Técnica Ronaldo Pontes de abdominoplastia em bloco
Ronaldo Pontes block abdominoplasty technique

INTRODUÇÃO

O primeiro a usar a expressão lipectomia abdominal foi Kelly¹, em 1889, onde realizava a excisão dermoadiposa transversal incluindo o umbigo.

A abdominoplastia é um dos procedimentos estéticos mais comumente realizados que englobam não apenas características estéticas, mas também a reconstrução estrutural da parede abdominal².

Devido ao número de variações e modificações de procedimentos de abdominoplastia, é fundamental selecionar a técnica apropriada baseada nas características do paciente a fim de minimizar a morbidade e a incapacidade pós-operatória, proporcionando ao mesmo tempo um resultado desejável e previsível³.

Inicialmente foram realizadas abdominoplastias, caracterizadas por incisão baixa, separação craniana do retalho, tratamento do músculo aponeurótico, tração caudal, ressecção, transposição do umbigo e fechamento da ferida. Este tipo de procedimento frequentemente resultou em cicatrização assimétrica devido à irregularidade da tração do retalho. No abdômen adiposo, esse problema foi agravado pela dificuldade de suportar um retalho extremamente pesado durante a dissecção⁴.

Por esse motivo, no início da década de 60, procedeu-se a ressecção em bloco do retalho previamente marcado, com dissecção lateral, o que facilitaria o ato cirúrgico, proporcionando melhor controle sobre o sangramento, bem como diminuição do tempo operatório. Com o aprimoramento da técnica e a pedido dos diferentes casos, em 1971, se idealizaram quatro tipos de ressecção horizontal e sua aplicação em inúmeros casos, sempre seguindo o mesmo princípio⁵.

OBJETIVO

O objetivo do trabalho é mostrar a experiência em abdominoplastias realizadas, enfocando nos resultados estéticos da cicatriz e a evolução destes pacientes aplicando as técnicas de ressecção em bloco do Professor Ronaldo Pontes.

MÉTODOS

O estudo foi uma série retrospectiva observacional, realizada através de coleta de dados de prontuários, compreendendo um total de 124 pacientes, sendo 122 do sexo feminino e 2 do sexo masculino, e que foram submetidos à cirurgia de abdominoplastia em bloco (Figura 1), mediante a técnica descrita pelo Professor Doutor Ronaldo Pontes (RP), no período de março de 2014 a março de 2017, respeitando a individualização de todas as suas variantes (Quadro 1).

Figura 1 - Técnica de abdominoplastia em bloco.

Figura 1 - Técnica de abdominoplastia em bloco.

Quadro 1 - Técnica cirúrgica de abdominoplastia em bloco.

Tipo I (RP1) - Indicado em pacientes com flacidez supra e infra umbilical. O traçado cranial da elipse passa logo acima da cicatriz umbilical, descendo suavemente para os dois lados, onde vai encontrar o meio da parte lateral da demarcação do biquíni. O traçado inferior tem três segmentos, dois laterais de concavidade cranial e o arco supra púbico, que tem ligeira concavidade caudal e diâmetro inferior ao do púbis. Os dois arcos laterais inferiores devem ser igualmente curvos, com curvatura oposta aos superiores, para resultar em uma cicatriz ligeiramente encurvada, de concavidade superior.

Tipo II (RP2) - Também chamada de mini abdome, nesta, a elipse ocupa o terço inferior entre o umbigo e o púbis. Esta variante é indicada para pacientes com apenas flacidez infraumbilical, sem necessidade da plicatura dos músculos reto abdominais. A indicação do Tipo II deve ser extremamente criteriosa e deve ser negada quando existir flacidez significativa na região epigástrica.

Tipo III (RP3) - Indicado exclusivamente para pacientes com umbigo alto e flacidez infraumbilical. O desenho é idêntico ao do Tipo II, com a diferença onde a cicatriz umbilical é seccionada na sua base, e, após a dissecção cranial e plicatura dos retos abdominais, ela é reinserida abaixo do seu ponto original, tendo o rebaixamento do umbigo cerca de 2cm.

Tipo IV (RP4) - Indicado em pacientes com flacidez supra e infraumbilical, em que não haja indicação das outras variantes. A marcação é semelhante ao Tipo I, porém o traçado cranial da elipse passa logo abaixo da cicatriz umbilical, onde posteriormente tem seu ponto original fechado longitudinalmente, já que não se encontra incluído na área a ser ressecada. Então, o retalho desce normalmente e o umbigo é transposto semelhante a uma abdominoplastia típica, resultando uma incisão em T invertido.

Vertical - Para casos em que há cicatriz prévia vertical supraumbilical ou em casos com redundância de pele em que o custo-benefício favorece a existência da cicatriz vertical.

Nas técnicas realizadas de abdominoplastia foram utilizados os pontos de adesão do Professor Baroudi.

Os critérios de exclusão no estudo foram: pacientes menores de 18 anos e maiores de 65 anos, índice de massa corporal (IMC) menor de 20, cirurgia ginecológica cavitária prévia, deformidades abdominais após cirurgia abdominal e ou bariátrica, rastreamento positivo para câncer de mama e intenções de gestação.

Os critérios de inclusão no estudo foram: pacientes maiores de 18 anos e menores de 65 anos, pacientes com flacidez de pele supraumbilical e infraumbilical, presença de diástase do músculo reto abdominal, pacientes com prole satisfeita e índice de massa corporal acima de 20. (Tabela 1)

Tabela 1 - Relação do IMC dos pacientes.

