e da função, restabelecendo a mastigação, deglutição, fala e competência oral^5,6.

Atualmente, a transferência de osso vascularizado por técnica microcirúrgica é o padrão-ouro para a reconstrução mandibular^7,8,9,10. O retalho livre de fíbula foi descrito primeiramente por Taylor, 1975 Apud Hidalgo, 2002 o introduziu na reconstrução mandibular, em 1989⁶. Apesar das inúmeras vantagens das reconstruções microcirúrgicas, o domínio dessa ferramenta demanda longa curva de aprendizado, sendo que o insucesso pode levar a consequências proporcionais à magnitude da técnica¹¹.

OBJETIVOS

O objetivo deste trabalho é avaliar uma série de pacientes submetidos a reconstruções mandibulares complexas, operados pela equipe de cirurgia plástica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE) utilizando retalho livre de fíbula após grandes ressecções tumorais.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo clínico retrospectivo, no período de janeiro de 2005 a julho de 2017, analisando os prontuários dos pacientes submetidos a reconstruções microcirúrgicas após a ressecção de neoplasias em cabeça e pescoço, operados pelo serviço de cirurgia plástica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE).

Os critérios de inclusão foram: prontuários de pacientes atendidos no ambulatório de cirurgia plástica do HC-UFPE com diagnóstico (clínico e histopatológico) de neoplasia de mandíbula, submetidos a ressecções seguidas de reconstruções com retalhos livres de fíbula. Foram estudados os seguintes parâmetros: sexo, idade, etiologia, tipo de reconstrução e complicações. Foram excluídos da pesquisa: prontuários incompletos ou pacientes que perderam o seguimento ambulatorial.

Pelo fato de nosso estudo ser retrospectivo, com obtenção de dados secundários contidos em prontuários, a confecção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ficou impossibilitada. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco (CAAE: 82226718.8.0000.5208).

A prototipagem foi realizada em dois casos (Figuras 1 e 2). Foi feito o envio do DVD com a tomografia computadorizada dos pacientes para a o Centro de Tecnologia da Informação Renato Archer (Figura 3). No dia anterior à cirurgia, levou-se os protótipos para o centro cirúrgico, onde simulou-se o procedimento, decidiu-se a margem de ressecção proximal, dobrou-se a placa de reconstrução mandibular e escolheu-se o tamanho dos parafusos para cada segmento de osso (fíbula coletada). A quantidade de osteotomias foi definida no planejamento digital. Todo o material de fixação foi para esterilização após a cirurgia de modelo. Confeccionou-se, na prototipagem: a base do crânio (com a glenoide), a fíbula doadora, um guia de osteotomias para a fíbula e a mandíbula defeituosa (Figura 4).

Figura 1 - A. Pré-operatório; B. Área doadora; C. Pós-operatório; D. Retalho osteomiocutâneo moldado à placa; E. Controle radiológico: 6 meses de pós-operatório.

Figura 1 - A. Pré-operatório; B. Área doadora; C. Pós-operatório; D. Retalho osteomiocutâneo moldado à placa; E. Controle radiológico: 6 meses de pós-operatório.

Figura 2 - A e B. Pré-operatório; C. Reconstrução virtual pré-operatória da base do crânio e da fíbula com as osteotomias; D. Modelo de prototipagem reconstruindo em tamanhos reais a fíbula (inteira e osteotomizada), base de crânio e guia de corte para osteotomias.

Figura 2 - A e B. Pré-operatório; C. Reconstrução virtual pré-operatória da base do crânio e da fíbula com as osteotomias; D. Modelo de prototipagem reconstruindo em tamanhos reais a fíbula (inteira e osteotomizada), base de crânio e guia de corte para osteotomias.

Figura 3 - Reconstrução virtual pré-operatória: A, B e D. Base do crânio e fíbula; C. Aspecto da mandíbula com a projeção da fíbula após osteotomia.

Figura 3 - Reconstrução virtual pré-operatória: A, B e D. Base do crânio e fíbula; C. Aspecto da mandíbula com a projeção da fíbula após osteotomia.

Figura 4 - A. Tronco tíbio-fibular exposto; B. Posicionamento do molde/guia das osteotomias; C. Fíbula osteotomizada e moldada com placa (sem osteotomia proximal).

Figura 4 - A. Tronco tíbio-fibular exposto; B. Posicionamento do molde/guia das osteotomias; C. Fíbula osteotomizada e moldada com placa (sem osteotomia proximal).

RESULTADOS

A casuística foi composta de 6 pacientes, sendo três do sexo masculino (50%), a idade variou de 12 a 48 anos, com média de 24 anos. No estudo, todas as reconstruções ocorreram após ressecção de neoplasias de cabeça e pescoço (Tabela 1).

Tabela 1 - Caracterização da casuística.

Foram realizadas em 5 casos retalhos livres de fíbula osteomiocutâneos para reconstrução da mandíbula (em um dos casos não houve necessidade de confeccionar ilha de pele junto ao retalho). Observou-se uma cobertura eficaz dos extensos defeitos estudados, apresentando em todos os casos bom resultado funcional e estético, com mínima morbidade à área doadora.

