Rinomodelação ou rinoplastia não-cirúrgica: uma abordagem segura e reprodutível
Rhinomodelation or non-surgical rhinoplasty: a safe and reproducible approach

INTRODUÇÃO

A rinoplastia é uma cirurgia que até em mãos experientes apresenta resultados imprevisíveis, o que, associado aos riscos anestésicos, possíveis sequelas funcionais e estéticas, e o período de recuperação necessário, fez com que a rinomodelação com preenchedores tenha aumentado em popularidade, tanto entre pacientes quanto profissionais médicos^1,2.

A ideia surgiu no final do século XIX com o uso da parafina pelo Dr. Robert Gersuny com o objetivo de aumentar o dorso nasal. Décadas mais tarde, Robert Kotler e Jack Startz praticaram injeções de silicone com alta taxa de granulomas e úlceras. Posteriormente surgiu o colágeno bovino, em 1981, como o primeiro preenchedor facial aprovado para uso cosmético³; porém, com a necessidade de um produto mais seguro, surgiu a hidroxiapatita de cálcio (CaHa) para moldar alguns defeitos no nariz^4,5. Posteriormente, com a popularização e maior experiência por parte dos cirurgiões plásticos e dermatologistas com o uso de ácido hialurônico (HA), esse se tornou o preenchedor mais comumente utilizado, por sua reversibilidade com uso de hialuronidase em caso de hipercorreção ou lesão vascular inadvertida, bem como sua durabilidade menor, quando comparado à CaHa⁶.

Algumas complicações reportadas com o uso de preenchedores (tanto HA quanto CaHa) incluem infecção, isquemia e necrose por vasoespasmo, injeção intra-arterial ou por compressão vascular extrínseca em injeções de muito volume na ponta ou outras áreas com pouca distensibilidade dos tecidos, dor crônica ou formação de osteófitos por injeção no periósteo ou isquemia na derme-epiderme por injeções muito superficiais².

OBJETIVO

Descrever de maneira detalhada uma técnica de aplicação de preenchedores no nariz, atentando para aspectos de segurança, além de apresentar uma comparação entre algumas características da CaHa e do HA, ampliando a visão de algumas propriedades a considerar na escolha do produto mais adequado para cada caso.

MÉTODOS

Foi realizada uma análise retrospectiva de todos os pacientes que compareceram ao consultório, entre 2009 e 2012, buscando melhora de algum aspecto estético através de rinomodelação e que não desejavam se submeter a uma rinoplastia.

Foram excluídos pacientes com doenças clínicas que contraindicassem anestesia geral; aqueles com alterações funcionais da respiração; menores de 20 e maiores de 60 anos; aqueles com alergia conhecida ao HA ou à CaHA; que realizaram previamente procedimentos de preenchimento do nariz, rinoplastia cirúrgica ou fios de sustentação no nariz, com alterações importantes no nariz com indicação de rinoplastia cirúrgica.

Os pacientes assinaram termo de consentimento informado e foi escolhido o produto para rinomodelação (HA ou CaHA) de acordo com as informações oferecidas durante a consulta. A aplicação do produto foi realizada por um só cirurgião plástico.

Todos os pacientes foram reavaliados no dia seguinte e em 14 dias, onde foi realizada reaplicação do produto em casos em que o cirurgião ou o paciente considerassem que havia ocorrido hipocorreção da deformidade nasal inicial.

O edema da ponta nasal foi avaliado no dia seguinte pela opinião subjetiva do profissional que realizou a aplicação, levando em conta a intensidade do eritema da pele, a dureza da área tratada à palpação e o aumento de volume da ponta; e utilizando a escala: sem edema, edema leve, edema moderado ou edema intenso.

A dor foi avaliada no dia seguinte pelo próprio paciente ao apertar levemente a ponta nasal com a polpa digital do dedo indicador da mão dominante, numa escala de 1 a 5 (1=sem dor, 2=dor leve, 3=dor moderado, 4=dor intenso e 5=dor insuportável).

O grau de satisfação com o resultado foi avaliado após duas semanas pelo próprio paciente observando as fotos pré e pós-procedimento, antes de qualquer reaplicação e foi medido numa escala de 1 a 5 (1=muito satisfeito, 2=satisfeito, 3=pouco satisfeito, 4=insatisfeito e 5=totalmente insatisfeito, não recomendaria e nem faria de novo).

Técnica

Após adequada antissepsia da face com clorexidina aquosa, aplicou-se anestésico tópico contendo lidocaína 23% + tetracaína 7% em gel por 10 minutos, seguido da aplicação do preenchedor dérmico (CaHa ou HA).

Aplicação na espinha nasal: a seringa e a agulha foram colocadas em orientação direta à espinha nasal ingressando pelo ângulo nasolabial (Figura 1).