Foi realizado, em todos os pacientes, exame físico detalhado e discutidas exaustivamente com as pacientes todas as implicações de uma cirurgia plástica abdominal, bem como orientação sobre fertilidade e as comorbidades prévias (Tabela 2), tempo necessário para recuperação, deambulação com certa flexão do abdome, tempo de internação e o uso de drenos de sucção. Foram solicitados exames laboratoriais de rotina, ultrassonografia de abdômen total e parede abdominal, e doppler venoso dos membros inferiores.

Tabela 2 - Frequência das comorbidades.

No pós-operatório, todos pacientes foram submetidos à profilaxia de trombose venosa profunda, com uso de botas pneumáticas, no pré e pós-operatório e clexane no pós-operatório. Termo de esclarecimento escrito foi fornecido e documentação fotográfica realizada de forma rotineira.

As pacientes foram acompanhadas diariamente nos dois primeiros dias de pós-operatório e semanalmente durante o primeiro mês, seguido de uma vez mensalmente. O resultado estético foi avaliado após 6 meses de cirurgia.

RESULTADOS

A idade média foi de 44,5 anos (variação de 18 a 63 anos) (Tabela 3). O tempo cirúrgico médio foi de 154 minutos (variação de 100 a 250 minutos). O tempo de permanência dos drenos foi em média de 7 dias. A variante tipo RP1 foi a mais utilizada conforme Quadro 2. As cirurgias associadas a abdominoplastias estão apresentadas no Quadro 3.

Tabela 3 - Frequência das idades.

Quadro 2 - Frequência da utilização das variantes da técnica RP em 3 anos.

Quadro 2 - Frequência da utilização das variantes da técnica RP em 3 anos.

Quadro 3 - Relação das cirurgias combinadas.

Quadro 3 - Relação das cirurgias combinadas.

Na nossa casuística, demonstrou uma mínima incidência de complicações encontradas com a técnica de abdominoplastia em bloco RP, em comparação às encontradas na literatura, está representada na Tabela 4. Também demonstrou um número pífio de casos de alterações na cicatrização (Tabela 5). As pacientes operadas tiveram alto grau de satisfação morfológica e funcional.

Tabela 4 - Frequência das complicações.

Tabela 5 - Alterações de cicatrização.

Caso 1

Figura 2 - A. Pré-Operatório; B. Pós-Operatório de 6 meses.

Figura 2 - A. Pré-Operatório; B. Pós-Operatório de 6 meses.

Caso 2

Figura 3 - A. Pré-Operatório; B. Pós-Operatório de 6 meses.

Figura 3 - A. Pré-Operatório; B. Pós-Operatório de 6 meses.

Caso 3

Figura 4 - A. Pré-Operatório; B. Pós-Operatório de 6 meses.

Figura 4 - A. Pré-Operatório; B. Pós-Operatório de 6 meses.

Caso 4

Figura 5 - A. Pré-Operatório (vista frontal); B. Pós-Operatório de 6 meses (vista frontal); C. Pré-Operatório (vista de perfil); D. Pós-Operatório de 6 meses (vista de perfil).

Figura 5 - A. Pré-Operatório (vista frontal); B. Pós-Operatório de 6 meses (vista frontal); C. Pré-Operatório (vista de perfil); D. Pós-Operatório de 6 meses (vista de perfil).

DISCUSSÃO

Os métodos e abordagens diferem muito entre si, deixando assim as revisões bibliográficas^6-12 e comparações com estudos retrospectivos discutíveis. Dessa forma, tentamos contornar as discrepâncias, definindo os fatos com um objetivo simples, comparando as complicações mais comuns com as nossas evidências.

Como a prática de cirurgias combinadas aumenta os riscos de morbidade, consequentemente elevam: tempo de internação, índice de transfusão sanguínea no intra e pós-operatório, incidência de tromboembolismo e de infecções graves^12-15. Acreditamos que o bom senso é fundamental para avaliar o custo-benefício do procedimento, sabendo a segurança de realizar cirurgias combinadas à abdominoplastia.

As vantagens da técnica Ronaldo Pontes são simplificar a ressecção, dispensar a necessidade de segurar um retalho muito longo e pesado durante a dissecção, facilitar o controle do sangramento, garantir melhor simetria da cicatriz resultante, reduzir drasticamente o tempo do procedimento, estimular o melhor planejamento pré-operatório; e, como a marcação do retalho a ser ressecado é feita geralmente na véspera ou na enfermaria, acaba diminuindo o tempo de utilização da sala do centro cirúrgico e o tempo de anestesia do paciente⁵. Dessa forma, minimizando muito os casos de complicações e defeitos cicatriciais.

Enfatizamos que, dentre todas as complicações, a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar são as mais dramáticas. A incidência de TVP em pacientes submetidos à cirurgia geral tem sido reportada em cerca de 6 a 12%⁹ e a de embolia pulmonar, em 1,5%⁹. Esses eventos foram evitados em nossos casos, pelo conhecimento de sua fisiopatologia e das medidas preventivas e baixo tempo cirúrgico.

CONCLUSÃO

A técnica descrita e suas variantes atendem a necessidade de diversos tipos de casos e garantem cirurgias seguras e eficazes, com resultados muito satisfatório sendo uma técnica reprodutível.

A prevenção de hematomas e seromas se torna eficaz pela rigorosa hemostasia, uso de pontos de adesão e a utilização dos drenos de sucção, prevenindo através de uma drenagem ativa prolongada, e assim, minimizando os índices dessas complicações associadas às orientações adequadas do pós-operatório.

Portanto, o conhecimento da fisiopatologia, medidas profiláticas e a utilização de uma técnica com menor tempo cirúrgico, reduzem o risco de eventos tromboembólicos, consequentemente, a drástica embolia pulmonar. Dessa forma, cumprimos com as nossas funções perante aos pacientes, zelando pelas suas vidas e ganhando alto grau de satisfação morfológica e funcional.