Houve um caso que necessitou de segundo tempo cirúrgico para melhor definição da nova mandíbula, sendo realizado artroplastia em hemiface acometida, e outro caso, que complicou com osteomielite no 3º mês de pós-operatório, sendo tratado com desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia venosa.

Todos os casos de reconstrução foram traqueostomizados no intraoperatório, sendo decanulados em até 3 semanas. Apenas um paciente foi submetido à reconstrução tardia (Tabela 1).

A taxa de viabilidade no nosso estudo foi de 100% dos retalhos realizados.

DISCUSSÃO

As reconstruções microcirúrgicas são técnicas complexas necessárias em centros de reconstruções avançadas, e sem dúvida é de extrema relevância nas cirurgias oncológicas de cabeça e pescoço. Nos últimos 50 anos, foram descritos vários avanços nessas técnicas e uma variedade de potenciais retalhos^1-5. Três décadas se passaram desde a introdução do retalho osteomiocutâneo da fíbula em 1986, e o retalho continua a ser o padrão ouro para reconstrução de defeitos ósseos na mandíbula e extremidades^6-8.

A reabilitação mandibular é importante, porque há diversas funções atribuídas a este osso, participando da mastigação, deglutição, competência oral, verbalização e suporte à respiração. Além de contribuir essencialmente para os contornos do terço médio da face¹⁰.

Na amostra estudada foram realizadas 6 reconstruções de mandíbula pós-ressecção de tumores em região de mandíbula.

Em apenas um dos pacientes foi promovida reconstrução tardia da mandíbula (Tabela 1). No referido caso, não havia história de radioterapia local prévia. Na reconstrução tardia maiores são as chances de se detectar a recidiva tumoral e disseminação local, ao contrário da reconstrução imediata que cobre o sítio primário^12,13,14. A reconstrução imediata é preferida pela maioria dos autores. Ela permite melhor resultado estético, diminuição da morbidade, reabilitação mais rápida do paciente, prevenção de sequelas que dificultam a reconstrução tardia e redução de custo e tempo de tratamento¹⁴. Na realidade brasileira, a indisponibilidade de um microcirurgião, de tempo de sala ou de material adequado, bem como a dúvida sobre margens livres leva, frequentemente, ao atraso na reconstrução mandibular microcirúrgica¹⁵.

Em 2 pacientes optou-se por fazer o protótipo craniofacial e da fíbula doadora (Figuras 1 e 2). A introdução da prototipagem na medicina é relativamente recente. Com o avanço tecnológico da radiologia (tomografia e ressonância), imagens de alta definição são geradas, permitindo a detalhada visualização e análise em 3D das estruturas anatômicas. A partir destas imagens (Figura 3), uma impressora digital pode criar um modelo 3D da estrutura anatômica estudada^16,17. Adotou-se a tomografia computadorizada (TC) como exame padrão para confecção dos protótipos, uma vez que a própria literatura considerara esse tipo de imagem ideal¹⁸.

Nos casos 1 e 2 (Tabela 1) a cirurgia de modelo realizada um dia antes nos trouxe uma série de benefícios: diminuição da morbidade da área doadora (captar só o necessário); definição das margens de ressecção (no caso 2); moldagem da placa; escolha dos parafusos; manutenção do diâmetro transverso mandibular; encaixe da prótese de côndilo na ATM; manutenção da melhor oclusão possível; menor tempo cirúrgico, menor tempo de anestesia, e menor custo hospitalar. Um detalhe técnico importante da prototipagem deste caso é que se pediu para prototipar também a base do crânio (contendo a glenoide) e a fíbula com os locais das osteotomias (Figura 4)^17,18,19,20.

A fíbula presta-se sobremaneira à implantodontia para reabilitação dentária. Os implantes osteointegrados devem ser colocados entre 4 e 6 meses nos casos de enxertos ósseos, e períodos mais longos de espera podem causar reabsorção óssea por falta de carga. Infelizmente nenhum de nossos pacientes conseguiram, até o momento, os implantes osteointegrados, devido à indisponibilidade de equipe e material fornecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS)^12,13.

A reconstrução mandibular apresenta complicações maiores do que em outras regiões da face. Em um trabalho prévio realizado por Portinho et al., em 2013¹¹, as incidências de complicações na área receptora, em pacientes submetidos a mandibulectomias, foram as seguintes: fístula, 21,2%; necrose, 13,5%; deiscência, 13,5%; infecção, 11,5%; sangramento, 9,6%; extrusão de material de osteossíntese, 1,9%. Em nosso estudo, observamos apenas um caso que evoluiu com infecção local (osteomielite), sendo necessário internamento hospitalar e uso de antibióticos^21,22,23.

CONCLUSÃO

Retalhos livres de fíbula constituem uma ótima alternativa para reconstrução em cabeça e pescoço. Nossa experiência inicial e a literatura mostram resultados satisfatórios, restaurando parcialmente a forma e função dos tecidos acometidos. A curva de aprendizado é longa, mas tende a melhorar com o treinamento da equipe.