Figura 1 - Aplicação na espinha nasal.

Figura 1 - Aplicação na espinha nasal.

Recomendações: utilizou-se para casos com ângulo nasolabial fechado (menor do que 95-100 graus em mulheres e 93-98 graus em homens⁷). Ao sentir o osso com a ponta da agulha, recuou-se 1-2mm; aspirou-se para evitar uma aplicação intra-arterial e a colocação do produto foi de maneira delicada, observando a abertura do ângulo nasolabial. Esta área não precisou de muita modelação digital, mas sim compressão para evitar equimose.

Aplicação na columela: ingressou-se pela base em direção à ponta nasal, na linha média. O produto foi colocado entre a cruz medial de cada cartilagem alar e o septo caudal (Figura 2).

Figura 2 - Aplicação na columela.

Figura 2 - Aplicação na columela.

Recomendações: utilizou-se para casos com uma ponta facilmente depressível e uma columela fraca. Dobrou-se a agulha em ângulo de 45 graus para facilitar a aplicação. Aspirou-se e a aplicação do produto foi delicadamente em sentido retrógrado, repetindo a aplicação quantas vezes necessárias até atingir o resultado. O volume foi o suficiente para dar suporte à columela e não deixá-la larga e irregular. O objetivo foi análogo a um strut columelar para sustentar a ponta. Foi necessário realizar a modelação e compressão digital por um minuto, elevando a ponta nasal cranialmente.

Aplicação na ponta: o ingresso foi direto até o espaço interdomal (Figura 3).

Figura 3 - Aplicação na ponta.

Figura 3 - Aplicação na ponta.

Recomendações: utilizou-se para casos com ponta mal definida, redonda e sem projeção. Foi usada uma agulha reta, aspirou-se e a aplicação foi delicada com baixa pressão em sentido retrógrado, em todo momento foi observada a coloração do tecido, mantendo atenção a qualquer sinal de isquemia (moteamento, palidez, coloração arroxeada, redução de temperatura ou rubor excessivo). Foi necessária a modelação imediata e compressão digital por um minuto, dando forma e fineza à ponta, buscando moldar o produto de maneira a dar o formato triangular ou de diamante à ponta nasal.

Aplicação no dorso: o ingresso foi direto até o espaço supraperiosteal do osso nasal em sentido cranial (Figura 4).

Figura 4 - Aplicação no dorso.

Figura 4 - Aplicação no dorso.

Recomendações: utilizou-se para casos com irregularidades ou depressões no dorso. Ingressou-se em ângulo de 30 graus, aspirou-se e a aplicação foi delicada, espalhando o produto de maneira simétrica com a ajuda da outra mão. Levantar a pele, pinçando-a, ajudou a achar o plano correto. Evitou-se a aplicação superficial para não provocar o efeito Tyndall na pele, nem raspar a agulha no periósteo para evitar a dor ou reação periosteal. A modelagem digital imediata e compressão delicada por um minuto foram necessárias.

Após a aplicação, colocou-se esparadrapo de papel cor de pele sobre o nariz no formato de uma rinoplastia usual até o dia seguinte.

RESULTADOS

Quarenta e dois pacientes buscando preenchimento nasal e que cumpriram os critérios de seleção foram avaliados; 2 pacientes foram excluídos (viajaram e não compareceram à avaliação de 14 dias). Um paciente teve sinais de hipoperfusão ao aplicar ácido hialurônico na ponta nasal (palidez na pele) e foi utilizada hialuronidase nesse momento, evoluindo de maneira satisfatória na avaliação do dia seguinte, foi considerado como complicação, mas não incluído na análise devido às variações que causaria na avaliação dos resultados. Um total de 39 pacientes foram incluídos neste estudo. As características dos pacientes estão resumidas na Tabela 1.

Tabela 1 - Características dos pacientes.

Os resultados avaliados no dia seguinte e aos 14 dias estão resumidos na Tabela 2 e nas Figuras 5 a 12.

Tabela 2 - Resultados.

Figura 5 - Incidências de frente, oblíquas e perfis. Linha superior: Antes. Linha inferior: Depois. Antes e depois de 2 semanas de rinomodelação com HA na espinha nasal, columela e ponta de dorso do nariz.

Figura 5 - Incidências de frente, oblíquas e perfis. Linha superior: Antes. Linha inferior: Depois. Antes e depois de 2 semanas de rinomodelação com HA na espinha nasal, columela e ponta de dorso do nariz.

Figura 6 - Incidências de frente, oblíquas e perfis. Linha superior: Antes. Linha inferior: Depois. Antes e depois de 2 semanas de rinomodelação com HA na espinha nasal, columela e ponta de dorso do nariz.

Figura 6 - Incidências de frente, oblíquas e perfis. Linha superior: Antes. Linha inferior: Depois. Antes e depois de 2 semanas de rinomodelação com HA na espinha nasal, columela e ponta de dorso do nariz.

Figura 7 - Pré-procedimento e resultado imediato de rinomodelação com CaHa na espinha nasal, columela, ponta e dorso do nariz.

Figura 7 - Pré-procedimento e resultado imediato de rinomodelação com CaHa na espinha nasal, columela, ponta e dorso do nariz.

Figura 8 - Pré-procedimento e resultado imediato de rinomodelação com CaHa na espinha nasal, columela, ponta e dorso do nariz.

Figura 8 - Pré-procedimento e resultado imediato de rinomodelação com CaHa na espinha nasal, columela, ponta e dorso do nariz.

Figura 9 - Pré-procedimento e resultado imediato de rinomodelação com CaHa na espinha nasal, columela, ponta e dorso do nariz.

Figura 9 - Pré-procedimento e resultado imediato de rinomodelação com CaHa na espinha nasal, columela, ponta e dorso do nariz.

Figura 10 - Pré-procedimento e resultado aos 14 dias de rinomodelação com HA na columela, ponta e dorso do nariz.

Figura 10 - Pré-procedimento e resultado aos 14 dias de rinomodelação com HA na columela, ponta e dorso do nariz.

Figura 11 - Pré-procedimento e resultado imediato de rinomodelação com HA na espinha nasal, columela, ponta e dorso do nariz.

Figura 11 - Pré-procedimento e resultado imediato de rinomodelação com HA na espinha nasal, columela, ponta e dorso do nariz.

Figura 12 - Pré-procedimento e resultado imediato de rinomodelação com CaHa na espinha nasal, columela, ponta e dorso do nariz.

Figura 12 - Pré-procedimento e resultado imediato de rinomodelação com CaHa na espinha nasal, columela, ponta e dorso do nariz.

Os pacientes pouco satisfeitos do HA relataram pouca mudança no resultado. Os pacientes pouco satisfeitos da CaHa relataram desconforto com o edema e dor no nariz.

DISCUSSÃO

Variações volumétricas discretas no ângulo frontonasal, no dorso nasal e ângulo nasolabial levam a diferenças significativas na nossa percepção da estética nasal².

Com respeito à rinomodelação, existem vários fatores que devem ser considerados na escolha do produto. Duas das características desses produtos mais importantes a serem consideradas são: elasticidade (capacidade de resistir à deformação) e viscosidade (capacidade de resistir a força aplicada evitando a propagação) do produto⁸, de modo que um preenchedor com alta elasticidade e viscosidade fornece maior suporte com menor volume⁹.

Sobre o plano tecidual de aplicação, recomenda-se o uso da CaHA supraperiosteal e o HA no subcutâneo ou derme profunda de todas as outras áreas nasais que podem ser corrigidas como o dorso, ponta, columela e ângulo nasolabial¹⁰. Sobre a durabilidade do produto, a literatura demonstra uma longevidade de 6 a 30 meses em pacientes tratados com CaHA¹¹. Sobre o uso de outros produtos como complemento, recomenda-se o uso de toxina botulínica Tipo A (12U) em todos os casos que apresentam hiperatividade do músculo depressor do septo¹².

Embora a maioria dos pesquisadores não definam fundamentos sólidos sobre a preferência entre um ou outro, o fato é que o HA se tornou o mais comumente utilizado devido à segurança oferecida pela hialuronidase, enzima que permite certo grau de reversibilidade à ação do HA¹³. Em casos em que haja sinais de má perfusão, a aplicação de HA deve ser interrompida, a área massageada e a hialuronidase injetada (10 unidades por cada 0,1ml de HA injetado). Pode ser útil também o uso de antiagregantes plaquetários, vasodilatadores periféricos ou oxigênio hiperbárico⁶.

Em nosso estudo encontramos que o HA apresentou maior incidência de edema e dor leves, enquanto que CaHa apresentou maior percentagem de edema e dor moderado e intenso no dia seguinte ao procedimento. Com respeito à necessidade de reaplicação em duas semanas, foi menos frequente com o uso da CaHa, alinhado com a literatura^8,14-15. Ambos os produtos apresentaram alto grau de satisfação quanto ao resultado estético.

Algumas limitações do estudo incluem o número limitado de pacientes, a avaliação subjetiva por um só profissional do edema, a não-avaliação da durabilidade de cada produto, o seguimento curto (2 semanas) e o fato de não terem sido avaliadas possíveis diferenças entre diferentes marcas de ambos produtos.

CONCLUSÕES

A rinomodelação com preenchedores reabsorvíveis é um procedimento simples, com resultados estéticos aceitáveis em casos bem selecionados, sendo necessário um profundo conhecimento anatômico para diminuir o risco de complicações.